Крушение Boeing 747 United Airlines рейс 811 в 1989 году: взрывная декомпрессия после вылета из Гонолулу унесла жизни 9 пассажиров. Расследование аварии.
Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
1989 пассажирская авиакатастрофа
1989 passenger aircraft accident
Рейс 811 авиакомпании United Airlines был регулярным рейсом из Лос-Анджелеса в Сидней с промежуточными остановками в Гонолулу и Окленде. 24 февраля 1989 года Boeing 747-122, выполнявший этот рейс, потерпел отказ грузовой двери в полете вскоре после вылета из Гонолулу. В результате произошедшей взрывной декомпрессии были вырваны несколько рядов кресел, что привело к гибели девяти пассажиров. Самолет вернулся в Гонолулу и совершил посадку без дальнейших происшествий.
United Airlines Flight 811 was a regularly scheduled airline flight from Los Angeles to Sydney, with intermediate stops at Honolulu and Auckland. On February 24, 1989, the Boeing 747 122 serving the flight experienced a cargo door failure in flight shortly after leaving Honolulu. The resulting explosive decompression blew out several rows of seats, killing nine passengers. The aircraft returned to Honolulu and landed without further incident.
Самолет
Самолет, участвовавший в инциденте, был Boeing 747-122 (регистрационный номер N4713U). Он был поставлен авиакомпании United Airlines 3 ноября 1970 года. Его серийный номер – 19875, и он был 89-м построенным самолетом Boeing 747. К моменту происшествия налет самолета составлял 58 814 летных часов и 15 028 циклов герметизации, и ранее он не попадал в авиационные происшествия.
The aircraft involved was a Boeing 747 122 (registration number N4713U). It was delivered to United Airlines on November 3, 1970. Its serial number was 19875 and it was the 89th 747 built. At the time of the accident, the aircraft had accumulated 58,814 total flight hours and 15,028 flight pressurization cycles, and had not been involved in any previous accidents.
Первоначальное расследование NTSB
Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) немедленно начал расследование аварии. Обширный воздушный и надводный поиск океана первоначально не смог обнаружить грузовую дверь самолета. NTSB продолжил расследование, не имея возможности осмотреть грузовую дверь, и 16 апреля 1990 года опубликовал окончательный отчет. После того, как самолет благополучно приземлился в лондонском аэропорту Хитроу, было обнаружено, что грузовая дверь самолета приоткрыта примерно на… вдоль нижнего края. При дальнейшем осмотре самолета все блокирующие рычаги двери оказались либо поврежденными, либо полностью сломанными. Boeing первоначально списал это на неправильное обращение со стороны наземного персонала. Чтобы проверить эту теорию, Boeing поручил операторам 747 закрыть и зафиксировать грузовую дверь внешним рычагом, а затем активировать переключатель открытия двери, оставив рычаг в зафиксированном положении. Поскольку переключатель S2 был разработан для отключения приводов двери, если рычаг зафиксирован, ничего не должно было произойти. Однако некоторые авиакомпании сообщили, что приводы двери действительно начали работать, пытаясь открыть дверь, преодолевая сопротивление блокирующих секторов и повреждая механизм. Boeing 747 был спроектирован с грузовой дверью, открывающейся наружу, в отличие от шлюповой двери, которая открывается внутрь и заклинивает в раме при закрытии из-за падения давления снаружи во время полета, что делает случайное открытие на большой высоте невозможным. Дверь, открывающаяся наружу, увеличивает доступную грузоподъемность самолета (требуется меньше места внутри фюзеляжа для обеспечения диапазона движения двери), но требует надежного запорного механизма для удержания ее в закрытом состоянии. Недостатки в конструкции грузовых дверей широкофюзеляжных самолетов были известны с начала 1970-х годов, начиная с проблем с грузовой дверью DC-10. Эти проблемы не были полностью устранены авиационной промышленностью или FAA, несмотря на предупреждения и гибель людей в результате аварий, связанных с грузовыми дверями DC-10. Грузовая дверь 747 использовала серию электрических защелок, в которые закрывались штифты замка на краю двери. Затем защелки поворачивались в закрытое положение, удерживая дверь закрытой. Серия L-образных рычагов (так называемых блокирующих секторов) приводилась в действие последним ручным движением рычага для закрытия двери; они были предназначены для усиления незадействованных защелок и предотвращения их поворота в незапертое положение. Однако блокирующие секторы были изготовлены из алюминия и были слишком тонкими, чтобы предотвратить поворот защелок в незапертое положение под воздействием приводов двери. Электрические выключатели отключали питание грузовой двери при закрытии внешнего рычага; однако, если один из них был неисправен, приводы все равно могли получать питание и поворачивать защелку в открытое положение. То же самое могло произойти, если поврежденные провода могли подавать питание на привод защелки, даже если питание в цепи было отключено предохранительным выключателем. NTSB осмотрел грузовую дверь и установил, что состояние запорного механизма не подтверждает первоначальные выводы. В то время технический персонал United Airlines расследовал причину срабатывания автоматического выключателя. В процессе диагностики непреднамеренная активация механизма электрической защелки двери привела к спонтанному открытию грузовой двери, несмотря на то, что она была закрыта. Осмотр электрической проводки двери выявил повреждение изоляции, и отключение определенных электрических проводов позволило двери снова работать нормально. Самолет был отремонтирован, перерегистрирован как N4724U в 1989 году и возвращен в эксплуатацию United Airlines в 1990 году. В 1997 году самолет был зарегистрирован в Air Dabia как C5 FBS, а после банкротства этой авиакомпании был заброшен в 2001 году во время капитального ремонта в международном аэропорту Платтсбург. Он снова появился в первом эпизоде 24-го сезона под названием «Террор над Тихим океаном». Этот инцидент описан в бестселлере «Манифест контрольного списка» Атула Гаванде. Инцидент также представлен в серии «Почему самолеты разбиваются» в эпизоде «Точка невозврата».
The National Transportation Safety Board (NTSB) immediately commenced an investigation into the accident. An extensive aerial and surface search of the ocean had initially failed to locate the aircraft's cargo door. The NTSB proceeded with its investigation, without the cargo door to inspect, issuing a Final Report on April 16, 1990. After that aircraft landed safely back at London Heathrow Airport, the aircraft's cargo door was found to be ajar by about along its ventral edge. When the aircraft was examined further, all of the door's locking arms were found to be either damaged or entirely sheared off. Boeing initially attributed this to mishandling by ground crew. To test this theory, Boeing instructed 747 operators to shut and lock the cargo door with the external handle, and then activate the door open switch with the handle still in the locked position. Since the S 2 switch was designed to deactivate the door motors if the handle was locked, nothing should have happened. However, some of the airlines reported the door motors did indeed begin running, attempting to force the door open against the locking sectors and causing damage to the mechanism. The Boeing 747 was designed with an outward hinging cargo door, unlike a plug door which opens inward and jams against its frame when closed as the pressure drops outside in flight, making accidental opening at high altitude impossible. The outward swinging door increases the aircraft's available cargo capacity (less room inside the fuselage must be kept clear to accommodate the door's range of motion), but requires a strong locking mechanism to keep it closed. Deficiencies in the design of wide body aircraft cargo doors were known since the early 1970s from flaws in the DC 10 cargo door. These problems were not fully addressed by the aircraft industry or the FAA, despite the warnings and deaths from the DC 10's cargo door related accidents. The 747's cargo door used a series of electrically operated latch cams into which the door edge latch pins closed. The cams then rotated into a closed position, holding the door closed. A series of L shaped arms (called locking sectors) were actuated by the final manual movement of a lever to close the door; these were designed to reinforce the unpowered latch cams and prevent them from rotating into an unlocked position. However, the locking sectors were made out of aluminum, and they were too thin to be able to keep the latch cams from moving into the unlocked position against the power of the door motors. Electrical switches cut electrical power to the cargo door when the outer handle was closed; however, if one of those were faulty, the motors could still draw power and rotate the latch cam to the open position. The same event could happen if frayed wires were able to power the cam motor, even if the circuit power was cut by the safety switch. The NTSB inspected the cargo door and determined that the condition of the locking mechanism did not support its original conclusions. At the time, United Airlines' maintenance staff was investigating the cause of a circuit breaker trip. In the process of diagnosing the cause, an inadvertent operation of the electric door latch mechanism caused the cargo door to open spontaneously despite being closed. An inspection of the door's electrical wiring discovered insulation breaches, and isolating certain electrical wires allowed the door to operate normally again. The aircraft was repaired, re registered as N4724U in 1989, and returned to service with United Airlines in 1990. In 1997, the aircraft was registered with Air Dabia as C5 FBS, and after that airline's collapse, abandoned in 2001 during overhaul maintenance at Plattsburgh International Airport. It was covered again in the series' first episode of its 24th season titled "Terror Over the Pacific". The incident is featured in the bestselling book The Checklist Manifesto by Atul Gawande. The incident is also featured in Why Planes Crash in the episode "Breaking Point".