Артықшылықты қызметкерлер ұйымы: АҚШ денсаулық сақтану жоспары
Preferred provider organization
АҚШ-тағы PPO сақтандыру жоспары – медициналық қызметтерді жеңілдетілген бағамен алуға мүмкіндік беретін ұйым. Жеңілдіктер, төлемдер және дауларды шешу туралы біліңіз.
Ағылшыншамен салыстырыңыз: абзацты басыңыз — түпнұсқа терезеде ашылады. Абзац астындағы EN түймесі оны мәтін ішінде көрсетеді.
Мазмұны
Кіріспе
Денсаулық сақтау сақтандыру жоспарының түрі
Type of health insurance plan
АҚШ денсаулық сақтау жүйесінде артықшылықты қызметкерлер ұйымы (PPO), кейде қатысушы қызметкерлер ұйымы немесе артықшылықты қызметкерлер опциясы деп аталады, – бұл медициналық дәрігерлер, ауруханалар және басқа да денсаулық сақтау қызметтерін ұсынатын ұйымдардың сақтандыру компаниясымен немесе үшінші тарап әкімшісімен сақтандырылғандарға немесе әкімшілік клиенттерге жеңілдетілген бағамен денсаулық сақтау көрсетуге келісім жасаған басқарылатын ұйымы.
In U. S. health insurance, a preferred provider organization (PPO), sometimes referred to as a participating provider organization or preferred provider option, is a managed care organization of medical doctors, hospitals, and other health care providers who have agreed with an insurer or a third party administrator to provide health care at reduced rates to the insurer's or administrator's clients.
Шолу
Таңдаулы қызметкерлер ұйымы – абоненттік төлем негізіндегі медициналық қызмет көрсету жүйесі. Мүшелік, ұйыммен серіктес мамандардың стандартты бағаларынан айтарлықтай жеңілдік алуға мүмкіндік береді. Таңдаулы қызметкерлер ұйымдары өз желісін пайдаланғаны үшін сақтандыру компаниясынан қолжетімділік төлемі алып табыс табады, бұл дәстүрлі сақтандырудан өзгеше, онда сақтандыру компаниясы медициналық қызметкерге сыйлықақы және оған сәйкес төлемдерді толық немесе ішінара төлейді. Олар қызметкерлермен келіссөздер жүргізіп, баға белгілейді және сақтандырушылар мен қызметкерлер арасындағы дауларды реттейді. Таңдаулы қызметкерлер ұйымдары белгілі бір аймақтардағы өз позицияларын күшейту үшін бір-бірімен келісімдер жасаса алады, тікелей қызметкерлермен жаңа қарым-қатынастар құрмай. Теориялық тұрғыдан алғанда, бұл өзара тиімді болады, себебі таңдаулы қызметкерлер ұйымының мүшелері «таңдаулы» қызметкердің қызметтерін пайдаланғанда төмендетілген баға бойынша төленеді, ал қызметкер өз бизнесінің өсуін байқайды, өйткені ұйымның барлық мүшелері тек ұйымға мүше қызметкерлердің қызметтерін ғана пайдаланады. Таңдаулы қызметкерлер ұйымдарының танымалдылығы артып келеді, себебі олар HMO және басқа да шектеулі жоспарларға қарағанда сәл жоғары сыйлықақыларға ие болғанымен, пациенттерге жалпы алғанда көбірек икемділік ұсынады.
A preferred provider organization is a subscription based medical care arrangement. A membership allows a substantial discount below the regularly charged rates of the designated professionals partnered with the organization. Preferred provider organizations themselves earn money by charging an access fee to the insurance company for the use of their network, unlike the usual insurance with premiums and corresponding payments paid either in full or partially by the insurance provider to the medical doctor. They negotiate with providers to set fee schedules and handle disputes between insurers and providers. PPOs can also contract with one another to strengthen their position in certain geographic areas without forming new relationships directly with providers. This will be mutually beneficial in theory as the PPO will be billed at the reduced rate when its insureds utilize the services of the "preferred" provider, and the provider will see an increase in its business as almost all insureds in the organization will only use providers who are members. PPOs have gained popularity because, although they tend to have slightly higher premiums than HMOs and other more restrictive plans, they offer patients more flexibility overall.
Тарих
1980 жылы Денверде Сент-Люк медициналық орталығында Сэмюэл Дженкинстің ұсынысы бойынша, ол Сегал тобының қызметкері болып жұмыс істеген және Тэфт-Хартли траст қорлары үшін ауруханаларға кеңес берген, алғашқы ППО ұйымдастырылды. 1982 жылға қарай 40 жоспар тіркелді, ал 1983 жылға қарай эксклюзивті қызметкерлер ұйымы сияқты түрленулер пайда болды.
In 1980, an early PPO was organized in Denver at St. Luke's Medical Center at the suggestion of Samuel Jenkins, an employee of the Segal Group who consulted with hospitals for Taft Hartley trust funds. By 1982, 40 plans were counted and by 1983 variations such as the exclusive provider organization had arisen.
Бөлшектік провайдерлер ұйымымен салыстыру (EPO)
PPO құрылымы, басқаруы және жұмыс істеу тәсілі жағынан ерекше провайдерлік ұйымға (EPO) ұқсас. Дегенмен, EPO мүшелерінен өзгеше, PPO мүшелері тағайындалған дәрігерлер мен ауруханалар желісінен тыс медициналық қызметтер алған жағдайда, оларға төлем қайтарылады. Бірақ, желіден тыс қызметтер алғанда PPO мүшелеріне төмендетілген мөлшерде төлем қайтарылады, ол жоғарырақ шегерімдер мен қосымша төлемдерді, төменгі өтемақы пайыздық үлесін немесе осы қаржылық жазалардың комбинациясын қамтуы мүмкін. Ал EPO мүшелеріне дәрігерлер мен ауруханалар желісінен тыс медициналық көмек алған жағдайда ешқандай төлем қайтарылмайды немесе жеңілдік берілмейді. Алайда, Жеткілікті медициналық көмек туралы заңға сәйкес, EPO төтенше жағдайларда желіден тыс қызметтерге төлем қайтаруға рұқсат береді.
A PPO is similar to an exclusive provider organization (EPO) in structure, administration, and operation. Unlike EPO members, however, PPO members are reimbursed for using medical care providers outside of their network of designated doctors and hospitals. However, when they use out of network providers PPO members are reimbursed at a reduced rate that may include higher deductibles and co payments, lower reimbursement percentages, or a combination of these financial penalties. EPO members, on the other hand, receive no reimbursement or benefit if they visit medical care providers outside of their designated network of doctors and hospitals. EPOs do allow reimbursement outside of the network in emergency cases, per the Affordable Care Act.
Денсаулық сақтау ұйымымен салыстыру
PPO құрылымы, басқаруы және жұмыс істеуі жағынан денсаулық сақтау ұйымына (HMO) ұқсас. Алайда, PPO-дан өзгеше, HMO мүшелері көбінесе алғашқы медициналық көмек көрсетуші дәрігерді (PCP) таңдауға міндетті, ол шұғыл емес медициналық қызметтерге тікелей қол жеткізуді бақылайтын дәрігер болып табылады, және желідегі белгіленген дәрігерлер мен ауруханалардағы медициналық қызметтерге төленген ақшаны қайтару үшін алдымен PCP-дан жолдама алуы керек. HMO жоспарлары әдетте PPO жоспарларына қарағанда арзанрақ және айлық жарналары төмен, сондай-ақ HMO мүшелері медициналық шығындарды өтеу үшін PPO мүшелеріне қарағанда өз қалтасынан аз төлеуі мүмкін.
A PPO is similar to a health maintenance organization (HMO) in structure, administration, and operation. Unlike PPOs, however, HMOs often require members to select a primary care physician (PCP), a doctor who acts as a gatekeeper to direct access to non emergency medical services, and are required to first obtain a referral from their PCP in order to be reimbursed for the cost of medical services inside of their network of designated doctors and hospitals. HMO plans generally have lower cost and lower monthly premiums than PPO plans and HMO members can usually expect to pay less out of pocket to cover medical costs than PPO members.