Введение
Тип плана медицинского страхования
В системе медицинского страхования США организация предпочтительных поставщиков (PPO), иногда называемая организацией участвующих поставщиков или вариантом с предпочтительными поставщиками, представляет собой организацию, осуществляющую управляемое медицинское обслуживание, состоящую из врачей, больниц и других поставщиков медицинских услуг, которые заключили соглашение со страховщиком или третьим администратором о предоставлении медицинских услуг по сниженным тарифам клиентам страховщика или администратора.
Обзор
Предпочтительная организация поставщиков – это система медицинского обслуживания, основанная на подписке. Членство дает право на существенную скидку от обычных расценок специалистов, сотрудничающих с организацией. Сами организации предпочтительных поставщиков зарабатывают, взимая плату за доступ к своей сети со страховой компании, в отличие от традиционного страхования с премиями и соответствующими выплатами, которые страховщик оплачивает врачу полностью или частично. Они ведут переговоры с поставщиками услуг для установления тарифных планов и разрешения споров между страховщиками и поставщиками. Организации предпочтительных поставщиков также могут заключать контракты друг с другом для усиления своих позиций в определенных регионах, не налаживая при этом новые прямые отношения с поставщиками. Теоретически это выгодно обеим сторонам: организация предпочтительных поставщиков будет оплачивать услуги по сниженному тарифу, когда ее застрахованные лица пользуются услугами "предпочтительного" поставщика, а поставщик услуг получит увеличение клиентской базы, поскольку большинство застрахованных в организации будут обращаться только к поставщикам, входящим в сеть. Организации предпочтительных поставщиков стали популярны, поскольку, хотя их страховые взносы обычно немного выше, чем у систем обязательного медицинского страхования и других более строгих планов, они предлагают пациентам большую свободу выбора.
История
В 1980 году в Денвере, в Медицинском центре Святого Луки, была организована одна из первых PPO по предложению Сэмюэля Дженкинса, сотрудника компании Segal Group, который консультировал больницы по вопросам трастовых фондов Taft Hartley. К 1982 году было зарегистрировано 40 таких планов, а к 1983 году возникли различные варианты, такие как организация с исключительными поставщиками услуг.
Сравнение с организацией исключительных поставщиков (EPO)
PPO аналогична эксклюзивной организации поставщиков (EPO) по структуре, администрированию и функционированию. Однако, в отличие от участников EPO, участники PPO получают возмещение за использование медицинских услуг вне сети назначенных врачей и больниц. При этом, при обращении к поставщикам услуг за пределами сети участники PPO возмещаются по сниженному тарифу, который может включать более высокие франшизы и доплаты, более низкий процент возмещения или сочетание этих финансовых условий. Участники EPO, напротив, не получают никакого возмещения или льгот при обращении к поставщикам медицинских услуг за пределами своей назначенной сети врачей и больниц. EPO допускают возмещение расходов вне сети в экстренных случаях, в соответствии с законом о доступном медицинском обслуживании.
Сравнение с организацией здравоохранения (HMO)
PPO аналогична организации поддержания здоровья (HMO) по структуре, управлению и функционированию. Однако, в отличие от PPO, HMO часто требуют от участников выбрать врача первичного звена (терапевта), который выполняет роль координатора для получения доступа к несрочной медицинской помощи, и для возмещения стоимости медицинских услуг в сети аккредитованных врачей и больниц необходимо сначала получить направление от этого терапевта. Планы HMO, как правило, имеют более низкую стоимость и более низкие ежемесячные взносы, чем планы PPO, и участники HMO обычно могут рассчитывать на меньшие собственные расходы на медицинское обслуживание, чем участники PPO.