Лондонның Clapham Junction аймағында 1988 ж. теміржол апаты. 35 қаза, 484 жаралы. Сымдардың дұрыс қосылмауы салдарынан болды. Тергеу нәтижесімен танысыңыз.
Ағылшыншамен салыстырыңыз: абзацты басыңыз — түпнұсқа терезеде ашылады. Абзац астындағы EN түймесі оны мәтін ішінде көрсетеді.
Мазмұны
Кіріспе
1988 жылы Лондондағы темір жол апаты
1988 rail crash in London
1988 жылдың 12 желтоқсанында таңертең Clapham Junction темір жол апаты болды. Бұл оқиға Лондондағы Clapham Junction темір жол станциясының оңтүстігіне жақын сигналда тоқтаған пойыздың артынан, көптеген жолаушысы бар British Rail пойзының соқтығысуынан туындады, содан кейін қарсы бағытта келе жатқан бос пойызбен жанаса соқтығысты. Соқтығысу салдарынан 35 адам қаза тауып, 484 адам жарақат алды. Апаттың себебі – сымдардың зақымдануынан туындаған сигналдың істен шығуы. Жаңа сымдар орнатылған, бірақ ескі сымдар өз орнында қалды және тиісінше бекітілмеді. Антони Хидденнің төрағалығымен өткен тәуелсіз тергеу, жауапты сигнал беру техникіне оның жұмыс тәсілдерінің дұрыс емес екендігі айтылмағанын және оның жұмысын тәуелсіз адам тексермегенін анықтады. Ол бұл жұмысты қатарынан 13 апта бойы жұмыс істегеннен кейін орындады. Хидден сол кездегі British Rail компаниясының денсаулық пен қауіпсіздік мәдениетін сынады және оның ұсыныстары жұмысты тәуелсіз тексеруді қамтамасыз етуді және кез келген маңызды, қауіпсіздікке қатысты жобаның барлық аспектілеріне жоғары деңгейдегі жоба менеджерінің жауапты болуын қамтамасыз етуді қамтыды. Оқиғаға байланысты денсаулық сақтау және қауіпсіздік заңнамасын бұзғаны үшін British Rail компаниясына 250 000 фунт стерлинг айыппұл салынды.
The Clapham Junction rail crash occurred on the morning of 12 December 1988, when a crowded British Rail passenger train crashed into the rear of another train that had stopped at a signal just south of Clapham Junction railway station in London, England, and subsequently sideswiped an empty train travelling in the opposite direction. A total of 35 people died in the collision, while 484 were injured. The collision was the result of a signal failure caused by a wiring fault. New wiring had been installed, but the old wiring had been left in place and not adequately secured. An independent inquiry chaired by Anthony Hidden, QC found that the signalling technician responsible had not been told that his working practices were wrong, and his work had not been inspected by an independent person. He had also performed the work during his 13th consecutive seven day workweek. Hidden was critical of the health and safety culture within British Rail at the time, and his recommendations included ensuring that work was independently inspected and that a senior project manager be made responsible for all aspects of any major, safety critical project such as re signalling work. British Rail was fined £250,000 for violations of health and safety law in connection with the incident.
Тездетулер
1988 жылғы 12 желтоқсанда сағат 07:18-де Лондон Ватерлооға бағытталған, көп адамға толы 12 вагондық пойыз, құрамында 4 вагондық 3033, 3119 және 3005 электрлік пойыз бірлігі болды. Жүргізуші алдындағы сигналдың жасылдан ("жол ашық") қызылға ("қауіп") өзгеретінін байқағанда, пойыз жақындап келе жатқан еді. Сигналда тоқтау мүмкін болмағандықтан, ол пойызды келесі сигналда тоқтатты және желі бойындағы телефон арқылы сигнал диспетчеріне хабарласты. Оған сигналдың жарамды екені айтылды. Сағат 08:10-нан кейін,
On 12 December 1988 the 07:18 from to London Waterloo, a crowded 12 car train made up of four car 4VEP electric multiple units 3033, 3119 and 3005, was approaching when the driver saw the signal ahead of him change from green ("proceed") to red ("danger"). Unable to stop at the signal, he stopped his train at the next signal and then reported to the signal box by means of a line side telephone. He was told there was nothing wrong with the signal. Shortly after 08:10,
Шығындар
Соқтығысу салдарынан 35 адам қаза болып, 69 адам ауыр жарақат алды. Тағы 415 адам жеңіл жарақаттанды. Қаза болғандардың 22-сі Дорсет және Нью-Форест аймақтарынан, соның ішінде Борнмут қаласынан шыққан поезд жүргізушісі Джон Роллс болды.
As a result of the collisions, 35 people died, and 69 were seriously injured. Another 415 sustained minor injuries. Twenty two of the people killed were from Dorset and the New Forest, including the train driver John Rolls who was from Bournemouth.
Төтенше жағдайға қарсы іс-қимыл
Басингстоук пойызының машинисі пойызынан түсіп, жол бойындағы телефонның жанында тұрғанда, соқтығысу салдарынан оның пойзы бірнеше футқа итеріліп алға жылды. Ол телефон аппаратын көтеріп, сигнал берушіге хабарласып, оқиға туралы мәлімдеді және шұғыл көмек шақыруды сұрады. Сигнал беруші дереу өз құзырындағы барлық сигналдарды "қауіп" күйіне ауыстырып, көрші сигналдық посттарға жолда кедергі бар екенін хабарлады. Алайда, ол автоматты сигналдарды басқара алмады және төртінші пойызды тоқтатуға мүмкіндік болмады. Содан кейін ол Clapham Junction станциясының бастығына қоңырау шалып, шұғыл көмек шақыруды өтінді. Соқтығысу нәтижесінде, жолға берілетін қуатты қамтамасыз ететін жоғары кернеулі желі іске қосылды. Жақын орналасқан Рейнс Парк электр басқару орталығының операторы, дөңгелектері бұзылған болуы мүмкін деген күдікке ілігіп, жақын мандағы Уимблдон бағытындағы пойыздардың қалыпты жүрісін қамтамасыз ету үшін қуат беру жүйесін қайта жаңартты. Апат орнына бірінші болып келген, іргелес Эмануэль мектебінің оқушылары мен ұстаздары, қызметтері үшін премьер-министр Маргарет Тэтчер тарапынан мақтау алды. Құтқару жұмыстары қиынға түсті, себебі темір жол тік жарлықтағы орманды беткейдің үстінен өткен, жоғарғы жағында металл қоршау, ал төменгі жағында қабырға орналасқан. Соңғы жараланған адам сағат 13:04-те ауруханаға жеткізілді, ал соңғы дене сағат 15:45-те алынып шығарылды.
The driver of the Basingstoke train was off his train and standing by the line side telephone when his train was pushed forward several feet by the collision. He picked up the receiver and spoke to the signalman, informing him of the collision and asking him to call the emergency services. The signalman immediately switched all the signals he could to 'danger', and signalled to the adjacent signal boxes he had an obstruction on the line. He had no control over automatic signals, however, and was not able to stop the fourth train. He then called the Clapham Junction station manager and asked him to call the emergency services. The crash had tripped the high voltage feed to the traction current. The operator in the nearby Raynes Park electrical control room suspected there had been a derailment and re configured the supply so that the nearby Wimbledon line trains could still run. Pupils and teachers from the adjacent Emanuel School, who were first on the scene of the disaster, were later commended for their service by Prime Minister Margaret Thatcher. Rescue was hampered because the railway was in a cutting, with a metal fence at the top and a wall at the bottom of a wooded slope. The last casualty was taken to hospital at 13:04 and the last body was removed at 15:45.
Тергеулер
Алғашқы ішкі тергеу көрсетті, сигналдың алдындағы рельс тізбегі толық болғанда, сымның зақымдануы сигналдың қызыл дабыл сигналын көрсетпеуіне себеп болды. Ватерлоо аймағындағы қайта жабдықтау схемасы бойынша жұмыстар жаңа сымдарды орнатуды қамтыды, бірақ ескі сымдар бір жағынан қосылып қалды, ал екінші жағынан бос және оқшауланбаған күйде болды. Тәуелсіз сараптаманы Көлік министрлігінің бақылаушысы Энтони Хидден жүргізді. Оның соңғы есебінде British Rail және жедел жәрдем қызметтерінің жұмыс тәжірибесін өзгертуге қатысты 93 ұсыныс болды. 1978 жылғы British Rail Southern Region есебінде жабдықтың тозуына байланысты 1986 жылға дейін қайта жабдықтау қажеттігі туралы қорытынды жасалды. Дегенмен, 1984 жылы үш рет қате бағытта сигналдың істен шығуы туралы хабарламадан кейін мақұлдау алынды. Қайта жабдықтау жобасы көбірек қызметкерлердің болуын ескере отырып жоспарланған, бірақ қызметкерлер бағдарламаның икемсіз екенін және жұмысты аяқтау үшін үлкен қысым сезінді. Орнату және сынақ демалыс күндері ерікті түрде қосымша жұмыс уақытында жүргізілді, техникалық маман алдыңғы 13 апта бойы күніне жеті күн жұмыс істеді. Сымдарды ауыстыру бірнеше апта бұрын жасалған, бірақ ақаулық тек кеше пайда болды, жабдықтарды жылжытқан кезде бос және оқшауланбаған сым релеге жалған сигнал берді. Жұмысты орындаған сигнал беруші техникалық маман сымды кесіп тастаған жоқ, оқшауламаған және байлап қоймаған, ал оның жұмысы қажетті тәуелсіз бақылаудан және тексеруден өтпеді. Атап айтқанда, сымның алынып тасталмағанын анықтайтын сымдарды санау жүргізілмеді. Оқыту, бағалау, қадағалау және сынақ жеткіліксіз болды, сонымен қатар сигнал берудің істен шығуының тәуекелдерін түсінбеу салдарынан тиімді бақыланбады. Сол кездегі British Rail-дің денсаулық пен қауіпсіздік мәдениетін сынаған Хидден пайдаланылмаған сигнал сымдарын кесіп, оқшаулау қажеттігін және тәуелсіз адаммен тексеру және сынау жоспары болуын ұсынды. Сигнал беруші техникалық мамандар әр бес жыл сайын қайта оқу курстарына қатысуы керек, ал тексерушілер оқытылып, сертификат алуы тиіс. Басқару барлық қызметкерлердің артық жұмыс істемейтінін қамтамасыз етуі керек, сондай-ақ жобаның барлық аспектілеріне жауапты аға жоба менеджері тағайындалуы керек. Қауіпті, қате бағыттағы сигналдың істен шығуы – егер ақаулық пойызға рұқсат етілгеннен тыс жерге өтуіне мүмкіндік берсе – Теміржол инспекциясына хабарлануы керек. Жүргізуші мен сигнал берушіні байланыстыратын кабиналық радиостанциялар, сондай-ақ бес жыл ішінде алынып тасталмайтын қолданыстағы пойздарға адрестік жүйе орнату ұсынылды.
An initial internal investigation showed that a wiring fault meant that the signal would not show a red danger aspect when the track circuit immediately in front of the signal was occupied. Work associated with the Waterloo Area Resignalling Scheme meant new wiring had been installed, but the old wiring had been left connected at one end, and loose and uninsulated at the other. An independent inquiry was chaired by Anthony Hidden, QC for the Department for Transport. His eventual report included 93 recommendations, for changes to the working practices of both British Rail and the emergency services. A 1978 British Rail Southern Region report had concluded that due to the age of the equipment the re signalling was needed by 1986. However, approval was given in 1984 after a report of three wrong side signal failures. The re signalling project had been planned assuming more people were available, but employees felt that the programme was inflexible and that they were under pressure to get the work done. Installation and testing was carried out at weekend during voluntary overtime, the technician having worked a seven day week for the previous 13 weeks. The re wiring had been done a few weeks previously, but the fault had only developed the previous day when equipment had been moved and the loose and uninsulated wire had created a false feed to a relay. The signalling technician who had done the work had not cut back, insulated, nor tied back the loose wire and his work had not been supervised, nor inspected by an independent person as was required. In particular, a wire count that would have identified that a wire had not been removed was not carried out. There had been inadequate training, assessment, supervision and testing and, with a lack of understanding of the risks of signalling failure, these were not monitored effectively. Critical of the health and safety culture within British Rail at the time, Hidden recommended that unused signal wires needed to be cut back and insulated, and that a testing plan be in place, with the inspection and testing being done by an independent person. Signal technicians needed to attend refresher courses every five years, and testers needed to be trained and certified. Management was to ensure that no one was working high levels of overtime, and a senior project manager made responsible for all aspects of the project. Unprotected wrong side signal failures – where the failure permitted a train to go beyond where it was permitted – had to be reported to the Railway Inspectorate. Cab radios, linking driver and signalman, were recommended, as was the installation of address system on existing trains that were not expected to be withdrawn within five years.
Мұра
British Rail сигнализация жұмыстарына міндетті түрде сынақ жүргізілді және қауіпсіздікке маңызды жұмыстарға қатысатын қызметкерлердің жұмыс уақыты шектелді. Дегенмен, British Rail компаниясына 250 000 фунт стерлинг (1991 жылғы 250 000 фунт стерлинг соңғы жылдары шамамен <есептелген сомаға> тең) Денсаулық және қауіпсіздік ережелерін бұзғаны үшін айыппұл салынды. 1974 жылғы заң бойынша адам өлтіруге қатысты қудалау болған жоқ. 1996 жылы бұл соқтығысу Заң комиссиясы адам өлтіру туралы жаңа заңның қабылдануына себеп болған оқиғалардың бірі ретінде келтірілді, нәтижесінде 2007 жылғы Корпоративтік кінәлілік және корпоративтік өлтіру туралы заң қабылданды. Апат болған жерді белгілейтін ескерткіш Спенсер паркі, Баттерсидегі темір жолдың үстіндегі тік жардың жоғарғы жағында орналасқан. Бейсингстоук пойзы ережеге сәйкес, ақаулы сигналдан кейінгі келесі сигналда тоқтады. Теміржол тарихшысы Адриан Воган бұрыс сигналдарды басқарудың ең жақсы тәсілі емес екенін айтады. Егер Бейсингстоук пойзы келесі сигналдан кейінгі сигналға дейін жалғастырса, соқтығысу болмас еді, өйткені Борнмут пойзы апат болған сигналда тоқтаған болар еді. 1999 жылға дейін ереже кітабы өзгертілмеді. 2017 жылы Теміржол апаттарын тергеу басқармасының 2016 жылғы 29 желтоқсандағы ауытқу туралы баяндамасы Клэпхэм тоғысындағы апаттан алынған кейбір сабақтар ұмытылған сияқты екенін көрсетті. Бұл оқиға кезінде пайдасыз болған екі рельс тікелей жолға қауіпті жағдайда қалдырылды және сигнализация жүйесімен анықталмады. Машина жүргізушінің ұшқырлығы ауыр оқиғаның алдын алды. Шамадан тыс жұмыс уақыты, бағытты сынау пойыздарын тоқтату және егжей-тегжейлі жоспарлаудың болмауы оқиғаға ықпал еткен факторлар ретінде анықталды. Бір жылдан кейін Лондон Ватерлоодағы соқтығысу туралы баяндамада да осындай жағдайлар айтылды, онда «1988 жылғы Клэпхэм тоғысындағы апаттан алынған сабақтардың кейбіреулері теміржол индустриясының ұжымдық естелігінен өшіп барады» делінген.
Testing was mandated on British Rail signalling work and the hours of work of employees involved in safety critical work was limited. Although British Rail was fined £250,000 (250000.0 in 1991 is equivalent to about <calculated amount> in recent years) for breach of the Health and Safety at Work etc. Act 1974, there was no prosecution for manslaughter. In 1996 the collision was one of the events cited by the Law Commission as reason for new law on manslaughter, resulting in the Corporate Manslaughter and Corporate Homicide Act 2007. A memorial marking the location of the crash site is at the top of the cutting above the railway on Spencer Park, Battersea. The Basingstoke train stopped at the next signal after the faulty signal, in accordance with the rule book. Railway historian Adrian Vaughan suggests this may not be the best way of handling faulty signals. If the Basingstoke train had carried on to the signal following the next signal, the crash would not have happened because the Bournemouth train would have stopped at the signal where the crash occurred. As of 1999, the rule book had not been changed. In 2017, a Rail Accident Investigation Branch report into a serious irregularity at on 29 December 2016 revealed that some of the lessons from the Clapham Junction crash appeared to have been forgotten. In that incident, a pair of redundant points had been left in an unsafe condition and undetectable by the signalling system. The alertness of a driver prevented a serious incident. Excessive working hours, cancellation of route proving trains and lack of detailed planning were identified as contributory factors to the incident. A year later, a report into a collision at London Waterloo highlighted similar circumstances, saying that "some of the lessons from the 1988 Clapham Junction accident are fading from the railway industry's collective memory".