Введение

Тип системы медицинского страхования

Термин "управляемые медицинские услуги" или "управляемая медицинская помощь" используется в Соединенных Штатах для описания комплекса мероприятий, направленных на снижение стоимости оказания медицинской помощи и предоставления американской медицинской страховки, одновременно повышая качество этой помощи ("методы управляемой помощи"). Она стала преобладающей системой предоставления и получения медицинской помощи в США с момента внедрения в начале 1980-х годов и в значительной степени не претерпела изменений в связи с принятием Закона о доступном медицинском обслуживании 2010 года.

Эти мероприятия направлены на снижение необоснованных расходов на здравоохранение посредством различных механизмов, включая: экономические стимулы для врачей и пациентов, побуждающие их выбирать менее дорогостоящие методы лечения; программы для оценки медицинской необходимости конкретных услуг; увеличение доли расходов, возлагаемых на застрахованных; контроль за количеством госпитализаций и продолжительностью пребывания в стационаре; создание стимулов для совместного финансирования амбулаторных операций; выборочное заключение контрактов с поставщиками медицинских услуг; и интенсивное управление дорогостоящими случаями лечения. Эти программы могут предоставляться в различных учреждениях, таких как организации по поддержанию здоровья и организации предпочтительных поставщиков. Рост управляемых медицинских услуг в США был обусловлен принятием Закона об организациях здравоохранения 1973 года. Хотя методы управляемой помощи впервые были разработаны организациями здравоохранения, в настоящее время они используются различными частными программами медицинских льгот. Управляемые медицинские услуги стали практически повсеместными в США, но вызвали споры из-за неоднозначных результатов в достижении общей цели контроля над медицинскими расходами. Сторонники и критики также расходятся во мнениях относительно общего влияния управляемой помощи на систему здравоохранения США, которая демонстрирует не самые лучшие показатели по качеству и входит в число худших по доступности, эффективности и справедливости среди развитых стран.

История

Доктор Пол Старр в своем анализе американской системы здравоохранения (т.е. «Социальная трансформация американской медицины») утверждает, что Ричард Никсон, получивший консультацию от «отца организаций поддержания здоровья», доктора Пола М. Элвуда-младшего, стал первым влиятельным политическим лидером, предпринявшим сознательные шаги для изменения американской системы здравоохранения с ее устоявшихся некоммерческих принципов на модель, ориентированную на получение прибыли и управляемую страховой индустрией. В 1973 году Конгресс принял Закон об организациях поддержания здоровья, который стимулировал быстрое развитие организаций поддержания здоровья (HMO) – первой формы управляемой медицинской помощи.

Раннее происхождение

До появления программ медицинского страхования пациенты просто оплачивали медицинские услуги самостоятельно. В период с 1910 по 1940 год ранние программы медицинского страхования оформились в две модели: программу с фиксированной оплатой (по сути, HMO) и программу, которая оплачивала услуги поставщикам, например, планы Blue Cross и Blue Shield. В опросе 2004 года, проведенном Фондом семьи Кайзера, большинство респондентов заявили, что считают, что управляемая медицинская помощь сократила время, которое врачи проводят с пациентами, затруднила доступ к специалистам для больных людей и не привела к существенной экономии средств в здравоохранении. Эти общественные настроения оставались довольно стабильными в опросах, начиная с 1997 года. В ответ на это в 1990-х годах было принято около 900 законов штатов, регулирующих управляемую медицинскую помощь. Эта негативная реакция выразилась в критике со стороны недовольных пациентов и организаций по защите прав потребителей, которые утверждали, что программы управляемой медицинской помощи контролируют расходы, отказывая пациентам в необходимой медицинской помощи, даже в ситуациях, угрожающих жизни, или предоставляя некачественную помощь. Масштаб критики побудил многие штаты принять законы, устанавливающие стандарты управляемой медицинской помощи.

Рост и повсеместное распространение в 1990-х годах

К концу 1990-х годов расходы на здравоохранение на душу населения в США вновь начали расти, достигнув пика примерно в 2002 году. Несмотря на задачу управляемой медицинской помощи по контролю над расходами, расходы на здравоохранение в США продолжают превышать общий национальный доход, увеличиваясь примерно на 2,4 процентных пункта быстрее, чем годовой ВВП с 1970 года. Тем не менее, по данным торговой ассоциации America's Health Insurance Plans, 90 процентов застрахованных американцев в настоящее время участвуют в программах, включающих ту или иную форму управляемой медицинской помощи. Национальный справочник организаций управляемой медицинской помощи, шестое издание, содержит информацию о более чем 5000 программах, включая новые программы здравоохранения, ориентированные на потребителя, и счета медицинских сбережений. Кроме того, 26 штатов заключили контракты с управляемыми организациями здравоохранения (МКО) для оказания долгосрочного ухода пожилым людям и лицам с инвалидностью. Штаты выплачивают МКО ежемесячную фиксированную ставку на одного участника, которые предоставляют комплексную помощь и берут на себя риск управления общими затратами.

Распределение затрат

Страховщики используют медицинские планы с высокой франшизой для снижения затрат, стимулируя потребителей выбирать более доступных поставщиков медицинских услуг и, возможно, сокращать потребление медицинских услуг. Схемы установленных цен – это еще один способ распределения расходов, при котором страховая компания оплачивает только определенную сумму, а все, что превышает эту сумму, пациент оплачивает самостоятельно.

Сети поставщиков

Компании страховых планов, такие как UnitedHealth Group, ведут переговоры с поставщиками услуг в ходе периодических переговоров по контрактам; контракты могут время от времени расторгаться. Крупные споры по контрактам могут затронуть сети поставщиков по всей стране, как это было в случае спора 2018 года между UnitedHealth Group и крупной группой врачей скорой помощи Envision Healthcare. Поддержание актуальности справочников поставщиков услуг необходимо, поскольку CMS может налагать штрафы на страховщиков, использующих устаревшие справочники. В качестве условия участия UnitedHealthcare требует, чтобы поставщики уведомляли их об изменениях, а также реализует программу Professional Verification Outreach для проактивного запроса информации у поставщиков.

Обзор использования

Управление использованием (UM) или обзор использования – это применение методов управляемой медицинской помощи, таких как предварительное разрешение, позволяющее плательщикам контролировать стоимость медицинских услуг путем оценки их обоснованности до оказания, на основе доказательной медицины и руководств. Критерии UM – это медицинские рекомендации, которые могут быть разработаны внутри организации, приобретены у поставщика или приобретены и адаптированы к местным условиям. Двумя широко используемыми системами критериев UM являются McKesson InterQual и MCG (ранее известные как Руководство по уходу Миллимана).

Судебные иски

В 21-м веке коммерческие плательщики все чаще использовали судебные иски против поставщиков медицинских услуг для борьбы с предполагаемым мошенничеством или злоупотреблениями. Примерами служат судебные разбирательства между Aetna и группой хирургических центров по поводу завышенных счетов за услуги, оказанные за пределами сети страхования, и предоставления вознаграждений за направления пациентов, в результате которых Aetna была присуждена компенсация в размере 37 миллионов долларов.

Промышленность в Соединенных Штатах

По состоянию на 2017 год крупнейшими коммерческими страховыми компаниями были Aetna, Anthem, Cigna, Health Care Service Corp, UnitedHealthcare и Centene Corporation. По состоянию на 2017 год в Соединенных Штатах насчитывалось 907 компаний медицинского страхования, при этом на долю 10 крупнейших приходится около 53% выручки, а на долю 100 крупнейших – 95% выручки. Более мелкие региональные или стартап-компании предлагают планы Oscar Health, Moda Health и Premera. Страховые планы, спонсируемые поставщиками медицинских услуг, могут формировать интегрированные системы оказания помощи; крупнейшей из них по состоянию на 2015 год была Kaiser Permanente. Kaiser Permanente получила наивысший рейтинг среди коммерческих страховых компаний по удовлетворенности потребителей в 2018 году, а другой опрос показал, что она разделила первое место с Humana. С 2017 года Medicaid и Medicare стали все более важной частью частного медицинского страхования, особенно с ростом программ Medicare Advantage. По состоянию на 2018 год две трети застрахованных по Medicaid участвуют в планах, администрируемых частными компаниями за фиксированную плату. Эти планы могут включать в себя элементы системы, основанной на ценности; кроме того, деятельность компаний по контракту может оцениваться на основе показателей здоровья населения, как, например, в случае с программой Medi-Cal в Калифорнии, которая возложила на свои компании задачу по улучшению здоровья своих участников.

Типы

Существует несколько типов программ управляемого медицинского обслуживания, основанных на сети медицинских учреждений. Они варьируются от более строгих до менее строгих.

Организация по поддержанию здоровья (HMO)

Предложенная в 1960-х годах доктором Полом Элвудом в "Стратегии поддержания здоровья", концепция HMO была продвинута администрацией Никсона как решение проблемы растущих затрат на здравоохранение и закреплена в законе как Закон об организациях здравоохранения 1973 года. Как определено в законе, федерально квалифицированный HMO в обмен на абонентскую плату (премию) предоставляет членам доступ к штату врачей, работающих в организации, или к сети врачей и учреждений, включая больницы. Взамен HMO получает гарантированный доступ к рынку и может получать федеральные средства на развитие. Они лицензируются на уровне штата по лицензии, известной как сертификат полномочий (COA), а не по страховой лицензии. В 1972 году Национальная ассоциация комиссаров по страхованию приняла Модельный закон о HMO, который должен был предоставить штатам пример нормативной структуры для санкционирования создания HMO и контроля за их деятельностью. Фактически, HMO – это скоординированная система оказания помощи, объединяющая финансирование и предоставление медицинских услуг для застрахованных. В рамках плана каждому участнику назначается "координатор", врач первичного звена (PCP), ответственный за комплексное наблюдение за назначенными участниками. Для получения специализированной помощи требуется направление от PCP к специалисту. Неотложные госпитализации также требуют предварительного разрешения от PCP. Как правило, услуги не покрываются, если они оказываются поставщиком, не являющимся сотрудником HMO или специально им утвержденным, за исключением случаев, когда ситуация признается чрезвычайной. Финансовые санкции за использование служб экстренной помощи в неэкстренных ситуациях ранее были проблемой, но теперь ко всему использованию экстренных служб применяется понятный язык для неспециалистов, и штрафы встречаются редко. С 1980-х годов, в соответствии с законом ERISA, принятым Конгрессом в 1974 году и его превентивным эффектом в отношении исков о гражданской ответственности, которые "относятся" к планам льгот для работников, HMO, администрирующие льготы через частные планы медицинского страхования работодателей, защищены федеральным законом от судебных разбирательств по поводу врачебных ошибок, поскольку решения, касающиеся ухода за пациентами, рассматриваются как административные, а не медицинские. См. Cigna v. Calad, 2004.

Независимая ассоциация практики (IPA)

Независимая ассоциация врачей — это юридическое лицо, заключающее контракт с группой врачей для оказания услуг членам HMO. Чаще всего врачи получают оплату на основе фиксированной ставки за пациента (капитация), что в данном контексте означает установленную сумму за каждого застрахованного, закрепленного за этим врачом или группой врачей, независимо от того, обращается ли этот пациент за медицинской помощью или нет. Контракт обычно не является эксклюзивным, поэтому отдельные врачи или группа могут заключать контракты с несколькими HMO. Врачи, участвующие в IPA, как правило, также принимают пациентов на условиях оплаты за оказанные услуги, не связанных с системой управляемой медицинской помощи. IPA обычно имеют управляющий совет, определяющий оптимальные модели практики.

Организация предпочтительного поставщика (PPO)

Вместо заключения договоров с различными страховщиками и сторонними администраторами, поставщики медицинских услуг могут заключать договоры с организациями предпочтительных поставщиков. Членство в такой организации дает право на существенную скидку от обычных тарифов специалистов, сотрудничающих с организацией. Сами организации предпочтительных поставщиков зарабатывают, взимая с страховых компаний плату за доступ к своей сети (в отличие от традиционного страхования с премиями и соответствующими выплатами, которые страховщик производит врачу полностью или частично). Что касается использования такого плана, то в отличие от плана HMO, который предусматривает доплату (небольшую фиксированную сумму, обычно оплачиваемую при получении услуги), PPO обычно не предполагает доплаты, но предлагает франшизу и сострахование. Франшизу необходимо оплатить полностью, прежде чем будут предоставлены какие-либо выплаты. После погашения франшизы применяется сострахование. Если план PPO предусматривает сострахование в размере 80% с франшизой в 1000 долларов, пациент оплачивает 100% от установленной платы поставщика услуг до достижения суммы в 1000 долларов. Страховщик оплачивает 80% оставшихся расходов, а пациент – оставшиеся 20%. Суммы, превышающие установленный размер платы, не оплачиваются ни пациентом, ни страховщиком, а списываются врачом как скидка. Поскольку пациент оплачивает значительную часть первоначальных расходов по страховке, PPO являются одним из самых доступных видов страхового покрытия.

Точка обслуживания (POS)

План POS сочетает в себе некоторые особенности каждого из вышеперечисленных планов. Члены плана POS не выбирают систему обслуживания до момента получения услуги. Что касается использования такого плана, то план POS предусматривает уровни постепенно возрастающего финансового участия пациента по мере обращения к услугам, не требующим строгого управления со стороны страховой компании. Например, если пациент обращается к врачам сети и получает направление к специалисту, ему может потребоваться только доплата. Однако, если пациент обращается к врачу вне сети и не получает направление, ему придется заплатить больше. Планы POS становятся все более популярными, поскольку они предлагают большую гибкость и свободу выбора по сравнению со стандартными HMO.

Частная плата за услуги (PFFS)

Существуют в основном два типа медицинского страхования: оплата за услуги (возмещение) и управляемая медицинская помощь. Полисы могут варьироваться от недорогих до всеобъемлющих, чтобы удовлетворить различные потребности клиентов, в зависимости от их нужд, предпочтений и бюджета. Оплата за услуги – это традиционный вид полиса медицинского страхования: страховые компании выплачивают медицинским работникам гонорар за каждую оказанную застрахованному пациенту услугу. Такие планы предлагают широкий выбор врачей и больниц. Страховое покрытие по системе оплаты за услуги подразделяется на базовую и основную медицинскую защиту. Базовая защита покрывает расходы на пребывание в больнице, больничные услуги, уход и расходные материалы, стоимость операций в стационаре или амбулаторно, а также посещения врача. Основная медицинская защита покрывает расходы на серьезные заболевания и травмы, которые обычно требуют длительного лечения и реабилитации. Сочетание базовой и основной медицинской страховки называется комплексным планом медицинского обслуживания. Некоторые услуги полисами не покрываются.

Управляемая помощь в рамках страховых планов по страхованию от ущерба

Многие "традиционные" или "компенсационные" планы медицинского страхования теперь включают в себя элементы управляемой медицинской помощи, такие как предварительная авторизация для плановой госпитализации и оценка целесообразности использования медицинских услуг. Иногда их называют планами "компенсации с элементами управляемой помощи".

Влияние

Общее влияние управляемой помощи остаётся предметом широких дискуссий. Сторонники утверждают, что она повысила эффективность, улучшила общие стандарты и способствовала лучшему пониманию взаимосвязи между затратами и качеством. Они утверждают, что нет устойчивой прямой корреляции между стоимостью медицинской помощи и её качеством, ссылаясь на исследование Института Джурана 2002 года, в котором оценивалось, что «стоимость низкого качества», вызванная чрезмерным использованием, неправильным применением и потерями, составляет 30 процентов всех прямых расходов на здравоохранение. Наиболее распространённая финансовая модель управляемой помощи – капитация – ставит поставщиков медицинских услуг в положение микростраховщиков, возлагая на них ответственность за управление будущими, неопределёнными расходами на медицинское обслуживание своих пациентов. Небольшие страховые компании, как и отдельные потребители, как правило, сталкиваются с гораздо большими колебаниями годовых расходов, чем крупные страховые компании. Термин «страховой риск, связанный с профессиональной медицинской помощью» объясняет неэффективность финансирования здравоохранения, возникающую, когда страховые риски неэффективно перекладываются на поставщиков медицинских услуг, которые должны покрывать эти расходы в обмен на капитационные выплаты. Как показывает Кокс (2006), невозможно адекватно компенсировать поставщикам их страховые риски, не делая организации управляемой помощи неконкурентоспособными по цене по сравнению со страховыми компаниями, сохраняющими риски. Кокс (2010) показывает, что у небольших страховых компаний меньше шансов на умеренную прибыль, чем у крупных, выше вероятность значительных убытков, чем у крупных, они предоставляют меньшие льготы страхователям и имеют гораздо более высокие требования к капиталу. Все эти факторы препятствуют жизнеспособности принятия страховых рисков поставщиками медицинских услуг.

Измерения эффективности

По мере распространения управляемой медицинской помощи качество оказания медицинских услуг стало важным аспектом. Закон о HMO 1973 года предусматривал добровольную программу "федеральной квалификации", которая пользовалась популярностью, но со временем эту роль в основном взял на себя Национальный комитет по обеспечению качества (NCQA), который начал аккредитацию планов в 1991 году. Помимо NCQA, в обеспечении качества участвуют также Joint Commission, URAC, Консорциум врачей по повышению эффективности работы (PCPI) и Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения, при этом все эти организации координируют свою деятельность в Национальном форуме по качеству. Сравнение показателей HEDIS, представленных в 2006 и 2007 годах для программ Medicare Advantage и традиционного Medicare, показало неоднозначные результаты.

Неконтролируемая помощь

Французская система здравоохранения, существовавшая в 1990-х годах, характеризовалась как "неуправляемая", поскольку пациенты могли выбирать врача без ограничений, связанных с сетями провайдеров и предварительным анализом целесообразности использования услуг, принятых в Соединенных Штатах.

Противодействие управляемым схемам ухода в Австралии

В июне 2021 года австралийские врачи-специалисты начали кампанию сопротивления внедрению системы управляемой медицинской помощи по американскому образцу, осуществляемой фондом медицинского страхования nib Health Funds совместно с Cigna.