Кіріспе
Денсаулық сақтауды басқару немесе басқарылатын денсаулық сақтау термині АҚШ-та денсаулық сақтауды ұсыну және американдық денсаулық сақтару жүйесінің шығындарын азайту, сонымен қатар осы қызметтің сапасын жақсартуға бағытталған шаралар жиынтығын сипаттау үшін қолданылады ("басқарылатын күтім әдістері"). 1980-жылдардың басында енгізілгеннен бері американдық денсаулық сақтауды ұсыну және алудың басым жүйесіне айналды және 2010 жылғы «Жетілдірілген денсаулық сақтау» заңына елеулі әсер етпеді.
The term managed care or managed healthcare is used in the United States to describe a group of activities intended to reduce the cost of providing health care and providing American health insurance while improving the quality of that care ("managed care techniques"). It has become the predominant system of delivering and receiving American health care since its implementation in the early 1980s, and has been largely unaffected by the Affordable Care Act of 2010.
intended to reduce unnecessary health care costs through a variety of mechanisms, including: economic incentives for physicians and patients to select less costly forms of care; programs for reviewing the medical necessity of specific services; increased beneficiary cost sharing; controls on inpatient admissions and lengths of stay; the establishment of cost sharing incentives for outpatient surgery; selective contracting with health care providers; and the intensive management of high cost health care cases. The programs may be provided in a variety of settings, such as Health Maintenance Organizations and Preferred Provider Organizations. The growth of managed care in the U. S. was spurred by the enactment of the Health Maintenance Organization Act of 1973. While managed care techniques were pioneered by health maintenance organizations, they are now used by a variety of private health benefit programs. Managed care is now nearly ubiquitous in the U. S., but has attracted controversy because it has had mixed results in its overall goal of controlling medical costs. Proponents and critics are also sharply divided on managed care's overall impact on U. S. health care delivery, which underperforms in terms of quality and is among the worst with regard to access, efficiency, and equity in the developed world.
Бұл жүйе әртүрлі механизмдер арқылы қажетсіз денсаулық сақтау шығындарын азайтуға бағытталған, оның ішінде: дәрігерлер мен пациенттерге арзан қызмет түрлерін таңдауға экономикалық ынталандыру; нақты қызметтердің медициналық қажеттілігін бағалау бағдарламалары; пациенттердің төлемдерге қатысуын арттыру; стационарлық емге жату мен емделу ұзақтығын бақылау; амбулаториялық хирургияға шығындарды бөлісуге ынталандыру; денсаулық сақтау қызметтерін ұсынатын ұйымдармен таңдаулы келісімдер жасау; және жоғары шығынды жағдайларды қарқынды басқару. Бағдарламалар денсаулық сақтау ұйымдары (HMO) және артықшылықты қызметкерлер ұйымдары (PPO) сияқты әртүрлі форматтарда ұсынылуы мүмкін. АҚШ-та басқарылатын күтімнің өсуіне 1973 жылғы Денсаулық сақтау ұйымдары туралы заңның қабылдануы түрткіс берді. Басқарылатын күтім әдістерін бастап әзірлегендер – денсаулық сақтау ұйымдары болғанымен, қазір оларды түрлі жеке денсаулық сақтау бағдарламалары қолданады. Басқарылатын күтім АҚШ-та кең таралған, бірақ медициналық шығындарды бақылаудағы жалпы мақсатына толыққанды қол жеткізе алмағандықтан, дау тудырды. Оның денсаулық сақтау жүйесіне тигізетін жалпы әсері туралы қолдаушылар мен сыншылар арасында пікір қақтығыстары бар, өйткені АҚШ денсаулық сақтау сапасы жағынан төмен, ал дамыған елдер арасында қолжетімділік, тиімділік және теңдік тұрғысынан нашар көрсеткіштерге ие.
The term managed care or managed healthcare is used in the United States to describe a group of activities intended to reduce the cost of providing health care and providing American health insurance while improving the quality of that care ("managed care techniques"). It has become the predominant system of delivering and receiving American health care since its implementation in the early 1980s, and has been largely unaffected by the Affordable Care Act of 2010.
intended to reduce unnecessary health care costs through a variety of mechanisms, including: economic incentives for physicians and patients to select less costly forms of care; programs for reviewing the medical necessity of specific services; increased beneficiary cost sharing; controls on inpatient admissions and lengths of stay; the establishment of cost sharing incentives for outpatient surgery; selective contracting with health care providers; and the intensive management of high cost health care cases. The programs may be provided in a variety of settings, such as Health Maintenance Organizations and Preferred Provider Organizations. The growth of managed care in the U. S. was spurred by the enactment of the Health Maintenance Organization Act of 1973. While managed care techniques were pioneered by health maintenance organizations, they are now used by a variety of private health benefit programs. Managed care is now nearly ubiquitous in the U. S., but has attracted controversy because it has had mixed results in its overall goal of controlling medical costs. Proponents and critics are also sharply divided on managed care's overall impact on U. S. health care delivery, which underperforms in terms of quality and is among the worst with regard to access, efficiency, and equity in the developed world.
Тарих
Доктор Пол Старр Америка денсаулық сақтау жүйесін талдауында («Америка медицинасының әлеуметтік трансформациясы» еңбегінде) Ричард Никсонның «Денсаулық сақтау ұйымдарының әкесі» атанған доктор Пол М. Элвуд-младшийдің кеңесімен, Америка денсаулық сақтауын ұзақ жылдар бойы пайда көздемейтін бизнес принциптерінен сақтандыру индустриясының бағыныштарындағы пайдаға бағытталған модельге өзгертуге қасақана қадамдар жасаған алғашқы маңызды саяси лидер болғанын айтады. 1973 жылы Конгресс Денсаулық сақтау ұйымдары туралы заңды қабылдады, ол басқарылатын күтімнің алғашқы нысаны – Денсаулық сақтау ұйымдарының (ХМО) қарқынды өсуіне жағдай жасады.
Ертедегі өмір
Денсаулық сақтау жоспарлары пайда болғанға дейін науқастар қызметтер үшін өз қаражатынан төлейтін. 1910-1940 жылдар аралығында алғашқы денсаулық сақтау жоспарлары екі модельге дамыды: капиталдық төлем жүйесі (іс жүзінде HMO) және қызмет көрсететін ұйымдарға төлем жасайтын жүйе, мысалы, Blue Cross және Blue Shield жоспарлары. 2004 жылы Кайзер отбасылық қоры жүргізген сауалнамада, сауалнамаға қатысушылардың көпшілігі басқарылатын денсаулық сақтау дәрігерлердің науқастармен өткізетін уақытын қысқартқанын, науқастардың мамандарға қаралуын қиындатқанын және денсаулық сақтауда маңызды үнемдеуге қол жеткізбегенін айтты. Бұл көзқарас 1997 жылдан бері сауалнамаларда тұрақты болып келеді. Осыған жауап ретінде 1990 жылдары басқарылатын денсаулық сақтауды реттейтін 900-ге жуық мемлекеттік заң қабылданды. Бұл наразылықта, тіпті өмірге қауіпті жағдайларда да, пациенттерге қажетті медициналық қызметтерден бас тарту арқылы немесе нашар сапалы көмек көрсету арқылы басқарылатын денсаулық сақтау жоспарлары шығындарды бақылап отыр деген пікірде болған наразы пациенттер мен тұтынушылардың мүдделерін қорғайтын ұйымдар да болды. Бұл сынға байланысты көптеген штаттар басқарылатын денсаулық сақтау стандарттарын міндеттейтін заңдар қабылдады.
1990 жылдардағы өсім және кең таралу
1990 жылдардың соңында АҚШ-тың жан басына шаққандағы денсаулық сақтауға жұмсалатын қаражат қайтадан өсе бастады және 2002 жылы ең жоғары деңгейге жетті. Басқарылатын медициналық қызметтердің шығындарды бақылау міндеттемесіне қарамастан, АҚШ-тың денсаулық сақтау шығындары жалпы ұлттық кірістен асып түседі, 1970 жылдан бері жылдық ЖІӨ-ден шамамен 2,4 пайыздық тармаққа тез өсуде. Дегенмен, Американың денсаулық сақтау жоспарларының сауда қауымдастығы мәліметінше, сақтандырылған американдықтардың 90 пайызы қазір қандайда бір басқарылатын медициналық қызметтер жоспарына тіркелген. Басқарылатын медициналық қызметтер ұйымдарының ұлттық тізілігінің алтыншы басылымы 5000-нан астам жоспарды, соның ішінде жаңа тұтынушыға бағытталған денсаулық сақтау жоспарларын және денсаулық сақтау жинақ шоттарын қамтиды. Бұдан өзге, 26 штат қарттар мен мүмкіндігі шектеулі адамдарға ұзақ мерзімді күтім көрсету үшін МКО-мен (Медициналық қызметтерді ұйымдастырушылармен) келісімшарт жасасқан. Штаттар МКО-ға мүшелері үшін ай сайынғы белгілі бір сома төлейді, ал МКО жан-жақты күтім көрсетеді және жалпы шығындарды басқару тәуекелін өз мойнына алады.
Шығындарды бөлу
Жоғары шегерімді медициналық сақтандыру жоспарлары сақтандыру компаниялары шығындарды төмендету үшін қолданылады, бұл тұтынушыларды арзан қызмет көрсететін ұйымдарды таңдауға және мүмкін болатын жағдайда медициналық көмекке қажеттілікті азайтуға ынталандырады. Белгілі бір баға бойынша жұмыс істеу жүйесі – шығындарды бөлісудің тағы бір тәсілі, онда сақтандыру компаниясы белгілі бір соманы ғана төлейді, ал қалған соманы тұтынушы өз қаражатынан төлеуге міндетті.
Қызмет көрсетушілер желілері
UnitedHealth Group сияқты сақтандыру компаниялары, қызмет провайдерлерімен белгілі бір кезеңдерде келісімшарттар бойынша келіссөздер жүргізеді; келісімшарттар уақыт өте тоқтатылуы мүмкін. Көзге түсетін келісімшарт даулары бүкіл ел бойынша провайдерлер желісіне таралуы мүмкін, мысалы, 2018 жылы UnitedHealth Group пен Envision Healthcare жедел жәрдем дәрігерлері тобы арасындағы дау. CMS ескірген тізімдері үшін сақтандырушыларды айыппұл салуға болатындықтан, қызмет провайдерлерінің тізімдерін жаңартып отыру қажет. UnitedHealthcare қатысу шарты ретінде провайдерлерден өзгерістер туралы хабарлауды талап етеді, сонымен қатар провайдерлерден ақпаратты белсенді түрде сұрап алу үшін кәсіби растау іздестіру бағдарламасын жүзеге асырады.
Пайдалануды тексеру
Пайдалануды басқару (UM) немесе пайдалануды тексеру – бұл төлеушілерге медициналық қызметтердің ең тиімділігін дәлелді деректерге негізделген өлшемдер немесе нұсқаулар арқылы бағалауға және осылайша медициналық көмек көрсету шығындарын басқаруға мүмкіндік беретін, алдын ала мақұлдау сияқты басқарылатын күтім техникаларын қолдану болып табылады. UM өлшемдері – бұл медициналық нұсқаулар, олар ішкі түрде әзірленуі, жеткізушіден алынуы немесе жергілікті жағдайларға бейімделуі мүмкін. Екі көп қолданылатын UM өлшемдерінің жүйесі – McKesson InterQual өлшемдері және MCG (бұрын Milliman Care нұсқаулары деп белгілі).
Сот іс-әрекеттері
ХХІ ғасырда коммерциялық төлем берушілер, күдіктелген алаяқтық немесе заңбұзушылыққа қарсы күрес үшін провайдерлерге қарсы сот процесін көбірек пайдалана бастады. Мысал ретінде Aetna мен хирургиялық орталықтар тобы арасындағы желіден тыс қызметтер үшін артық есептеу схемасы және жолдамалар үшін сыйақы алу туралы дауды келтіруге болады, нәтижесінде Aetna 37 миллион доллар өндіріп алды.
АҚШ-тағы өнеркәсіп
2017 жылғы деректер бойынша ең ірі коммерциялық сақтандыру жоспарлары Aetna, Anthem, Cigna, Health Care Service Corp, UnitedHealthcare және Centene Corporation болды. 2017 жылы АҚШ-та 907 медициналық сақтандыру компаниясы тіркелді, алайда кірістің 53%-ын алғашқы 10 компания, ал 95%-ын – алғашқы 100 компания құрады. Oscar Health, Moda Health және Premera кішігірім аймақтық немесе жаңадан құрылған жоспарларды ұсынады. Денсаулық сақтау қызметтерін ұсынатын провайдерлердің жоспарлары біріктірілген қызметтер жүйесін құра алады; 2015 жылғы жағдай бойынша, олардың ішіндегі ең ірісі Kaiser Permanente болды. 2018 жылы Kaiser Permanente тұтынушылардың қанағаттану деңгейі бойынша ең жоғары бағаланған коммерциялық жоспар атанды, ал тағы бір зерттеу оны Humana компаниясымен бірдей деңгейде бағалады. 2017 жылдан бастап Medicaid және Medicare жеке медициналық сақтандыру саласында маңызды үлес қоса бастады, әсіресе Medicare Advantage бағдарламаларының дамуына байланысты. 2018 жылғы мәліметтер бойынша, Medicaid-ке тіркелген азаматтардың үштен екісі жеке компаниялар басқаратын және белгілі бір төлем мөлшері бойынша жұмыс істейтін жоспарларда тіркелген. Бұл жоспарлар құндылыққа негізделген жүйелерді қамтуы мүмкін; сонымен қатар, келісімшарт жасалған компаниялар халық денсаулығының көрсеткіштері бойынша бағалануы мүмкін, мысалы, Калифорния штатының Medi-Cal бағдарламасы өз компанияларына мүшелерінің денсаулығын жақсарту міндетін жүктеді.
Түрлері
Желілік басқару бағдарламаларының бірнеше түрі бар. Олар шектеулілігі жағынан әртүрлі: қатаңрақ түрлерінен еркін түрлеріне дейін.
Денсаулық сақтау ұйымы (ДҰҰ)
1960 жылдары доктор Пол Элвуд «Денсаулық сақтау стратегиясында» ұсынған HMO тұжырымдамасын Никсон әкімшілігі денсаулық сақтау шығындарының өсуіне шешім ретінде жариялады және ол 1973 жылғы «Денсаулық сақтау ұйымдары туралы» заң ретінде заңға енгізілді. Заңда белгіленгендей, федералдық біліктілігі бар HMO абоненттік жарна (премиум) алғанда, мүшелеріне жұмысқа орналасқан дәрігерлер тобына немесе дәрігерлер мен мекемелер желісіне, соның ішінде ауруханаларға қол жеткізуге мүмкіндік береді. Қарсылығында HMO міндетті нарыққа қол жеткізу құқығын алды және федералдық даму қаражатын алуға мүмкіндік алды. Олар мемлекеттік деңгейде сақтандыру лицензиясы емес, «өкілеттік куәлігі» (COA) ретінде лицензияланады. 1972 жылы Ұлттық сақтандыру комиссарлары қауымдастығы HMO-ның үлгілік заңын қабылдады, ол штаттарға HMO құруға рұқсат беру және олардың жұмысын бақылау үшін үлгілік реттеуші құрылымды ұсынуға бағытталған. Іс жүзінде HMO – бұл медициналық көмек көрсетуді және оны қаржыландыруды біріктіретін үйлестірілген жүйе. Жоспарды жобалау кезінде әрбір мүшеге «бақылаушы» тағайындалады, ол тағайындалған мүшелердің жалпы күтіміне жауапты жедел жәрдемді дәрігер (PCP). Арнайы қызметтер алу үшін PCP-дан мамандарға бағыттама қажет. Төтенше жағдай емес, жоспарлы ауруханаға жатқызу үшін де PCP-ның алдын ала рұқсаты қажет. Әдетте, егер қызмет HMO-ның қызметкері немесе оның арнайы мақұлдаған провайдері емес болса, төленбейді, егер жағдай төтенше деп танылмаса. Төтенше жағдай емес, төтенше жағдайларды пайдалану үшін қаржылық санкциялар бұрын мәселе болған, бірақ қазіргі таңда барлық төтенше жағдайларды пайдалану үшін ақылға қонымды тіл қолданылады және айыптар сирек кездеседі. 1980 жылдан бері, 1974 жылы Конгресте қабылданған ERISA заңы және оның штаттық ортақ құқық бойынша «қызметкерлерге арналған» жәрдемақы жоспарларына қатысты сот процестеріне алдын ала әсер етуіне байланысты, жеке жұмыс берушілердің денсаулық сақтау жоспарлары арқылы жәрдемақыны басқаратын HMO-лар федералдық заңмен қорғалады, себебі пациент күтіміне қатысты шешімдер медициналық емес, әкімшілік сипатта болып табылады. Cigna v. Calad, 2004 ісін қараңыз.
Тәуелсіз тәжірибелік бірлестік (IPA)
Тәуелсіз практика қауымдастығы – HMO мүшелеріне қызмет көрсету үшін дәрігерлер тобымен келісімшарт жасасқан заңды тұлға. Көбінесе дәрігерлерге капитация негізінде төлем жасалады, яғни ол дәрігерге немесе дәрігерлер тобына тағайындалған әрбір тіркелген адам үшін белгіленген соманы білдіреді, тіркелген адам қызмет алса да, алмаса да. Келісімшарт көбінесе эксклюзивті емес, сондықтан жеке дәрігерлер немесе топ бірнеше HMO-мен келісімшартқа қол қоюы мүмкін. IPA-ға қатысатын дәрігерлер әдетте басқарылатын медициналық көмекпен байланысы жоқ пациенттерге де қызмет көрсетеді. IPA-лардың әдетте басқару кеңесі болады, ол ең тиімді практикаларды анықтайды.
Жеңімпаз жеткізуші ұйым (PPO)
Сақтандырушылармен және үшінші тарап әкімшілерімен келісімшарт жасасудың орнына, қызмет көрсететін ұйымдар артықшылықты қызметкер ұйымдарымен келісімшарт жасасуы мүмкін. Мүшелік, ұйыммен серіктес мамандардан белгіленген бағадан айтарлықтай төмен бағамен қызмет алуға мүмкіндік береді. Артықшылықты қызметкер ұйымдары өз желісін пайдалану үшін сақтандыру компаниясынан қолжетімділік төлемақысы алып табыс табады (әдеттегі сақтандырудан айырмашылығы, онда сақтандырушы медициналық қызметкерге сыйлықақы төлейді және тиісті төлемдерді толық немесе ішінара жасайды). Мұндай жоспарды пайдалану тұрғысынан қарағанда, HMO жоспарынан айырмашылығы, онда бірлескен төлем жүйесі бар (қызмет көрсету кезінде төленетін белгілі бір сома), PPO әдетте бірлескен төлемді қарастырмайды, бірақ шегерім мен бірлескен сақтандыру мүмкіндіктерін ұсынады. Кез келген жәрдемақы алу үшін шегерімнің толық сомасы төленуі керек. Шегерім төленгеннен кейін, бірлескен сақтандыру шарттары қолданылады. Егер PPO жоспары $1,000 шегеріммен 80% бірлескен сақтандыру жоспары болса, пациент $1,000 дейін рұқсат етілген қызмет ақысының 100% төлейді. Сақтандырушы қалған ақының 80% төлейді, ал пациент қалған 20% төлейді. Рұқсат етілген сомадан жоғары шығындар пациент немесе сақтандырушы төлемейді, бірақ дәрігер оларды жеңілдік ретінде есептен шығарады. Пациент сақтандырудың "алғашқы сомасының" айтарлықтай бөлігін өтегендіктен, PPO сақтандырудың ең арзан түрлері болып табылады.
Қызмет көрсету орны (POS)
POS-жоспары жоғарыда аталған жоспарлардың кейбір мүмкіндіктерін пайдаланады. POS-жоспарының мүшелері қызмет алынғанға дейін қай жүйені пайдалану керектігін шешпейді. Мұндай жоспарды пайдалану тұрғысынан алғанда, POS-жоспарында пациенттің қаржылық қатысуы жоспардың басқарылатын мүмкіндіктерінен алшақтаған сайын бірте-бірте артады. Мысалы, егер пациенттер провайдерлер желісінде қалып, маманға қаралу үшін жолдама алса, олар тек қоса төлем жасауы мүмкін. Бірақ егер олар желіден тыс провайдердің қызметін пайдаланса, бірақ жолдама алмаса, олар көбірек төлейді. POS-жоспарлары стандартты HMO-ларға қарағанда көбірек икемділік пен таңдау мүмкіндігін ұсынатындықтан, оларға деген сұраныс артып келеді.
Қызмет үшін жеке ақы (PFFS)
Медициналық сақтандырудың негізінен екі түрі бар: қызмет үшін төлем (компенсация) және басқарылатын күтім. Саясаттар клиенттердің қажеттіліктеріне, басымдықтарына және бюджетіне қарай, төмен бағадан бастап толық қамтуға дейін әртүрлі болуы мүмкін. Қызмет үшін төлем – медициналық сақтандырудың дәстүрлі түрі: сақтандыру компаниялары медициналық қызметкерлерге сақтандырылған науқасқа көрсетілген әрбір қызмет үшін ақы төлейді. Мұндай жоспарлар дәрігерлер мен ауруханалардың кең таңдауын ұсынады. Қызмет үшін төленетін ақылар негізгі және кеңейтілген медициналық қорғау санаттарына бөлінеді. Негізгі қорғау ауруханадағы палата, ауруханалық қызметтер, күтім және жабдықтар, ауруханада немесе одан тыс жерде жасалған операциялардың құны және дәрігерге бару шығындарын қамтиды. Кеңейтілген медициналық қорғау қалыпты емес аурулар мен жарақаттардың шығындарын қамтиды, олар көбінесе ұзақ мерзімді емдеу мен оңалтуды талап етеді. Негізгі және кеңейтілген медициналық сақтандырудың біріктірілген жабыны – Жалпы медициналық сақтандыру жоспары деп аталады. Сақтандыру полистері кейбір қызметтерді жабамайды.
Өтемақы сақтандыру жоспарлары бойынша басқарылатын күтім
Көптеген "дәстүрлі" немесе "компенсациялық" медициналық сақтандыру жоспарлары қазір басқарылатын күтімнің кейбір элементтерін қамтиды, мысалы, төтенше жағдай емес ауруханаға жатқызу үшін алдын ала мақұлдау және пайдалануды бағалау. Олар кейде "басқарылатын өтемақы" жоспарлары деп аталады.
Тиісті әсерлері
Басқарылатын күтімнің жалпы әсері әлі де кеңінен талқылануда. Оның жақтаушылары тиімділікті арттырып, жалпы стандарттарды жақсартқанын және қарым-қатынас пен сапаны жақсырақ түсінуге әкелгенін айтады. Олар 2002 жылы Juran институтының зерттеуіне сілтеме жасап, күтімнің құны мен сапасы арасында тұрақты, тікелей байланыс жоқ деп мәлімдейді. Зерттеуде шамадан тыс қолдану, қате пайдалану және ысырап салдарынан туындаған «төмен сапаның құны» барлық тікелей денсаулық сақтау шығындарының 30 пайызын құрайтыны естілетін. Басқарылатын күтімнің ең көп таралған қаржылық түрі – капитация, денсаулық сақтау ұйымдарын микросақтандырушылар рөліне қойып, пациенттерінің болашақтағы белгісіз денсаулық сақтау шығындарын басқару жауапкершілігін жүктейді. Шағын сақтандырушылар, жеке тұтынушылар сияқты, ірі сақтандырушыларға қарағанда жылдық шығындары көбірек өзгеруге бейім. «Кәсіби күтім қызметкерінің сақтандыру тәуекелі» термині сақтандыру тәуекелдері денсаулық сақтау ұйымдарына тиімсіз түрде ауыстырылған кезде туындайтын денсаулық сақтауды қаржыландырудағы тиімсіздіктерді түсіндіреді, олар осы шығындарды капитация төлемдерінің орнына жабуға міндетті. Кокс (2006) көрсеткендей, сақтандыру тәуекелдері үшін ұйымдарды тиімді өтеусіз, оларды тәуекелді ұстап тұратын сақтандырушылармен бәсекелесуге қабілетсіз етуге болады. Кокс (2010) шағын сақтандырушылардың үлкен сақтандырушыларға қарағанда шағын пайда табу ықтималдығы төмен, үлкен шығынға ұшырау ықтималдығы жоғары, сақтанушыларға ұсынылатын пайда аз және артық капитал талаптары жоғары екенін көрсетеді. Бұл факторлардың барлығы денсаулық сақтау ұйымдарының сақтандыру тәуекелін қабылдауына кедергі келтіреді.
Жүруді өлшеу
Басқарылатын күтім кең таралған сайын, денсаулық сақтау сапасы маңызды мәселеге айналды. 1973 жылғы HMO заңында "федералдық біліктілік" атты ерікті бағдарлама көзделген, ол танымал болды, бірақ уақыт өте келе бұл рөлді көбінесе 1991 жылы жоспарларды аккредиттеуді бастаған Сапаны қамтамасыз ету жөніндегі ұлттық комитет (NCQA) иеленді. NCQA-дан басқа, сапаны бақылауға қатысатын ұйымдар: Бірлескен комиссия, URAC, өнімділікті жақсартуға бағытталған дәрігерлер консорциумы (PCPI) және Денсаулық сақтауды зерттеу және сапаны жақсарту агенттігі. Осы топтардың барлығы Ұлттық сапа форумында өзара үйлестіріледі. 2006 және 2007 жылдарға қатысты Medicare Advantage және Medicare қызмет көрсету жоспарлары бойынша HEDIS көрсеткіштерін салыстыру нәтижесінде әртүрлі картина байқалды.
Басқарылмаған күтім
1990 жылдары француз денсаулық сақтау жүйесі "басқарылмаған" жүйе деп есептелді, онда пациенттер АҚШ-тағыдай желілер мен пайдалануды бағалау процедуралары болмай, өздеріне қалаған дәрігерді таңдай алатын.
Австралиядағы басқарылатын күтім шараларына қарсылық
2021 жылдың маусым айында австралиялық мамандар тобы Cigna компаниясымен бірлесіп, nib Health Funds денсаулық сақтау қорының АҚШ үлгісіндегі басқарылатын медициналық қызметтерді енгізуіне қарсы күрес науқанын бастады.