Кіріспе
Қан ұюдың бұзылысы
Тромбофилия (кейде гиперкоагуляция немесе протромботикалық жағдай деп аталады) – қан ұюдың бұзылысы, ол тромбоз (қан тамырларындағы қан қыстықтары) қаупін арттырады. Қан қыстығы жұлынып, өкпе артерияларына таралуы (эмболия) мүмкін. Қан қыстығының мөлшері мен орналасқан жеріне байланысты, бұл кенеттен тыныс алудың қиындауына, кеудеде ауыруға, жүрек қағуға алып келуі мүмкін және құлау, шок пен жүрек тоқтауымен қатарлас болуы мүмкін. Веналық тромбоз сирек кездесетін жерлерде де пайда болуы мүмкін: мида, бауырда (портальды вена тромбозы және бауыр вена тромбозы), мезентериялық венада, бүйректе (бүйрек вена тромбозы) және қол веналарында. Дегенмен, соңғы деректерге сәйкес, кейбір тұқым қуалайтын тромбофилия түрлері артериялық ишемиялық инсульт қаупінің жоғарылауымен байланысты. Тромбофилия қайталама түсіктерге және жүктіліктің әртүрлі асқынуларына, мысалы, жатыр ішіндегі ұрықтың өсуінің шектелуіне, өлі тууға, ауыр преэклампсияға және плацентаның уақытынан бұрын ажырауына себеп болуы мүмкін.
Себептер
Тромбофилия туа біткен немесе қалыптасқан болуы мүмкін. Туа біткен тромбофилия – тромбоз даму мүмкіндігін арттыратын, жаралғаннан бастап болатын жағдайларды (көбінесе мұрагерлік, онда "мұрагерлік тромбофилия" термині қолданылуы мүмкін) білдіреді. Ал, қалыптасқан тромбофилия – өмір бойында кейін пайда болатын жағдайларды қамтиды.
Туғаннан пайда болған
Тромбофилияның ең көп таралған түрлері – қан ұю факторларының артық белсенділігінен туындайды. Олар салыстырмалы түрде жеңіл болғандықтан, «II типті» кемшіліктер ретінде жіктеледі. Ең көп кездесетіндері – V Лейден факторы (F5 генінің 1691 позициясындағы мутация) және протромбиннің G20210A мутациясы (геннің 3' трансляцияланбаған аймағындағы 20210 позициясындағы мутация). Туа пайда болған тромбофилияның сирек түрлері көбінесе табиғи антикоагулянттардың жетіспеушілігінен болады. Олар «I типті» деп аталады және тромбозға бейімділігі жағынан ауыррақ болады. Қан тобы тромбоз қаупін маңызды дәрежеде анықтайды. O тобынан басқа қан тобына ие адамдардағы қауіп 2-4 есе артық. O қан тобы фон Виллебранд факторының және VIII факторының деңгейінің төмендеуімен байланысты, бұл олардың жоғары деңгейде тазалануымен және тромбоздық тәуекелмен байланысты.
Сатып алынған
Тромбоз қаупін бірнеше жүйелі аурулар арттырады. Антифосфолипидтік синдром осыған көрнекті мысал. Гепаринге байланысты тромбоцитопения (HIT) гепаринге (немесе оның туындыларына) қарсы иммундық жүйенің реакциясынан туындайды. Пароксизмалық түнгі гемоглобинурия (PNH) – бұл PIGA генінің өзгерген нұсқасынан пайда болатын сирек кездесетін жағдай, бұл ген қан жасушаларын комплемент жүйесінен қорғауға қатысады. PNH веноздық тромбоз қаупін арттырады, сонымен қатар гемолитикалық анемиямен (қызыл қан клеткаларының бұзылуынан туындайтын анемия) байланысты. HIT және PNH екеуі де арнайы емдеуді талап етеді. Көп жағдайда метастаздаған (денедегі басқа аймақтарға тараған) қатерлі ісіктер тромбоздың танылған тәуекел факторы болып табылады. Бүйрек ауруларынан туындап, қаннан зәрге ақуыздың шығуына себеп болатын нефротикалық синдром тромбозға бейімдеуі мүмкін. Ішек қабыну аурулары (орыншалы колит және Крон ауруы) тромбозға бейімдейді, әсіресе ауру активті кезеңде болғанда. Әртүрлі механизмдер ұсынылған. Жүктілік кезінде тромбоз қаупі 2-7 есеге дейін артады. Бұл жүктіліктегі физиологиялық гиперкоагуляцияның нәтижесі болуы мүмкін, ол босанғаннан кейінгі қан кетуден қорғайды. Бұл гиперкоагуляцияның себебі жүктілік кезінде эстрадиол мен прогестерон деңгейінің жоғарылауы болуы мүмкін. Эстрогендер, гормоналды контрацепция және менопаузалық гормоналды терапияда (прогестогендермен бірге) қолданғанда, веноздық тромбоз қаупін 2-6 есеге дейін арттырады. Қауіп гормондардың түріне, эстроген дозасына және басқа тромбофилиялық тәуекел факторларының болуына байланысты. S протеинінің жетіспеушілігі және тіндік факторлардың жол ингибиторы сияқты әртүрлі механизмдер себепші болуы мүмкін. Семіздік ұзақ уақыттан бері веноздық тромбоздың тәуекел факторы ретінде қарастырылады. Ол көптеген зерттеулерде, әсіресе оральды контрацепция қолданғанда немесе операциядан кейін, қауіпті екі еседен астам арттырады. Семіздікке байланысты қан ұюдың әртүрлі бұзылыстары сипатталған. Фибринолизді тежеуші плазминоген активаторының ингибиторы 1 семіздікпен ауыратын адамдарда жоғары деңгейде кездеседі. Семіз адамдарда тіндік факторларды таситын микровезикулалардың (зақымдалған жасушалардың фрагменттері) саны да артық болады. Тромбоциттердің агрегациясы күшейеді және фон Виллебранд факторы, фибриноген, VII фактор және VIII фактор сияқты коагуляциялық ақуыздардың деңгейі жоғарылайды. Семіздік тромбоздың алғашқы эпизодынан кейін рецидив қаупін де арттырады.
Heparin induced thrombocytopenia (HIT) is due to an immune system reaction against the anticoagulant drug heparin (or its derivatives). Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) is a rare condition resulting from acquired alterations in the PIGA gene, which plays a role in the protection of blood cells from the complement system. PNH increases the risk of venous thrombosis but is also associated with hemolytic anemia (anemia resulting from destruction of red blood cells). Both HIT and PNH require particular treatment. Cancer, particularly when metastatic (spread to other places in the body), is a recognised risk factor for thrombosis. Nephrotic syndrome, in which protein from the bloodstream is released into the urine due to kidney diseases, can predispose to thrombosis; Inflammatory bowel disease (ulcerative colitis and Crohn's disease) predispose to thrombosis, particularly when the disease is active. Various mechanisms have been proposed. Pregnancy is associated with an increased risk of thrombosis of 2 to 7 fold. This probably results from a physiological hypercoagulability in pregnancy that protects against postpartum hemorrhage. This hypercoagulability in turn is likely related to the high levels of estradiol and progesterone that occur during pregnancy. Estrogens, when used in combined hormonal birth control and in menopausal hormone therapy (in combination with progestogens), have been associated with a 2 to 6 fold increased risk of venous thrombosis. The risk depends on the types of hormones used, the dose of estrogen, and the presence of other thrombophilic risk factors. Various mechanisms, such as deficiency of protein S and tissue factor pathway inhibitor, are said to be responsible. Obesity has long been regarded as a risk factor for venous thrombosis. It more than doubles the risk in numerous studies, particularly in combination with the use of oral contraceptives or in the period after surgery. Various coagulation abnormalities have been described in the obese. Plasminogen activator inhibitor 1, an inhibitor of fibrinolysis, is present in higher levels in people with obesity. Obese people also have larger numbers of circulating microvesicles (fragments of damaged cells) that bear tissue factor. Platelet aggregation may be increased, and there are higher levels of coagulation proteins such as von Willebrand factor, fibrinogen, factor VII and factor VIII. Obesity also increases the risk of recurrence after an initial episode of thrombosis.
Түсінбеу
Вена тромбозымен байланысты бірнеше жағдай генетикалық немесе тума бітуі мүмкін.
Диагностика
Тромбофилияны анықтау үшін толық қан есебі (қан жағын қараумен), протромбин уақыты, ішінара тромбопластин уақыты, тромбодинамикалық тест, тромбин уақыты және рептилаза уақыты, люпус антикоагулянты, кардиолипинге қарсы антидене, β2 гликопротеинге қарсы 1 антидене, белсенді С протеиніне қарсы тұру, фибриноген сынақтары, V фактор Лейден және протромбин мутациясы, базалық гомоцистеин деңгейі тексеріледі. Қайталамалы тромбоэмболия немесе ерекше орындардағы тромбоз (мысалы, Будд-Киари синдромындағы бауыр венасы) тексеру үшін қабылданған көрсеткіш болып табылады. Жеке немесе отбасылық анамнезінде тромбоз болған адамдарға бұл әдіс тиімдірек болуы мүмкін. Керісінше, тромбофилияның басқа да тәуекел факторларымен үйлесуі профилактикалық емдеуге қатысты нұсқау бере алады, сондықтан тромбофилияны тексеру тіпті қатаң критерийлерге сәйкес келмейтін жағдайларда да жүргізілуі мүмкін. 2013 жылы Америка гематологиялық қоғамы «Дұрыс таңдау» кампаниясы аясында тромбофилияны тексерудің артық қолданылуына қарсы ескертті; тестілеудің жалған оң нәтижелері адамдардың дұрыс емес тромбофилиямен ауырады деп белгіленуіне және клиникалық қажеттілік болмаған жағдайда антикоагулянттармен емделуіне әкелуі мүмкін. Тек тиісті кеңес алғаннан кейін ғана тексеру жүргізілуі керек, сондықтан зерттеулер көбінесе тромбоз диагнозы қойылған кезде емес, кейінірек жасалады, егер тексеру тек таңдалған жағдайларда ғана шектелмесе. Қайталап түсетін түсік – тромбофилияны тексеруге көрсеткіш, әсіресе антифосфолипидтік антиденелерді (кардиолипинге қарсы IgG және IgM, сондай-ақ люпус антикоагулянты), V фактор Лейденді және протромбин мутациясын, белсенді С протеиніне қарсы тұруды және тромбоэластография деп аталатын зерттеу арқылы коагуляцияның жалпы бағалауын анықтау үшін. Бұл тәуекелді емдеудің ауыр қан кетуге әкелу тәуекелімен салыстыру қажет, себебі ауыр қан кетудің хабарланған тәуекелі жылына 3%-дан жоғары, ал ауыр қан кетуден қайтыс болу ықтималдығы 11%-ды құрайды. Антифосфолипидтік синдроммен ауыратын адамдарға тромбоздың алғашқы, себепсіз эпизодынан кейін ұзақ мерзімді антикоагуляциялық ем ұсынылуы мүмкін. Тәуекел анықталған антиденелердің типіне, антиденелердің титріне (мөлшеріне), бірнеше антидененің анықталуына және олардың бірнеше рет немесе бір рет анықталуына байланысты болады. Варфарин және LMWH бала емізу кезінде қауіпсіз қолданылуы мүмкін.
In the United Kingdom, professional guidelines give specific indications for thrombophilia testing. It is recommended that testing be done only after appropriate counseling, and hence the investigations are usually not performed at the time when thrombosis is diagnosed but at a later time. unless the testing is restricted to selected situations. Recurrent miscarriage is an indication for thrombophilia screening, particularly antiphospholipid antibodies (anti cardiolipin IgG and IgM, as well as lupus anticoagulant), factor V Leiden and prothrombin mutation, activated protein C resistance and a general assessment of coagulation through an investigation known as thromboelastography. This risk needs to weighed against the risk that the treatment will cause significant bleeding, as the reported risk of major bleeding is over 3% per year, and 11% of those with major bleeding may die as a result. Those with antiphospholipid syndrome may be offered long term anticoagulation after a first unprovoked episode of thrombosis. The risk is determined by the subtype of antibody detected, by the antibody titer (amount of antibodies), whether multiple antibodies are detected, and whether it is detected repeatedly or only on a single occasion. Warfarin and LMWH may safely be used in breastfeeding.
Болжам
Тромбофилиясы анықталмаған адамдарда 60 жасқа дейін тромбоз даму қаупі шамамен 12% құрайды. Антитромбин тапшылығы бар адамдардың шамамен 60% -ы 60 жасқа дейін кем дегенде бір рет тромбозға шалдыққан, сондай-ақ С протеині жетіспеушілігі бар адамдардың 50% -ы және S протеині жетіспеушілігі бар адамдардың үштен бірі де осыған ұшырайды. Ал белсендірілген С протеиніне қарсылық танытатын адамдарда (әдетте V фактордың нәтижесінде пайда болады) тромбоздың абсолютті қаупі сәл артады, олардың 15% -ы 60 жасқа дейін кем дегенде бір рет тромбоздық оқиғаны басынан өткізеді. Скриппс зерттеу институты мен АҚШ-тың Ауруларды бақылау орталықтарының зерттеушілері 1981 жылы С протеинінің жетіспеушілігін сипаттады. 1984 жылы Оклахома университетінің зерттеушілері S протеинінің жетіспеушілігін сипаттады. Антифосфолипидтік синдром 1980-ші жылдары толыққанды сипатталды, бұрын жүйелік қызыл жегі және тромбозбен ауыратын адамдардағы ерекше антиденелер туралы бірнеше хабарламалар жарияланғаннан кейін. Бұл синдром көбінесе британдық ревматолог Грэм Р. В. Хьюзге байланысты, сондықтан оны көбінесе Хьюз синдромы деп атайды. Көп таралған генетикалық тромбофилиялар 1990-шы жылдары сипатталды. Көптеген зерттеулер бұрын тромбозбен ауырған көптеген адамдарда белсендірілген С протеиніне қарсылық танытқанын көрсеткен. 1994 жылы Нидерландының Лейден қаласындағы бір топ ең көп кездесетін түбіртек ақауды анықтады – V фактордағы мутация, ол белсендірілген С протеинінің әсеріне қарсылық тудырады. Екі жылдан кейін сол топ протромбин геніндегі жиі кездесетін мутацияны сипаттады, ол протромбин деңгейінің жоғарылауына және тромбоз қаупінің аз ғана өсуіне себеп болды. Болашақта, бүкіл геномды зерттеу арқылы, гендердегі ұсақ өзгерістерді іздеу арқылы, отбасылық тромбозға себеп болатын басқа да генетикалық аномалиялар табылуы мүмкін деп күтілуде.