1989 жылғы United Airlines рейсінің апатты жағдайы
United Airlines Flight 811
1989 ж. United Airlines 811 рейсінің апатты жағдайы: Гонолулуден ұшқаннан кейін жүктік есік ашылып, 9 жолаушы қаза болды. Boeing 747 апаты туралы толық мәлімет.
Ағылшыншамен салыстырыңыз: абзацты басыңыз — түпнұсқа терезеде ашылады. Абзац астындағы EN түймесі оны мәтін ішінде көрсетеді.
Мазмұны
Кіріспе
1989 жылғы жолаушылар ұшағының апаты
1989 passenger aircraft accident
United Airlines 811 рейсі Лос-Анджелестен Сиднейге, Хонолулу мен Окленд қалаларында тоқталымдармен жүзеге асылатын, қалыпты жадтан тыс әуе рейсі болды. 1989 жылдың 24 ақпанында, Хонолулудан ұшып шыққаннан кейін Боинг 747-122 ұшағының жүк бөлімінің есігі істен шықты. Соның салдарынан болған күшті декомпрессия бірнеше қатар орындықтарды сыртқа шығарып, тоғыз жолаушының қаза табуына әкелді. Ұшақ Хонолулуға қайтып оралды және басқа да оқиғаларсыз жерге қонды.
United Airlines Flight 811 was a regularly scheduled airline flight from Los Angeles to Sydney, with intermediate stops at Honolulu and Auckland. On February 24, 1989, the Boeing 747 122 serving the flight experienced a cargo door failure in flight shortly after leaving Honolulu. The resulting explosive decompression blew out several rows of seats, killing nine passengers. The aircraft returned to Honolulu and landed without further incident.
Ұшақ
Бұл Boeing 747 122 (тіркеу нөмірі N4713U) ұшағы болды. 1970 жылдың 3 қарашасында United Airlines әуе компаниясына тапсырылды. Оның сериялық нөмірі 19875, ал ол салынған 89-шы 747 ұшақ еді. Апатқа ұшыраған кезде ұшақ барлығы 58 814 сағат ұшқан және 15 028 қысым циклдерін өткерген, сондай-ақ бұрын ешқандай апатқа қатыспаған.
The aircraft involved was a Boeing 747 122 (registration number N4713U). It was delivered to United Airlines on November 3, 1970. Its serial number was 19875 and it was the 89th 747 built. At the time of the accident, the aircraft had accumulated 58,814 total flight hours and 15,028 flight pressurization cycles, and had not been involved in any previous accidents.
NTSB-нің алғашқы тергеуі
Ұлттық көлік қауіпсіздігі комитеті (НТҚБ) апатты дереу тергеуге кірісті. Мұхитты әуеден және судан кеңінен іздеу кезінде ұшақтың жүк есігін таба алмады. НТҚБ жүк есігін тексермей, тергеуді жалғастырып, 1990 жылғы 16 сәуірде қорытынды есеп жариялады. Ұшақ Лондон Хитроу әуежайына қауіпсіз қонғаннан кейін, жүк есігінің төменгі жиегі бойында шамамен ашық тұрғаны анықталды. Ұшақты тағы тексергенде, есіктің барлық құлыптағыш қолдары зақымдалған немесе толығымен үзіліп кеткені анықталды. Boeing бастапқыда бұл кінені жердегі экипажға жапты. Бұл теорияны тексеру үшін Boeing 747 операторларына жүк есігін сыртқы тұтқамен жабып, құлыптауын, содан кейін тұтқа құлыпталған күйде тұрып, есікті ашу қосқышын іске қосуды тапсырды. S2 қосқышы тұтқа құлыпталғанда есік моторларын тоқтатуға тиіс болғандықтан, ештеңе болмауы керек еді. Дегенмен, бірнеше әуе компаниялары есік моторларының іске қосылып, құлыптау секторына қарсы есікті ашуға тырысып, механизмге зақым келтіргенін хабарлады. Boeing 747 жүк есігі сыртқа қарай ашылатын конструкциямен жасалған, ал плаг есігі ішке қарай ашылып, жабылғанда қысым төмендегенде жақтауына ілігіп, жоғары биікте кездейсоқ ашылуын болдырмайды. Сыртқа айналмалы есік ұшақтың жүк көлемін арттырады (есіктің қозғалыс диапазонына орын қалдыру үшін фюзеляж ішінде кеңістік болуы керек), бірақ оны жабық ұстау үшін күшті құлыптау механизмі қажет. Кең корпусты ұшақтардың жүк есіктеріндегі кемшіліктер 1970 жылдардың басынан бері DC-10 жүк есігінің ақауларынан белгілі болды. Бұл мәселелерге қарамастан, әуежай индустриясы немесе FAA DC-10 жүк есігіне байланысты апаттардан туындаған ескертулер мен өлім-жітімдерге толыққанды шешім таба алмады. 747 жүк есігі есік жиегіне жабылатын электрмен жұмыс істейтін құлыптағыштардан тұрады. Содан кейін құлыптағыштар жабық күйге бұрылып, есікті жабық ұстайды. Есікті жабу үшін L пішіндес қолдар (құлыптау секторы деп аталады) соңғы қолмен басқарылатын рычаг арқылы қозғалтылды; олар қуаттандырылмаған құлыптағыштарды нығайтуға және олардың құлыптан шығуын болдырмауға арналған. Алайда, құлыптау секторы алюминийден жасалған және есік моторларының күшіне қарсы тұрып, құлыптағыштардың құлыптан шығуын тоқтатуға жеткіліксіз жұқа болды. Электрлік қосқыштар сыртқы тұтқа жабық болғанда жүк есігіне электр қуатын тоқтатуға арналған; алайда, егер олардың біреуі істен шықса, моторлар қуат ала беріп, құлыптағышты ашық күйге бұруы мүмкін. Тіпті тізбектің қуаты қауіпсіздік қосқышымен өшірілсе де, тоқ өткізбейтін сымдар құлыптағыш моторға қуат беруі мүмкін. НТҚБ жүк есігін тексеріп, құлыптау механизмінің жағдайы бастапқы қорытындыларын растамағанын анықтады. Сол кезде United Airlines техникалық қызметкерлері контурлық сымның іске қосылу себебін анықтауға тырысты. Диагностикалау кезінде электрлік есік құлыптағыш механизмінің қасақана іске қосылуы жүк есігінің жабылып тұрған күйінде өздігінен ашылуына себеп болды. Есіктің электрлік сымдарын тексеру оқшаулаудың бұзылуын көрсетті, ал кейбір электрлік сымдарды оқшаулау есіктің қалыпты жұмыс істеуіне мүмкіндік берді. Ұшақ жөнделіп, 1989 жылы N4724U ретінде қайта тіркелді және 1990 жылы United Airlines қызметіне қайта оралды. 1997 жылы ұшақ Air Dabia компаниясында C5 FBS ретінде тіркелді, ал сол әуе компаниясы банкрот болғаннан кейін 2001 жылы Платсбург халықаралық әуежайында күрделі жөндеу кезінде тасталды. Бұл оқиға сериалдың 24-ші маусымының "Тынық мұхит үстіндегі террор" атты бірінші эпизодында қайта қарастырылды. Оқиға Атул Гавандедің "Шек-лист манифесті" атты бестселлер кітабында да сипатталған. Бұл оқиға "Ұшақтар неге құлайды" бағдарламасының "Бүгіңгі шегі" атты эпизодында да көрсетілген.
The National Transportation Safety Board (NTSB) immediately commenced an investigation into the accident. An extensive aerial and surface search of the ocean had initially failed to locate the aircraft's cargo door. The NTSB proceeded with its investigation, without the cargo door to inspect, issuing a Final Report on April 16, 1990. After that aircraft landed safely back at London Heathrow Airport, the aircraft's cargo door was found to be ajar by about along its ventral edge. When the aircraft was examined further, all of the door's locking arms were found to be either damaged or entirely sheared off. Boeing initially attributed this to mishandling by ground crew. To test this theory, Boeing instructed 747 operators to shut and lock the cargo door with the external handle, and then activate the door open switch with the handle still in the locked position. Since the S 2 switch was designed to deactivate the door motors if the handle was locked, nothing should have happened. However, some of the airlines reported the door motors did indeed begin running, attempting to force the door open against the locking sectors and causing damage to the mechanism. The Boeing 747 was designed with an outward hinging cargo door, unlike a plug door which opens inward and jams against its frame when closed as the pressure drops outside in flight, making accidental opening at high altitude impossible. The outward swinging door increases the aircraft's available cargo capacity (less room inside the fuselage must be kept clear to accommodate the door's range of motion), but requires a strong locking mechanism to keep it closed. Deficiencies in the design of wide body aircraft cargo doors were known since the early 1970s from flaws in the DC 10 cargo door. These problems were not fully addressed by the aircraft industry or the FAA, despite the warnings and deaths from the DC 10's cargo door related accidents. The 747's cargo door used a series of electrically operated latch cams into which the door edge latch pins closed. The cams then rotated into a closed position, holding the door closed. A series of L shaped arms (called locking sectors) were actuated by the final manual movement of a lever to close the door; these were designed to reinforce the unpowered latch cams and prevent them from rotating into an unlocked position. However, the locking sectors were made out of aluminum, and they were too thin to be able to keep the latch cams from moving into the unlocked position against the power of the door motors. Electrical switches cut electrical power to the cargo door when the outer handle was closed; however, if one of those were faulty, the motors could still draw power and rotate the latch cam to the open position. The same event could happen if frayed wires were able to power the cam motor, even if the circuit power was cut by the safety switch. The NTSB inspected the cargo door and determined that the condition of the locking mechanism did not support its original conclusions. At the time, United Airlines' maintenance staff was investigating the cause of a circuit breaker trip. In the process of diagnosing the cause, an inadvertent operation of the electric door latch mechanism caused the cargo door to open spontaneously despite being closed. An inspection of the door's electrical wiring discovered insulation breaches, and isolating certain electrical wires allowed the door to operate normally again. The aircraft was repaired, re registered as N4724U in 1989, and returned to service with United Airlines in 1990. In 1997, the aircraft was registered with Air Dabia as C5 FBS, and after that airline's collapse, abandoned in 2001 during overhaul maintenance at Plattsburgh International Airport. It was covered again in the series' first episode of its 24th season titled "Terror Over the Pacific". The incident is featured in the bestselling book The Checklist Manifesto by Atul Gawande. The incident is also featured in Why Planes Crash in the episode "Breaking Point".