Кіріспе
Дәрігер алған пациент туралы ақпарат
Медициналық тарих, науқастың жағдайының сипаттамасы немесе анамнез (грекше: ἀνά, aná, "ашық" және μνήσις, mnesis, "жад") – дәрігерлердің медициналық әңгімелер барысында жинаған ақпараттар жиынтығы. Ол пациентті және, мүмкін, оның жақындарын қамтиды, медициналық диагнозды дұрыс қою және тиімді ем тағайындау үшін сенімді/объективті мәліметтер алу мақсатында. Пациенттің немесе оны білетін адамдардың баяндайтын медициналық маңызы бар шағымдар симптомдар деп аталады, ал медициналық қызметкерлер тікелей тексеру арқылы анықталатын белгілер – клиникалық белгілер деп аталады. Көптеген медициналық қаралымдарда науқастың тарихы алынады. Медициналық тарихтың тереңдігі мен назар аударуы әртүрлі болуы мүмкін. Мысалы, жедел жәрдем фельдшеры әдетте тарихты маңызды мәліметтермен – аты-жөні, шағымның басталуы, аллергия және т.б. – шектейді. Ал психиатриялық анамнез көбінесе толық және терең болады, себебі пациенттің өміріне қатысты көптеген мәліметтер психиатриялық ауруды емдеу жоспарын жасау үшін маңызды. Осылайша алынған ақпарат, физикалық тексерумен бірге, дәрігерге және басқа да денсаулық сақтау мамандарына диагноз қоюға және емдеу жоспарын жасауға мүмкіндік береді. Егер диагноз қою мүмкін болмаса, алдын ала диагноз қойылып, басқа мүмкіндіктер (дифференциалдық диагноздар) ықтималдық деңгейі бойынша тізімделеді. Емдеу жоспарына диагнозды нақтылау үшін қосымша зерттеулер енгізілуі мүмкін. Дәрігерлердің пациенттің өткен және қазіргі жағдайын анықтау үшін ақпарат жинап, клиникалық шешімдер қабылдау әдісі тарих және физикалық тексеру (H&P) деп аталады. Тарихты алу үшін клиницист пациенттің жағдайын түсінуге көмектесетін тиісті және маңызды сұрақтар қоюда шебер болуы керек. Тарихтың стандартты форматы бас шағымнан басталады (пациент емханаға немесе ауруханаға неліктен келді?), содан кейін қазіргі аурудың сипаттамасы (симптомдардың негізгі ерекшеліктерін анықтау үшін), өткен медициналық тарих, өткен хирургиялық араласындар, отбасылық анамнез, әлеуметтік жағдай, қабылдап жатқан дәрілері, аллергиялары және жүйелік тексеру (дененің қалған бөліктеріне әсер етуі мүмкін симптомдарды қысқаша бағалау, ешқандай маңызды белгіні жібермеу үшін) келеді. Барлық маңызды сұрақтар қойылғаннан кейін, әдетте, назарлы физикалық тексеру жүргізіледі (яғни, тек бас шағыммен байланысты). H&P-дан алынған ақпарат негізінде зертханалық және радиологиялық зерттеулер тағайындалады және қажет болған жағдайда медициналық немесе хирургиялық ем жүргізіледі.
The medical history, case history, or anamnesis (from Greek: ἀνά, aná, "open", and μνήσις, mnesis, "memory") of a patient is a set of information the physicians collect over medical interviews. It involves the patient, and eventually people close to them, so to collect reliable/objective information for managing the medical diagnosis and proposing efficient medical treatments. The medically relevant complaints reported by the patient or others familiar with the patient are referred to as symptoms, in contrast with clinical signs, which are ascertained by direct examination on the part of medical personnel. Most health encounters will result in some form of history being taken. Medical histories vary in their depth and focus. For example, an ambulance paramedic would typically limit their history to important details, such as name, history of presenting complaint, allergies, etc. In contrast, a psychiatric history is frequently lengthy and in depth, as many details about the patient's life are relevant to formulating a management plan for a psychiatric illness. The information obtained in this way, together with the physical examination, enables the physician and other health professionals to form a diagnosis and treatment plan. If a diagnosis cannot be made, a provisional diagnosis may be formulated, and other possibilities (the differential diagnoses) may be added, listed in order of likelihood by convention. The treatment plan may then include further investigations to clarify the diagnosis. The method by which doctors gather information about a patient's past and present medical condition in order to make informed clinical decisions is called the history and physical ( the H&P). The history requires that a clinician be skilled in asking appropriate and relevant questions that can provide them with some insight as to what the patient may be experiencing. The standardized format for the history starts with the chief concern (why is the patient in the clinic or hospital?) followed by the history of present illness (to characterize the nature of the symptom(s) or concern(s)), the past medical history, the past surgical history, the family history, the social history, their medications, their allergies, and a review of systems (where a comprehensive inquiry of symptoms potentially affecting the rest of the body is briefly performed to ensure nothing serious has been missed). After all of the important history questions have been asked, a focused physical exam (meaning one that only involves what is relevant to the chief concern) is usually done. Based on the information obtained from the H&P, lab and imaging tests are ordered and medical or surgical treatment is administered as necessary.
Жүйелерді қайта қарау
Қандай жүйеде белгілі бір жағдай шектеліп тұрса да, қалған жүйелердің барлығы әдетте толыққанды анамнезде қарастырылады. Жүйелерді шолу көбінесе дененің барлық негізгі жүйелерін қамтиды, бұл пациент тарихында айтпаған симптомдар мен шағымдарын анықтауға мүмкіндік береді. Медицина қызметкерлері жүйелерді шолуды былай құрылымдауы мүмкін:
Жүрек-қан тамыр жүйесі (көкірек ауыруы, демқынқысыну, буын ісігі, жүрек қағуы) – ең маңызды симптомдар, олардың әрқайсысы бойынша қысқаша сипаттама сұрауға болады. Тыныс алу жүйесі (жөтел, гемоптия, эпистаксис, сырыл, дем алу немесе дем шығару кезінде күшейетін көкірек ауыруы). Асқазан-ішек жүйесі (салмақ өзгеруі, ішек газдылығы және қыжыл, дисфагия, одынофагия, гематемез, мелена, гематохезия, іш ауыруы, құсу, ішек әрекеті). Зәр-жыныс жүйесі (несеп шығару жиілігі, несеп шығару кезіндегі ауыру (дизурия), несептің түсі, зәр жолынан кез келген шығарылым, зәрді тездету немесе ұстамау сияқты несеп шығаруды бақылаудың өзгеруі, етеккір және жыныстық белсенділік). Жүйке жүйесі (бас ауруы, естен тану, бас айналу және vertigo, сөйлеу және оқу, жазу дағдылары мен есте сақтау сияқты байланысты функциялар). Ми тіткан жүйкелерінің симптомдары (көру (амавроз), диплопия, бетке сезімнің жоғалтылуы, саңыраулық, тіл-жұтқыншақ дисфагиясы, қол-аяқтардың қозғалыс немесе сезімдік симптомдары және координацияның жоғалтылуы). Эндокрин жүйесі (салмақ жоғалту, полидипсия, полиурия, аштық (полифагия) және тітіркену). Бұлшық-сүйек жүйесі (буын ісігі немесе сезімталдықпен бірге кез келген сүйек немесе буын ауыруы, ауыруды күшейтетін және жеңілдететін факторлар, сондай-ақ буын ауруларының отбасылық анамнезі). Тері (тері бөртпесі, жақындағы косметикадағы өзгерістер және күнге шыққанда күннен қорғау кремдерін қолдану).
Тыйымдаушы факторлар
Дұрыс медициналық тарихты алуға кедерілтетін факторларға науқастың дәрігермен байланысу мүмкіндігінің болмауы жатады, мысалы, есінен тануы және сөйлеу қабілетінің бұзылуы. Мұндай жағдайларда науқасты жақсы білетін басқа адамдардан алынған мәліметтерді жазу қажет болуы мүмкін. Медициналық терминологияда мұндай жағдай гетероанамнез немесе қосымша тарих деп аталады, ол пациенттің өзінен алынған анамнезден өзгеше. Медициналық тарихты алуға дәрігер-науқас қарым-қатынасына кедерілтетін түрлі факторлар да әсер ете алады, мысалы, науқасқа бейтаныс дәрігерлерге өту. Жыныстық немесе репродуктивтік медицинаға қатысты мәселелер туралы ақпарат алу науқастың жеке және ұялтқыш мәліметтерді жариялауға тартынғандықтан қиынға соғуы мүмкін. Мұндай мәселе науқастың ойында болса да, дәрігер жыныстық немесе репродуктивтік денсаулық туралы нақты сұрақ қоймаса, науқас әдетте осы тақырыпты өрнектемейді.
Компьютерлік көмекпен тарихты алу
Компьютерлік көмекпен ауру тарихын алу немесе компьютерлік тарихты алу жүйелері 1960 жылдан бері қолжетімді. Дегенмен, олардың қолданылуы денсаулық сақтау ұйымдарында әртүрлі. Компьютерлік жүйелерді медициналық ақпараттың қосымша, тіпті негізгі көзі ретінде пайдаланудың бір артықшылығы – пациенттер әлеуметтік бейімділікке аз ұшырауы мүмкін. Компьютерлік көмекпен ауру тарихын алу жүйелеріне қатысты нақты дәлелдер жеткіліксіз. 2011 жылға дейін 2-типті қант диабетіне шалдығу қаупі жоғары пациенттерді анықтау үшін компьютерлік көмекпен алынған және дәстүрлі ауызша және жазбаша отбасы тарихын салыстыратын рандомизацияланған бақылау сынақтары жүргізілген жоқ. 2021 жылы ірі перспективалық когорттық зерттеудің қосымша зерттеуі көрсеткендей, өлі қалқандық көкірек ауруымен күресіп жатқан пациенттердің көпшілігі (70%) компьютерлік тарихты алу арқылы белгілі бір тәуекел шкаласы (HEART шкаласы) бойынша тәуекелті стратификациялау үшін жеткілікті мәліметтер бере алды.