Миофасциалдық триггерлік нүктелер: Анықтама және емдеу әдістері

Кіріспе

Альтернативті медицина тұжырымдамасы

Миофасциалдық триггерлік нүктелер (MTrPs), сондай-ақ триггерлік нүктелер деп аталады, қаңқа бұлшықетіндегі жоғары сезімтал нүктелер ретінде сипатталады. Олар бұлшықет талшықтарының тартылған жолақтарындағы анық сезілетін түйіндермен байланысты. Бұл нүктелер туралы ғылыми түсінік беруге жеткілікті мәлімет болмағандықтан, олар әрдайым пікір таласына түседі. Сәйкесінше, миофасциалдық "түйіндерді" ауырсынудың анықталатын көзі ретінде ресми түрде қабылдау дене терапевтері, физиотерапевтер, хиропрактиктер және остеопатия дәрігерлері арасында кең таралған. Дегенмен, триггерлік нүктелер тұжырымы белгілі бір бұлшықет-скелет ауырсындарын шешуге көмектесетін негізді ұсынады. Триггерлік нүкте моделі бойынша, түсіндіріле алмайтын ауырсыну көбінесе осы жергілікті сезімтал нүктелерден кеңірек аймақтарға, кейде тіпті триггерлік нүктеден алысқа таралады. Мамандар бір жердегі ауырсынуды басқа жердегі триггерлік нүктелермен байланыстыратын сенімді ауыртпалық үлгілерін анықтағандарын мәлімдейді. Триггерлік нүктелерді диагностикалау әдістемелері әртүрлі, сондай-ақ олардың қалай пайда болатынын және неге белгілі бір ауыртпалық үлгілерін тудыратынын түсіндіретін теория жетіспейді. Триггерлік нүктеге қысым жасау жергілікті сезімталдық, ауыртпалық немесе жергілікті сілкініс реакциясын тудыруы мүмкін. Жергілікті сілкініс реакциясы бұлшықет спазмынан өзгеше. Бұлшықет спазмы бүкіл бұлшықеттің жирылуын білдіреді, ал жергілікті сілкініс реакциясы бүкіл бұлшықетті қамтиды, бірақ тек шағын сілкініс болады, жирылу жоқ. Дәрігерлердің арасында түрлі мамандар триггерлік нүкте терапиясын қолдануы мүмкін. Оларға физиотерапевт-реабилитологтар (физикалық медицина және реабилитация саласында маманданған дәрігерлер), жалпы медицина және ортопедия дәрігерлері жатады. Остеопатиялық және хиропрактикалық мектептер де оқу бағдарламаларында триггерлік нүктелерді қарастырады. Спорттық жаттықтырушылар, еңбек терапевтері, физиотерапевтер, акупунктурашылар, массаж терапевтері және құрылымдық интеграторлар сияқты басқа да денсаулық сақтау мамандары да осы тұжырымдармен таныс және олардың көптегені клиникалық практикасында триггерлік нүктелерді пайдаланады.

Myofascial trigger points (MTrPs), also known as trigger points, are described as hyperirritable spots in the skeletal muscle. They are associated with palpable nodules in taut bands of muscle fibers. They are a topic of ongoing controversy, as there is limited data to inform a scientific understanding of the phenomenon. Accordingly, a formal acceptance of myofascial "knots" as an identifiable source of pain is more common among bodyworkers, physical therapists, chiropractors, and osteopathic practitioners. Nonetheless, the concept of trigger points provides a framework which may be used to help address certain musculoskeletal pain. The trigger point model states that unexplained pain frequently radiates from these points of local tenderness to broader areas, sometimes distant from the trigger point itself. Practitioners claim to have identified reliable referred pain patterns which associate pain in one location with trigger points elsewhere. There is variation in the methodology for diagnosis of trigger points and a dearth of theory to explain how they arise and why they produce specific patterns of referred pain. Compression of a trigger point may elicit local tenderness, referred pain, or local twitch response. The local twitch response is not the same as a muscle spasm. This is because a muscle spasm refers to the entire muscle contracting whereas the local twitch response also refers to the entire muscle but only involves a small twitch, no contraction. Among physicians, various specialists might use trigger point therapy. These include physiatrists (physicians specializing in physical medicine and rehabilitation), family medicine, and orthopedics. Osteopathic as well as chiropractic schools also include trigger points in their training. Other health professionals, such as athletic trainers, occupational therapists, physiotherapists, acupuncturists, massage therapists and structural integrators are also aware of these ideas and many of them make use of trigger points in their clinical work as well.

Белгілері мен симптомдары

"Триггерлік нүкте" термині 1942 жылы доктор Джанет Травелл мына сипаттамалары бар клиникалық құбылысты сипаттау үшін енгізген: Скелеттік бұлшықеттерде немесе фасциядағы жеке, тітіркенді нүктеге байланысты ауырсыну, ол жедел жергілікті жарақат, қабыну, дегенерация, ісік немесе инфекциядан туындамайды. Ауырсыну сезілетін нүкте бұлшықеттегі түйін немесе жолақ түрінде болуы мүмкін, ал триггерлік нүктені тікелей әсер ету арқылы қырысу реакциясын шақыруға болады. Триггерлік нүктені басу науқастың ауырсыну шағымын қайта жасайды, ал ауырсыну бұлшықет және/немесе жүйке таралымы бойынша таралады. Пациенттердің жоғарғы трапеция бұлшықетінде триггерлік нүкте болуы мүмкін, және оны қысқанда қол, қол және саусақтарда ауырсыну сезімі туындайды (S. Goldfinch).

Патофизиология

Триггерлік нүктелердің белсендірілуіне бірнеше фактор себеп болуы мүмкін, соның ішінде жедел немесе созылмалы бұлшықет жүктемесі, басқа триггерлік нүктелердің әсері (негізгі/серіктес, біріншілік/екіншілік), аурулар, психологиялық стресс (жүйелік қабыну арқылы), гомеостаздық тепе-теңдіктің бұзылуы, аймаққа тікелей жарақат, соқтығысу салдарынан болатын жарақаттар (мысалы, автокөлік апаты, көптеген бұлшықеттерге күш түсіріп, дереу триггерлік нүктелердің пайда болуына әкеледі), радикулопатия, инфекциялар және темекі шегу сияқты денсаулық мәселелері. Триггерлік нүктелер тек бұлшықеттерде ғана қалыптасады. Олар үлкен бұлшықетте немесе бұлшықет шоғырындағы аз ғана бұлшықет талшықтарының жергілікті жиырылуы ретінде пайда болады. Бұл өз кезегінде бұлшықетке байланысты сіңірлер мен буындарды тартып, бұлшықеттері жоқ буындардың тереңдігінде де ауырсынуға шақыруы мүмкін. Біріктірілген гипотеза теориясы бойынша, триггерлік нүктелер ацетилхолиннің артық бөлінуінен пайда болады, бұл бұлшықет талшықтарының ұзаққа созылатын деполяризациясын тудырады. Расында, триггерлік нүкте ацетилхолин, норадреналин және серотониннің жоғары концентрациясымен және төмен pH деңгейімен сипатталатын қалыптан тыс биохимиялық құрамға ие. Бұлшықет саркомерлерінің ұзаққа созылатын жиырылуы жергілікті қанмен қамтамасыз етілуді шектеп, жергілікті аймақтың энергия қажеттілігін төмендетеді. Бұл энергия тапшылығы жергілікті аймақтағы кейбір ноцицептивті (ауырсыну) жүйкелермен өзара әрекеттесетін сезімталдыратын заттарды өндіреді, бұл өз кезегінде бұлшықет-жүйке қосылысында жергілікті ауырсынуға алып келеді (Travell and Simons 1999). Бұлшықеттерде триггерлік нүктелердің болуы көбінесе ауырсынумен және байланысты құрылымдардың әлсіздігімен бірге жүреді. Бұлшықеттердегі ауырсыну үлгілері белгілі бір жүйке жолдарымен өтеді және ауырсынудың себебін анықтау үшін оларды картаға түсіруге болады. Көптеген триггерлік нүктелердің ауырсыну үлгілері үсті-үстіне келеді, ал кейбіреулері өзара циклдік қатынастар құрайды, оларды жою үшін жан-жақты емдеу қажет.

Суреттеу

2000 жылдардың басынан бері миофасциальді триггерлік нүктелерді ультрадыбыстық бейнелеу және магниттік-резонанстық эластография сияқты құралдар арқылы көруге болатынын анықтау үшін бірнеше зерттеу жұмыстары жүргізілді. Осы зерттеулердің көптегені мета-талдау нәтижесінде жарамсыз деп танылды. Тағы бір синтетикалық әдебиеттер шолуы миофасциальді триггерлік нүктелерді бейнелеудің дұрыстығына үміт білдірді, бірақ қарастырылған зерттеулердің шағын көлемді екенін мойындады.

Миофасциалдық ауырсыну синдромы

Миофасциалдық ауырсыну синдромы – бұлшық еттегі ошақтық жоғары сезімталдық, ол орталық нерв жүйесінің қызметтерін күшті түрде өзгерте алады. Ғалымдар оны фибромиалгиядан ажыратады, ол бүкіл денені қамтитын ауырсыну және сезімталдықпен сипатталады және бұлшықеттерді қоса, терең тіндердің сезімталдығына себеп болатын ноцицепцияның орталық күшеюі ретінде сипатталады. Миофасциалдық ауырсыну бұлшықеттің триггерлік нүктелерінен туындайтын бұлшықет сезімталдығымен байланысты, триггерлік нүктелер – бұл бірнеше миллиметр диаметріндегі, бұлшықет және бұлшықет тінінің фасциясындағы ошақтық сезімталдық ошақтары. Биопсиялық зерттеулер триггерлік нүктелердің жалпы бұлшықет тініндегі жоғары сезімтал және электрлік белсенді бұлшықет шпіндльдері екенін көрсетті.

Ауырсынуды дұрыс диагноздау

Ауырсынуды қате диагноздау – Travell және Simons ең маңызды деп санайтын мәселе. Триггерлік нүктелерден таралатын ауырсыну, көптеген кең таралған аурулардың белгілеріне ұқсас келеді, бірақ дәрігерлер нақты жағдайдың барлық мүмкін себептерін қарастырғанда миофасциалдық түбіртекке сирек назар аударады. Триггерлік нүктелерді зерттеу бұрын медициналық білім беру жүйесіне енген жоқ. Travell және Simons пікірінше, күнделікті кездесетін көптеген ауырсынулар миофасциалдық триггерлік нүктелерден туындайды, ал осы негізгі ұғымды білмеу қате диагноздарға және ауырсынумен тиімді күресуге кедергі келтіруі мүмкін.

Физикалық бұлшықеттерді емдеу

Терапевтер миотерапияны (Бонни Прудден әдісімен терең қысым, доктор Гринер әдісімен массаж немесе тапау), механикалық діріл, импульсті ультрадыбыс, электростимуляция, ишемиялық қысым, триггерлік нүкте инъекциясы (төменде қараңыз), құрғақ ине салу, салқындатқыш спрейді (вапокулант) қолданып "спрей және созу", төмен деңгейлі лазерлік терапия және бұлшық-сүйек жүйесінде өзара тежелуді тудыратын созу әдістерін қолдануы мүмкін. Мамандар қолдың шамадан тыс жүктемесін болдырмау үшін, шынтақ, табан немесе әртүрлі құралдарды тікелей триггерлік нүктеге қысым жасау үшін пайдалана алады. Сәтті емдеу протоколы триггерлік нүктелерді анықтау, оларды жою және барлық триггерлік нүктелер деактивацияланған жағдайда, зардап шеккен құрылымдарды олардың табиғи қозғалыс амплитудасы және ұзындығы бойынша созуға негізделген. Бұлшықеттерде, емдеу көбінесе жүзеге асырылатын жерде, тиімді болу үшін пассивті, белсенді, белсенді оқшауланған (AIS), бұлшықет энергиясы техникасы (MET) және проприоцептивті нейромыскулярлық жеңілдету (PNF) созу комбинацияларын қолдану арқылы бұлшықетті созу қажет. Бұлшықеттерді қоршаған фасция да созылуы және кернеу үлгілерін жою үшін емделуі керек, әйтпесе бұлшықеттер триггерлік нүктелердің қайта дамуы мүмкін болатын жағдайларға оралуы мүмкін. Мануалды терапияның нәтижелері терапевттің біліктілік деңгейімен байланысты. Егер триггерлік нүктелерге тым қысқа уақыт бойы қысым жасалса, олар белсендірілуі немесе белсенді күйде қалуы мүмкін; ал тым ұзақ немесе күшті қысым жасалса, олар тітіркенуі немесе бұлшықет көгеріп, емделген аймақта ауырсынуға әкелуі мүмкін. Бұл көгеріс емнен кейін бір-үш күнге дейін сақталуы мүмкін және бұлшықет ауырсынуына ұқсас, бірақ одан өзгеше сезім беруі мүмкін. Массаждан кейін де ауырсыну жиі кездеседі, егер маман байқаусыз жасырын немесе белсенді триггерлік нүктелерге қысым жасаса немесе миофасциалды триггерлік нүкте терапиясында жетілмеген болса. Дене күйін бақылауға, созуға және проприоцепцияға бағытталған физикалық жаттығулар зерттелді, бірақ нақты нәтижелерге қол жеткізілмеді. Дегенмен, жаттығулар ауырсынуды және симптомдардың ауырлығын азайтуға көмектеседі. Жаттығу кезінде бұлшықеттердің жиырылуы қалыптыдан аз қан ағыны бар аймақтарға қан ағынын жақсартады. Бұл сонымен қатар фасциядағы жергілікті созу әсерін тудырады және аномальды тартылған фасцияны жеңілдетуге көмектеседі. Бұл жаттығуларды емдеу ретінде қолдауға дәлелдер жеткіліксіз, бірақ физикалық жаттығулар ауырсынудың қарқындылығын азайтуға пайдалы болуы мүмкін. 2001 жылғы мәліметтер бойынша, дәлелге негізделген медицина зерттеушілері фибромиалгияны диагностикалауда триггерлік нүктелердің пайдалылығына қатысты дәлелдердің аз екендігіне тоқталды. Соңғы кезде фибромиалгияның сезімтал нүктелері мен белсенді триггерлік нүктелер арасында байланыс анықталды.

Therapists may use myotherapy (deep pressure as in Bonnie Prudden's approach, massage or tapotement as in Dr. Griner's approach), mechanical vibration, pulsed ultrasound, electrostimulation, ischemic compression, trigger point injection (see below), dry needling, "spray and stretch" using a cooling spray (vapocoolant), low level laser therapy and stretching techniques that invoke reciprocal inhibition within the musculoskeletal system. Practitioners may use elbows, feet or various tools to direct pressure directly upon the trigger point, to avoid overuse of their hands. A successful treatment protocol relies on identifying trigger points, resolving them and, if all trigger points have been deactivated, elongating the structures affected along their natural range of motion and length. In the case of muscles, which is where most treatment occurs, this involves stretching the muscle using combinations of passive, active, active isolated (AIS), muscle energy techniques (MET), and proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) stretching to be effective. Fascia surrounding muscles should also be treated to elongate and resolve strain patterns, otherwise muscles will simply be returned to positions where trigger points are likely to re develop. The results of manual therapy are related to the skill level of the therapist. If trigger points are pressed too short a time, they may activate or remain active; if pressed too long or hard, they may be irritated or the muscle may be bruised, resulting in pain in the area treated. This bruising may last for one to three days after treatment, and may feel like, but is not similar to, delayed onset muscle soreness (DOMS), the pain felt days after overexerting muscles. Pain is also common after a massage if the practitioner uses pressure on unnoticed latent or active trigger points, or is not skilled in myofascial trigger point therapy. Physical exercise aimed at controlling posture, stretching, and proprioception have all been studied with no conclusive results. However, exercise proved beneficial to help reduce pain and severity of symptoms that one felt. Muscular contractions that occur during exercise favor blood flow to areas that may be experiencing less than normal flow. This also causes a localized stretching effect on the fascia and may help relieve the abnormally tight fascia. Evidence that supports these exercises for a treatment is scarce, but physical exercise can be beneficial in reducing the intensity of pain. Researchers of evidence based medicine concluded as of 2001 that evidence for the usefulness of trigger points in the diagnosis of fibromyalgia is thin. More recently, an association has been made between fibromyalgia tender points and active trigger points.

Трикерлік нүктеге инъекциялау

Анестетикасыз немесе құрғақ инемен жасалатын инъекциялар, сондай-ақ физиологиялық сарысу, прокаин гидрохлориді (Новокаин) немесе эпинефрин сияқты қантамыр тарылтқыштары жоқ артикаин, стероидтар және ботулинтoксині сияқты жергілікті анестетиктерді қамтитын инъекциялар дереу жеңілдеуді қамтамасыз етеді және басқа әдістер тиімсіз болған жағдайда пайдалы болуы мүмкін. Анестетикпен инъекция жасағанда, стероидтар мен эпинефринсіз 0,5% прокаин сияқты төмен концентрациялы, қысқа әрекетті жергілікті анестетик қолдану ұсынылады. Жоғары концентрациялы немесе ұзақ әрекетті жергілікті анестетиктер, сондай-ақ эпинефрин бұлшықет некрозын тудыруы мүмкін, ал стероидтарды қолдану тіндерге зақым келтіруі мүмкін. Ұзақ әрекетті препараттарға қатысты алаңдаушылықтарға қарамастан, 1 бөлік 2% лидокаинды 3 бөлік 0,5% бупивакаинмен араластыру 0,5% лидокаин және 0,375% бупивакаин береді. Бұл лидокаиннің инъекция кезінде дереу анестезиясын қамтамасыз ету арқылы инъекция ауыруын азайту және бупивакаиннің төмен концентрациясымен ұзақ әрекет ету ұзақтығын ұлғайту арқылы артықшылықтар береді. 1979 жылы чех дәрігері Карл Левит жүргізген зерттеуде құрғақ инемен емдеу триггерлік нүктелерді емдеу үшін анестетикалық инъекциямен бірдей тиімділікке ие екені анықталды. Ол бұл құбылысты "ине әсері" деп атады. 1950-1960 жылдары триггерлік нүктелерге қатысты зерттеулерді 1930 жылдары Лондон университетінің колледж ауруханасында Джонас Келлгрен, ал Берлинде Майкл Гутштейн және Австралияда Майкл Келли жүргізді. АҚШ-тағы Blue Cross, Medica және HealthPartners сияқты денсаулықты сақтау компаниялары 2005 жылдан бастап триггерлік нүкте инъекцияларын қамтуға кірісті.

Қауіптері

Емдеу, өзіңіз немесе маман жүргізсе де, белгілі бір қауіптермен байланысты. Ол жұмсақ тіндерге және басқа да органдарға зақым келтіруі мүмкін. Мысалы, жоғарғы тікбұрышты бел бұлшығындағы (quadratus lumborum) триггерлік нүктелер бүйрекке өте жақын орналасқан, ал нашар жүргізілген емдеу (әсіресе инъекциялар) бүйрек зақымдануына әкелуі мүмкін. Сол сияқты, шайнау бұлшығын (masseter) емдеу осы бұлшық астындағы сілекей бездеріне зақым келтіруі мүмкін. Бұған қоса, кейбір мамандар триггерлік нүктелердің тұрақсыз буындарға қарсы қорғаныш механизмі ретінде пайда болатынына сенімді.

Тиімділік

Зерттеулер миофасциалды триггерлік нүктелерді емдеуде қысқа мерзімді жеңілдету үшін мануалды терапияның тиімділігіне орташа дәрежедегі дәлелдер бар екенін көрсетті. Құрғақ инемен және құрғақ банкемен емдеу плацебодан жоғары тиімділік көрсетпеген. Дегенмен, аталған емдеу әдістерінің тиімділігін нақты анықтау үшін жеткілікті терең зерттеулер жүргізілмеген. Қазірге дейін жүргізілген зерттеулер МТРП және ауырсынуды емдеуде құрғақ инемен емдеудің тиімділігін нақты анықтауға жеткіліксіз болды.

Акупунктурамен салыстыру

2000 жылдың маусым айындағы шолуда Чанг Зерн Хонг МТРП-нің "сезімтал нүктелерін" акупунктураның "аһ ши" ("ә, иә!") нүктелерімен, ал "жергілікті дірілдеу реакциясын" 1977 жылғы Мелзак және авторлардың мақаласына сүйене отырып, акупунктураның "де ци" ("ине сезімімен") байланыстырды. Питер Доршер триггерлік нүктелердің орналасуы мен классикалық акупунктура нүктелерінің арасындағы күшті байланысқа назар салып, 255 триггерлік нүктенің 92%-ының акупунктура нүктелерімен сәйкес келетінін, оның ішінде 79,5%-ының ұқсас ауырсыну белгілерін көрсетінін анықтады.

Тарих

XIX ғасырда британдық дәрігер Джордж Уильям Балфур, неміс анатомы Роберт Фрорип және неміс дәрігері Штраус бұлшық еттердегі қысымға сезімтал, ауыртпалық тудыратын түйіндерді, кейде миофасциальдық триггерлік нүктелер деп аталатынды, кері перспективалық диагностика арқылы сипаттады. Бұл концепцияны АҚШ-та XX ғасырдың ортасында америкалық дәрігер Джанет Г. Травелл кеңінен таныстырды. Бұл сынға қарсы пікір бірнеше терапиялық қоғамдардың ресми журналы «Journal of Bodywork & Movement Therapies»-те, соның ішінде АҚШ Миофасциальдық триггерлік нүктелер терапевтерінің ұлттық қауымдастығында жарияланды.

Зерттеу

Жануарлар моделінде ацетилхолинэстераза ферменті және оның тежелуі миофасциальдық триггерлік нүктелердің дамуында және оған байланысты миофасциальдық ауырсыну синдромында маңызды рөл атқарады. Егеуқұйрық бұлшық етіне ацетилхолинэстераза ингибиторларын және электрлік стимуляцияны енгізу арқылы бұлшық етте миофасциальдық триггерлік нүктелер пайда болады. Сонымен қатар, төмен ажыратымдылығы бар протеом құрылды. Триггерлік нүктелерден үлгілер алып, оларды қалыпты бұлшық еттермен салыстыру нәтижесінде зерттеушілер бұлшық еттердегі триггерлік нүктелерде дифференциалды экспрессияланатын үш ферментті анықтады, олардың екеуі гликолиз/гликонеогенез процесіне қатысады. Үш кандидатты биомаркерлік белок – пируват киназаның бұлшық ет изозимі (PKM генімен кодталған), гликоген фосфорилазаның бұлшық ет изоформасы (PYGM генімен кодталған) және миозенин 2 (MYOZ2 генімен кодталған). Триггерлік нүктелердің микроортасын талдау белсенді триггерлік нүктелердің айналасындағы pH көрсеткішінің 4,3-ке дейін төмендегенін көрсетті. Бұдан әрі, триггерлік нүктелердің микроортасында (салауатты бұлшық еттерден өзгеше) қабыну цитокиндері және CGRP анықталды. Протон (H), брадикинин, кальцитонин геніне байланысты пептид, Р заты, ісік некрозы факторы β, интерлейкин 1 β, серотонин және норадреналин концентрациясы белсенді триггерлік нүктелер тобында, қалған екі топқа (жасырын триггерлік нүктелер және триггерлік нүктелері жоқ) қарағанда айтарлықтай жоғары болды.