Медициналық сақтандыру ұйымы және денсаулық сақтау қызметтері

Кіріспе

Медициналық сақтандыру тобы, жылдық белгілі бір төлемге денсаулық сақтау қызметтерін ұсынады.

Америка Құрама Штаттарында денсаулық сақтау ұйымы (HMO) – жылдық белгілі бір төлемге денсаулық сақтау қызметтерін ұсынатын медициналық сақтандыру тобы. Бұл ұйым денсаулық сақтаумен қамтамасыз етуді ұйымдастырады немесе қамтамасыз етеді, сондай-ақ денсаулық сақтаумен қамтамасыз етушілермен (ауруханалар, дәрігерлер және т.б.) алдын ала төленген негізде байланыс ретінде әрекет етеді. 1973 жылғы АҚШ денсаулық сақтау ұйымы туралы заңы 25 немесе одан көп қызметкері бар жұмыс берушілерге, егер олар дәстүрлі денсаулық сақтау қызметтерін ұсынса, федералды сертификатталған HMO мүмкіндіктерін ұсынуды міндеттеді. Дәстүрлі сақтандырудан өзгеше, HMO пациенттерді емдеуге HMO-ның нұсқаулары мен шектеулеріне сәйкес келісімшарт бойынша келіскен дәрігерлер мен басқа да мамандардың көрсеткен қызметтерін қамтиды, бұл оларға тұрақты клиенттер ағынын қамтамасыз етеді. HMO шұғыл жағдайда медициналық көмек көрсетушімен жасалған келісімге қарамастан, шұғыл көмек көрсетуді қамтиды.

Операция

HMO-лар көбінесе мүшелерінен медициналық қызметтерге тікелей қол жеткізу үшін қақпашы ретінде әрекет ететін жеке дәрігерді (PCP) таңдауды талап етеді, бірақ бұл әрқашан осылай бола бермейді. PCP-лар көбінесе ішкі аурулар дәрігерлері, педиатрлар, отбасылық дәрігерлер, гериатрлар немесе жалпы тәжірибелі дәрігерлер (GP) болып табылады. Медициналық шұғыл жағдайларды қоспағанда, пациенттерге маманға немесе басқа дәрігерге бару үшін PCP-дан жолдама қажет, ал қақпашы егер HMO нұсқаулары қажет деп таппаса, бұл жолдамаға рұқсат бере алмайды. Кейбір HMO-лар сақтандырылған пациенттерге көрсететін әрбір медициналық процедура үшін (қызмет үшін төлем) қақпашы PCP-ға белгіленген ақы төлейді, содан кейін мамандарға (яғни, сақтандырылған адамның күтімі үшін белгіленген ақы төлейді, мамандар күтімді алу үшін қандай медициналық процедураларды орындауына қарамастан) ал кейбіреулері кері тәртіпті қолданады. Ашық қолжетімділік және қызмет көрсету орны (POS) өнімдері – HMO мен дәстүрлі өтемақы жоспарының үйлесімі. Мүшелер арнайы дәрігерге қаралу үшін қақпашыны пайдалануға немесе жолдама алуға міндетті емес. Мұндай жағдайда дәстүрлі жәрдемақылар қолданылады. Егер мүше қақпашыны пайдаланса, HMO жәрдемақысы қолданылады. Дегенмен, бенефициардың шығынды бөлісу үлесі (мысалы, қоса төлеу немесе үлесті сақтандыру) мамандандырылған көмек үшін жоғары болуы мүмкін. HMO-лар сондай-ақ пайдалануды бақылау арқылы күтімді басқарады. Яғни, олар дәрігерлерді бақылап, олардың пациенттерге басқа дәрігерлерге қарағанда көбірек немесе аз қызмет көрсетіп жатқанын анықтайды. HMO көбінесе мүшелеріне медициналық қызмет көрсетуді қажет ететін алдын алуға болатын жағдайларды дамытудан сақтау үшін төменгі қоса төлеуге немесе тегін алдын алу шараларын ұсынады. HMO пайда болған кезде өтемақы жоспарлары көбінесе иммундау, нәрестелерді тексеру, маммография немесе жалпы медициналық тексеру сияқты алдын алу шараларын қамтымайтын. Мүшелердің денсаулығын сақтауға бағытталған қызметтерді енгізу HMO-ға оның атын берді. Кейбір қызметтер, мысалы амбулаториялық психикалық денсаулық сақтау, шектеулі болуы мүмкін, ал күтімнің, диагностиканың немесе емдеудің қымбат түрлері қамтылмауы мүмкін. Медициналық тұрғыдан қажет емес эксперименталды емдеу әдістері мен таңдаулы қызметтер (мысалы, таңдаулы пластикалық хирургия) көбінесе қамтылмайды. Күтімді басқарудың басқа да әдістері – ауыр жағдайлары бар пациенттерді анықтау (кейстік басқару) немесе белгілі бір созылмалы аурулары бар пациенттерді анықтау (ауруды басқару), мысалы, қант диабеті, астма немесе кейбір қатерлі ісіктер. Екі жағдайда да HMO пациенттің күтіміне көбірек араласады, пациентке немесе пациенттер тобына жағдай менеджерін тағайындайды, екі провайдердің бір-біріне қайталама қызмет көрсетпеуін және пациенттің тиісті ем алуын қамтамасыз ету үшін, жағдай нашарламайтынына көз жеткізеді.

HMOs often require members to select a primary care physician (PCP), a doctor who acts as a gatekeeper to direct access to medical services but this is not always the case. PCPs are usually internists, pediatricians, family doctors, geriatricians, or general practitioners (GPs). Except in medical emergency situations, patients need a referral from the PCP in order to see a specialist or other doctor, and the gatekeeper cannot authorize that referral unless the HMO guidelines deem it necessary. Some HMOs pay gatekeeper PCPs set fees for each defined medical procedure they provide to insured patients (fee for service) and then capitate specialists (that is, pay a set fee for each insured person's care, irrespective of which medical procedures the specialists performs to achieve that care), while others use the reverse arrangement. Open access and point of service (POS) products are a combination of an HMO and traditional indemnity plan. The member(s) are not required to use a gatekeeper or obtain a referral before seeing a specialist. In that case, the traditional benefits are applicable. If the member uses a gatekeeper, the HMO benefits are applied. However, the beneficiary cost sharing (e. g., co payment or coinsurance) may be higher for specialist care. HMOs also manage care through utilization review. That means they monitor doctors to see if they are performing more services for their patients than other doctors, or fewer. HMOs often provide preventive care for a lower copayment or for free, in order to keep members from developing a preventable condition that would require a great deal of medical services. When HMOs were coming into existence, indemnity plans often did not cover preventive services, such as immunizations, well baby checkups, mammograms, or physicals. It is this inclusion of services intended to maintain a member's health that gave the HMO its name. Some services, such as outpatient mental health care, are limited, and more costly forms of care, diagnosis, or treatment may not be covered. Experimental treatments and elective services that are not medically necessary (such as elective plastic surgery) are almost never covered. Other choices for managing care are case management, in which patients with catastrophic cases are identified, or disease management, in which patients with certain chronic diseases like diabetes, asthma, or some forms of cancer are identified. In either case, the HMO takes a greater level of involvement in the patient's care, assigning a case manager to the patient or a group of patients to ensure that no two providers provide overlapping care, and to ensure that the patient is receiving appropriate treatment, so that the condition does not worsen beyond what can be helped.

Шығындарды шектеу

Кәсіпорындар HMO моделін оның шығындарды ұстауға қатысты болжамды артықшылықтары үшін іздегенімен, кейбір зерттеулер жеке HMO жоспарларының HMO емес жоспарларға қарағанда айтарлықтай шығындарды үнемдемейтінін көрсетеді. Тұтынушылардың өз қалтасынан төлейтін сомасы төмендегенімен, басқа факторларды ескергенде, бұл жоспарлар сақтандыру компанияларының жалпы шығындары мен төлемдеріне әсер етпейді. Мұндай нәтижеге себеп болуы мүмкін нәрсе – тұтынушылар HMO-да төлемдерді азайтуға жауап ретінде қызметтерді көбірек пайдалануы. Кейбір мамандар HMO-лардың (особылықтары – пайда табу мақсатында жұмыс істейтіндерінің) іс жүзінде әкімшілік шығындарды арттырып, дені сау пациенттерді іріктеп алуға бейім екенін айтады.

Түрлері

ДСҰ әртүрлі нысандарда жұмыс істейді. Бүгінгі таңда көптеген ДСҰ бір нысанға толықтай сәйкес келмейді; олардың құрамында әртүрлі үлгілерде жұмыс істейтін бірнеше бөлімшелер болуы мүмкін немесе екі немесе одан да көп үлгілерді біріктіре алады. Штаттық үлгіде дәрігерлер жалақы алады және ДСҰ ғимаратында кеңселерге ие. Бұл жағдайда дәрігерлер тікелей ДСҰ қызметкерлері болып табылады. Бұл үлгі ДСҰ-ның жабық тізіміне (панеліне) жататын мысал, яғни келісімшарт бойынша жұмыс істейтін дәрігерлер ДСҰ пациенттерін ғана қабылдауы мүмкін. Бұрын осы типтегі ДСҰ кең таралған, бірақ қазіргі уақытта ол дерлік тоқтатылған. Топтық үлгіде ДСҰ дәрігерлерді тікелей жұмысқа алмайды, бірақ көп мамандықтарды қамтитын дәрігерлер тобымен келісімшарт жасайды. Жеке дәрігерлер ДСҰ емес, дәрігерлер тобымен жұмыс істейді. Дәрігерлер тобы ДСҰ тарапынан құрылуы мүмкін және тек ДСҰ мүшелеріне қызмет көрсетеді («қапталған топтық үлгі»). Kaiser Permanente – бұл көптеген адамдардың ойынша штаттық үлгідегі ДСҰ емес, қапталған топтық үлгідегі ДСҰ. ДСҰ сондай-ақ ДСҰ пациенттері емес науқастарды емдеуді жалғастыратын, тәуелсіз дәрігерлер тобымен («тәуелсіз топтық үлгі») келісімшарт жасай алады. Топтық үлгідегі ДСҰ-лар да жабық тізімді деп есептеледі, өйткені дәрігерлер ДСҰ-ға қатысу үшін дәрігерлер тобының құрамында болуы керек. ДСҰ тізімі (панелі) қауымдастықтағы басқа дәрігерлерге жабық. Егер дәрігерлер бұрыннан бар дәрігерлер тобының құрамына кірмесе, олар тәуелсіз практикалық қауымдастықпен (ТПҚ) келісімшарт жасай алады, ол өз кезегінде ДСҰ-мен келісімшарт жасайды. Бұл үлгі ДСҰ-ның ашық тізіміне (панеліне) жататын мысал, онда дәрігер өз кабинетін сақтап, ДСҰ мүшелері емес адамдарды да қабылдауы мүмкін. Желілік үлгіде ДСҰ топтардың, ТПҚ-ның (Тәуелсіз практикалық қауымдастықтардың) және жеке дәрігерлердің кез келген комбинациясымен келісімшарт жасайды. 1990 жылдан бері басқа да бизнес салалары бар (мысалы, PPO, POS және өтемақы) басқарылатын медициналық қызметтер ұйымдары басқаратын көптеген ДСҰ желілік үлгіні қолданады.

Реттеу

АҚШ-тағы HMO-лар мемлекеттік және федералдық деңгейлерде реттеледі. Олар сақтандыру лицензиясы емес, «уәкілеттік сертификаты» (COA) деп белгілі лицензия арқылы штаттармен лицензияланады. Штат және федералдық реттеушілер сондай-ақ денсаулық сақтау ұйымдарына нақты өнімдерді ұсынуға қатысты талаптар мен міндеттемелерді белгілейді. 1972 жылы Ұлттық сақтандыру комиссарлары қауымдастығы HMO-ның үлгілік заңын қабылдады, ол штаттарға HMO-ларды құруға рұқсат беру және олардың қызметін бақылау үшін үлгілік реттеуші құрылымды ұсынуға бағытталған.

Құқықтық жауапкершілік

HMO-лар шектеулі сипатымен байланысты көбінесе жағымсыз беделге ие. HMO-ларға қажетті көмекке қол жеткізуге кедеріс келтіретін шектеулерге байланысты сот процестері де болған. HMO-ның дәрігердің кінәсіне жауапкершілігі, ішінара, HMO-ның іріктеу процесіне байланысты. Егер HMO тек белгілі бір сапалық критерийлерге сай келетін қызмет провайдерлерімен ғана келісімшарт жасаса және мүшелеріне бұл туралы хабарласа, сот HMO-ны жауапты деп тағайындауы мүмкін, дәл ауруханалар дәрігерлерді таңдаудағы немқұрайлылық үшін жауапты болатындай. Дегенмен, HMO көбінесе медициналық қателіктерге байланысты сотқа шағымданудан қорғалған. Қызметкерлердің зейнетақысын қамтамасыз ету туралы заң (ERISA) да немқұрайлылық туралы талаптарды алдын ала тоқтатуға құқылы. Мұндай жағдайда, зиянның жоспарды басқару нәтижесінде туындағандығы ма, әлде провайдердің әрекеттерінен болғандығы шешуші болады. ERISA медициналық қызметтерді ұсынатын тәуелсіз үшінші тараптың келісімшартты бұзуы немесе мемлекеттік заң талаптары бойынша HMO-ны қорғамайды және алдын ала тоқтатуға құқылы емес.