Крушение поездов на Клэпхем-Джанкшн (1988)

Введение

Железнодорожная авария 1988 года в Лондоне

Железнодорожная авария в Клэпхэм-Джанкшн произошла утром 12 декабря 1988 года, когда переполненный пассажирский поезд British Rail столкнулся с задней частью другого поезда, остановившегося у сигнала к югу от железнодорожной станции Клэпхэм-Джанкшн в Лондоне, Англия, и впоследствии задел пустой поезд, следовавший навстречу. В результате столкновения погибли 35 человек, 484 получили ранения. Причиной столкновения стал сбой сигнала, вызванный неисправностью проводки. Новая проводка была установлена, однако старая осталась на месте и не была должным образом зафиксирована. Независимое расследование под председательством Энтони Хиддена, QC, установило, что специалиста по сигнализации, ответственного за работы, не проинформировали о неправильности его действий, а его работа не была проверена независимым экспертом. Кроме того, он выполнял эту работу на 13-й подряд семидневной рабочей неделе. Хидден подверг критике культуру охраны труда и безопасности в British Rail того времени, и его рекомендации включали обеспечение независимого контроля качества работ и назначение старшего менеджера проекта, ответственного за все аспекты крупных проектов, критически важных для безопасности, таких как работы по модернизации сигнализации. British Rail был оштрафован на 250 000 фунтов стерлингов за нарушение законодательства в области охраны труда и безопасности в связи с этим инцидентом.

Столкновения

12 декабря 1988 года в 07:18 поезд, следовавший из в Лондон Ватерлоо, переполненный 12-вагонный состав, сформированный из четырех вагонов электропоездов серии 4VEP №№ 3033, 3119 и 3005, приближался к сигналу, когда машинист увидел, как сигнал перед ним изменился с зеленого ("разрешено") на красный ("стоп"). Не сумев остановиться перед сигналом, он остановил поезд на следующем сигнале и затем доложил об этом в диспетчерский пункт по ведомственному телефону. Ему сообщили, что с сигналом все в порядке. Вскоре после 08:10,

Потери

В результате столкновений погибли 35 человек, 69 получили тяжелые ранения. Еще 415 получили легкие травмы. Двадцать два из числа погибших были жителями Дорсета и Нью-Фореста, в том числе машинист поезда Джон Роллс, проживавший в Борнмуте.

Чрезвычайные ситуации

Водитель поезда из Басингстока находился вне поезда и стоял у путевого телефона, когда его поезд был сдвинут вперёд на несколько футов в результате столкновения. Он поднял трубку и связался с дежурным по станции, сообщив о столкновении и попросив вызвать экстренные службы. Дежурный немедленно перевёл все доступные сигналы в положение "опасность" и передал сообщение соседним постам управления, что на линии возникло препятствие. Однако он не имел возможности управлять автоматическими сигналами и не смог остановить четвёртый поезд. Затем он позвонил начальнику станции Клэпхэм-Джанкшн и попросил его вызвать экстренные службы. В результате аварии произошло отключение высоковольтного питания тягового тока. Оператор в расположенном поблизости диспетчерском центре электроснабжения в Рейнс-Парке предположил о сходе с рельсов и перенастроил электроснабжение, чтобы поезда на соседней линии Уимблдон могли продолжать движение. Ученики и учителя из соседней школы Эмануэль, первыми прибывшие на место катастрофы, впоследствии были отмечены благодарностью премьер-министра Маргарет Тэтчер. Спасательные работы были затруднены из-за того, что железная дорога проходила в выемке, с металлическим забором сверху и стеной у подножия лесистого склона. Последнего пострадавшего доставили в больницу в 13:04, а последнее тело извлекли в 15:45.

Расследования

Первоначальное внутреннее расследование показало, что из-за неисправности проводки сигнал не показывал красный сигнал остановки, когда трассовая цепь непосредственно перед сигналом была занята. Работы, связанные со схемой ресигнализации района Ватерлоо, привели к установке новой проводки, но старая проводка осталась подключенной с одного конца, а с другого – оказалась ослабленной и неизолированной. Независимым расследованием руководил Энтони Хидден, юрисконсульт от Министерства транспорта. Его итоговый доклад содержал 93 рекомендации по изменению рабочих процедур как British Rail, так и аварийных служб. В отчете British Rail Southern Region 1978 года было заключено, что из-за возраста оборудования ресигнализация требовалась к 1986 году. Однако одобрение было получено в 1984 году после сообщения о трех случаях ложных показаний сигнала. Проект ресигнализации был спланирован исходя из предположения о большей доступности персонала, но сотрудники считали программу негибкой и ощущали давление, чтобы завершить работу. Монтаж и испытания проводились по выходным в течение добровольных сверхурочных часов, а техник работал семь дней в неделю на протяжении предыдущих 13 недель. Переподключение проводки было выполнено несколько недель назад, но неисправность проявилась только накануне, когда оборудование было перемещено, и ослабленный, неизолированный провод создал ложное питание реле. Техник по сигнализации, выполнявший работу, не обрезал, не изолировал и не закрепил ослабленный провод, а его работа не подвергалась надзору и не проверялась независимым лицом, как того требовали правила. В частности, не был проведен пересчет проводов, который позволил бы выявить необрезанный провод. Было недостаточно обучения, оценки, надзора и испытаний, а из-за недостаточного понимания рисков сбоя сигнализации, эти аспекты не контролировались должным образом. Критикуя культуру охраны труда и техники безопасности в British Rail того времени, Хидден рекомендовал обрезать и изолировать неиспользуемые сигнальные провода, а также разработать план испытаний, с проведением инспекции и испытаний независимым лицом. Техникам по сигнализации необходимо было проходить курсы повышения квалификации каждые пять лет, а испытателям – проходить обучение и получать сертификацию. Руководство должно было обеспечить, чтобы никто не работал в режиме чрезмерных сверхурочных, а старший менеджер проекта должен был нести ответственность за все аспекты проекта. О случаях ложных показаний сигнала, не защищенных от неправильного проезда – когда неисправность позволяла поезду проехать дальше разрешенного – необходимо было сообщать в Инспекцию железных дорог. Было рекомендовано установить радиосвязь между машинистом и диспетчером, а также адресную систему на существующих поездах, которые не планировалось выводить из эксплуатации в течение пяти лет.

An initial internal investigation showed that a wiring fault meant that the signal would not show a red danger aspect when the track circuit immediately in front of the signal was occupied. Work associated with the Waterloo Area Resignalling Scheme meant new wiring had been installed, but the old wiring had been left connected at one end, and loose and uninsulated at the other. An independent inquiry was chaired by Anthony Hidden, QC for the Department for Transport. His eventual report included 93 recommendations, for changes to the working practices of both British Rail and the emergency services. A 1978 British Rail Southern Region report had concluded that due to the age of the equipment the re signalling was needed by 1986. However, approval was given in 1984 after a report of three wrong side signal failures. The re signalling project had been planned assuming more people were available, but employees felt that the programme was inflexible and that they were under pressure to get the work done. Installation and testing was carried out at weekend during voluntary overtime, the technician having worked a seven day week for the previous 13 weeks. The re wiring had been done a few weeks previously, but the fault had only developed the previous day when equipment had been moved and the loose and uninsulated wire had created a false feed to a relay. The signalling technician who had done the work had not cut back, insulated, nor tied back the loose wire and his work had not been supervised, nor inspected by an independent person as was required. In particular, a wire count that would have identified that a wire had not been removed was not carried out. There had been inadequate training, assessment, supervision and testing and, with a lack of understanding of the risks of signalling failure, these were not monitored effectively. Critical of the health and safety culture within British Rail at the time, Hidden recommended that unused signal wires needed to be cut back and insulated, and that a testing plan be in place, with the inspection and testing being done by an independent person. Signal technicians needed to attend refresher courses every five years, and testers needed to be trained and certified. Management was to ensure that no one was working high levels of overtime, and a senior project manager made responsible for all aspects of the project. Unprotected wrong side signal failures – where the failure permitted a train to go beyond where it was permitted – had to be reported to the Railway Inspectorate. Cab radios, linking driver and signalman, were recommended, as was the installation of address system on existing trains that were not expected to be withdrawn within five years.

Наследие

Испытания были обязательными для работы по сигнализации British Rail, а рабочее время сотрудников, занятых в работах, критически важных для безопасности, было ограничено. Хотя British Rail была оштрафована на 250 000 фунтов стерлингов (250 000 фунтов стерлингов в 1991 году эквивалентны приблизительно <расчетной сумме> в настоящее время) за нарушение Закона об охране здоровья и безопасности на рабочем месте и т. д. 1974 года, уголовное преследование за непредумышленное убийство не последовало. В 1996 году это столкновение было одним из событий, упомянутых Комиссией по правовым вопросам в качестве основания для принятия нового закона о непредумышленном убийстве, что привело к принятию Закона о корпоративном непредумышленном убийстве и корпоративном убийстве 2007 года. Мемориал, отмечающий место крушения, расположен на вершине насыпи над железной дорогой в парке Спенсер, Баттерси. Поезд из Басингстока остановился на следующем сигнале после неисправного, в соответствии с инструкцией. Историк железнодорожного транспорта Адриан Воган предполагает, что это не лучший способ реагирования на неисправные сигналы. Если бы поезд из Басингстока продолжил движение до сигнала, следующего за следующим, столкновения бы не произошло, поскольку поезд из Борнмута остановился бы на сигнале, где и произошло столкновение. По состоянию на 1999 год инструкция не была изменена. В 2017 году в отчете Управления по расследованию железнодорожных происшествий о серьезном нарушении, произошедшем 29 декабря 2016 года, было установлено, что некоторые уроки, извлеченные из крушения на Клэпхэм-Джанкшн, похоже, были забыты. В этом инциденте пара избыточных стрелочных переводов была оставлена в небезопасном состоянии и не была обнаружена системой сигнализации. Бдительность машиниста предотвратила серьезный инцидент. Чрезмерная рабочая нагрузка, отмена проверочных маршрутов и отсутствие детального планирования были названы факторами, способствовавшими инциденту. Год спустя в отчете о столкновении на вокзале Лондон-Уотерлоо были отмечены аналогичные обстоятельства, в котором говорилось, что "некоторые уроки, извлеченные из аварии на Клэпхэм-Джанкшн в 1988 году, постепенно стираются из коллективной памяти железнодорожной отрасли".