Введение

концепция альтернативной медицины

Миофасциальные триггерные точки (MTrPs), также известные как триггерные точки, описываются как гиперчувствительные участки в скелетной мышце. Они связаны с пальпируемыми уплотнениями в напряженных полосах мышечных волокон. Они остаются предметом дискуссий, поскольку имеется ограниченное количество данных для научного понимания этого явления. Соответственно, формальное признание миофасциальных "узлов" как идентифицируемого источника боли более распространено среди специалистов мануальной терапии, физиотерапевтов, хиропрактиков и остеопатов. Тем не менее, концепция триггерных точек предоставляет основу, которую можно использовать для облегчения определенных мышечно-скелетных болей. Модель триггерной точки утверждает, что необъяснимая боль часто иррадиирует из этих локальных точек болезненности в более широкие области, иногда отдаленные от самой триггерной точки. Практики утверждают, что выявили надежные паттерны отраженной боли, связывающие боль в одном месте с триггерными точками в другом. Существуют различия в методиках диагностики триггерных точек и недостаток теории, объясняющей, как они возникают и почему вызывают специфические паттерны отраженной боли. Компрессия триггерной точки может вызывать локальную болезненность, отраженную боль или локальную судорожную реакцию. Локальная судорожная реакция отличается от мышечного спазма. Мышечный спазм подразумевает сокращение всей мышцы, в то время как локальная судорожная реакция также затрагивает всю мышцу, но проявляется лишь небольшим подергиванием, без сокращения. Среди врачей различные специалисты могут использовать триггерную терапию, включая врачей-физиатров (специалистов по физической медицине и реабилитации), врачей общей практики и ортопедов. Остеопатические и хиропрактические школы также включают изучение триггерных точек в свои учебные программы. Другие медицинские работники, такие как спортивные тренеры, эрготерапевты, физиотерапевты, иглоукалыватели, массажисты и специалисты по структурной интеграции, также знакомы с этими идеями, и многие из них используют триггерные точки в своей клинической практике.

Признаки и симптомы

Термин "триггерная точка" был введен в 1942 году доктором Джанет Трэвелл для описания клинического признака, характеризующегося следующим: боль, связанная с четко локализованной, болезненной точкой в скелетной мышце или фасции, не вызванная острой локальной травмой, воспалением, дегенерацией, новообразованием или инфекцией. Болезненная точка может ощущаться как узелок или уплотнение в мышце, и при стимуляции триггерной точки можно вызвать подергивание. Пальпация триггерной точки воспроизводит жалобы пациента на боль, а боль иррадиирует в зоне, соответствующей распространению мышцы и/или нерва. У пациентов может быть триггерная точка в верхней части трапециевидной мышцы, и при ее сдавливании они могут ощущать боль в предплечье, кисти и пальцах (S. Goldfinch).

Патофизиология

Активация триггерных точек может быть вызвана рядом факторов, включая острую или хроническую мышечную перегрузку, активацию другими триггерными точками (ключевой/спутниковой, первичной/вторичной), заболевание, психологический стресс (через системное воспаление), гомеостатические дисбалансы, прямую травму области, травму от столкновения (например, автомобильную аварию, которая перенапрягает многие мышцы и вызывает мгновенные триггерные точки), радикулопатию, инфекции и факторы риска для здоровья, такие как курение. Триггерные точки формируются только в мышцах. Они возникают как локальное сокращение в небольшом количестве мышечных волокон в большей мышце или мышечном пучке. Эти сокращения, в свою очередь, могут тянуть за сухожилия и связки, связанные с мышцей, и вызывать боль глубоко в суставе, где нет мышц. Интегрированная гипотеза утверждает, что триггерные точки формируются в результате избыточного высвобождения ацетилхолина, что приводит к продолжительной деполяризации мышечных волокон. Действительно, триггерная точка имеет аномальный биохимический состав с повышенными концентрациями ацетилхолина, норадреналина и серотонина, а также с пониженным pH. Эти продолжительные сокращения мышечных саркомеров сдавливают местное кровоснабжение, ограничивая энергетические потребности области. Этот энергетический кризис производит сенсибилизирующие вещества, которые взаимодействуют с некоторыми ноцицептивными (болевыми) нервами, проходящими в данной области, что, в свою очередь, может вызывать локализованную боль в мышце в области нейромышечного соединения (Travell и Simons, 1999). При наличии триггерных точек в мышцах часто наблюдаются боль и слабость в связанных структурах. Эти паттерны боли в мышцах следуют определенным нервным путям и были хорошо картированы для выявления причины боли. Многие триггерные точки имеют перекрывающиеся паттерны боли, а некоторые создают взаимные циклические взаимосвязи, которые требуют интенсивного лечения для их устранения.

Образование изображений

С начала 2000-х годов было проведено несколько исследований с целью выяснить, можно ли визуализировать миофасциальные триггерные точки с помощью таких методов, как ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная эластография. Многие из этих исследований были признаны недостоверными в ходе метаанализов. Другой синтетический обзор литературы выразил больший оптимизм относительно возможности визуализации миофасциальных триггерных точек, однако отметил малый размер выборок в проанализированных исследованиях.

Синдром миофасциальной боли

Синдром миофасциальной боли – это локальная гиперизбудимость в мышце, способная сильно модулировать функции центральной нервной системы. Исследователи отличают его от фибромиалгии, которая характеризуется распространенной болью и болезненностью и описывается как центральное усиление ноцицепции, вызывающее болезненность глубоких тканей, включая мышцы. Миофасциальная боль связана с болезненностью мышц, возникающей из триггерных точек – локальных зон болезненности диаметром в несколько миллиметров, обнаруживаемых в различных участках мышцы и фасции мышечной ткани. Биопсии показали, что триггерные точки представляют собой гиперизбудимые и электрически активные мышечные веретена в общей мышечной ткани.

Неправильная диагностика боли

Неправильная диагностика боли – ключевой вопрос, рассматриваемый Травелл и Саймонс. Отраженная боль от триггерных точек имитирует симптомы обширного списка распространенных заболеваний, однако врачи, рассматривая все возможные причины конкретного состояния, редко учитывают миофасциальный источник. Изучение триггерных точек исторически не включалось в программу медицинского образования. Травелл и Саймонс утверждают, что большинство распространенных повседневных болей вызываны миофасциальными триггерными точками, и незнание этой основополагающей концепции неизбежно ведет к ошибочным диагнозам и, в конечном итоге, к неэффективному лечению боли.

Физическая обработка мышц

Терапевты могут использовать миотерапию (глубокое давление, как в подходе Бонни Прудден, массаж или похлопывание, как в подходе доктора Грайнера), механическую вибрацию, импульсный ультразвук, электростимуляцию, ишемическую компрессию, инъекцию в триггерную точку (см. ниже), сухое иглоукалывание, метод "распыление и растяжение" с использованием охлаждающего спрея (вапокуланта), лазерную терапию низкого уровня и техники растяжения, вызывающие реципрокную ингибицию в пределах опорно-двигательного аппарата. Практикующие могут использовать локти, стопы или различные инструменты для непосредственного воздействия давлением на триггерную точку, чтобы избежать перенапряжения рук. Успешный протокол лечения основан на выявлении триггерных точек, их устранении и, если все триггерные точки деактивированы, удлинении пораженных структур вдоль их естественного диапазона движения и длины. В случае мышц, где происходит большая часть лечения, это включает растяжение мышц с использованием комбинаций пассивного, активного, активно-изолированного растяжения (AIS), техник мышечной энергии (MET) и проприоцептивной нейромышечной фасилитации (PNF) для достижения эффективности. Также необходимо обрабатывать окружающую мышцы фасцию для ее удлинения и устранения паттернов напряжения, иначе мышцы просто вернутся в положение, где триггерные точки могут снова развиться. Результаты мануальной терапии зависят от квалификации терапевта. Если на триггерную точку давить слишком короткое время, она может активироваться или оставаться активной; если давить слишком долго или сильно, она может раздражаться или мышца может получить ушиб, что приведет к боли в области воздействия. Эти синяки могут сохраняться от одного до трех дней после лечения и могут напоминать, но не являются аналогичными, отсроченной мышечной боли (DOMS) – боли, ощущаемой через несколько дней после чрезмерной нагрузки на мышцы. Боль также часто возникает после массажа, если практикующий оказывает давление на незамеченные латентные или активные триггерные точки, или недостаточно опытен в терапии миофасциальных триггерных точек. Физические упражнения, направленные на контроль осанки, растяжку и проприоцепцию, изучались, но не дали однозначных результатов. Однако упражнения оказались полезными для уменьшения боли и степени выраженности симптомов. Мышечные сокращения, возникающие во время упражнений, способствуют притоку крови к областям, где кровоток может быть сниженным. Это также вызывает локальный эффект растяжения фасции и может помочь облегчить аномально напряженную фасцию. Доказательств, подтверждающих эффективность этих упражнений в качестве лечения, недостаточно, но физические упражнения могут быть полезны для снижения интенсивности боли. Исследователи доказательной медицины в 2001 году пришли к выводу, что доказательства полезности триггерных точек в диагностике фибромиалгии ограничены. В последнее время была установлена связь между болезненными точками при фибромиалгии и активными триггерными точками.

Впрыск в точку запуска

Инъекции без анестетиков, или сухая игла, а также инъекции, включающие физиологический раствор, местные анестетики, такие как прокаина гидрохлорид (Новокаин) или артикаин без сосудосуживающих веществ, таких как эпинефрин, стероиды и ботулинический токсин, обеспечивают более быстрое облегчение и могут быть эффективны, когда другие методы не помогают. В отношении инъекций с анестетиками рекомендуется использовать местный анестетик низкой концентрации и короткого действия, например, прокаин 0,5% без стероидов или эпинефрина. Высокие концентрации или длительно действующие местные анестетики, а также эпинефрин могут вызвать некроз мышц, в то время как использование стероидов может привести к повреждению тканей. Несмотря на опасения относительно длительно действующих препаратов, смесь 1 части 2% лидокаина с 3 частями 0,5% бупивакаина обеспечивает концентрацию 0,5% лидокаина и 0,375% бупивакаина. Это сочетает в себе преимущества немедленной анестезии лидокаином во время инъекции для минимизации боли и более продолжительного действия благодаря сниженной концентрации бупивакаина. В 1979 году исследование, проведенное чешским врачом Карлом Левитом, показало, что сухая игла имеет такую же эффективность, как и анестетические инъекции при лечении триггерных точек. Он назвал это явление «эффектом иглы». В 1950-х и 1960-х годах исследования, касающиеся триггерных точек, проводились Йонасом Келлгреном в Университетском колледже лондонской больницы в 1930-х годах и независимо от него Майклом Гутштейном в Берлине и Майклом Келли в Австралии. В 2005 году американские страховые компании, такие как Blue Cross, Medica и HealthPartners, начали покрывать инъекции в триггерные точки.

Риски

Лечение, будь то самостоятельное или проводимое специалистом, несет в себе определенные риски. Оно может привести к повреждению мягких тканей и других органов. Например, триггерные точки в верхней части квадратной мышцы поясницы (quadratus lumborum) расположены очень близко к почкам, и неправильно проведенное лечение (особенно инъекции) может вызвать повреждение почек. Подобным образом, воздействие на жевательную мышцу (masseter) может повредить слюнные железы, расположенные поверхностно к ней. Более того, некоторые специалисты полагают, что триггерные точки могут формироваться как защитная реакция на нестабильность суставов.

Эффективность

Исследования показали умеренный уровень доказательств эффективности мануальной терапии для краткосрочного облегчения при лечении миофасциальных триггерных точек. Сухое иглоукалывание и сухое баночное вытягивание не продемонстрировали эффективности, превосходящей эффект плацебо. Однако, недостаточно проведено углубленных исследований, чтобы сделать окончательные выводы относительно этих методов лечения. К настоящему моменту исследования эффективности сухого иглоукалывания при миофасциальных триггерных точках и боли были недостаточно масштабными для получения однозначных результатов.

Совпадение с иглоукалыванием

В июньском обзоре 2000 года Чан Зерн Хонг сопоставляет "болезненные точки" МТРП с акупунктурными точками "а-ши" ("Ах, да!"), а "локальный подергивающийся ответ" – с "дэ-ци" ("ощущение от иглы") в акупунктуре, опираясь на работу Мелзака и др., опубликованную в 1977 году. Питер Доршер отмечает сильную корреляцию между расположением триггерных точек и классическими точками акупунктуры, обнаружив, что 92% из 255 триггерных точек соответствуют точкам акупунктуры, включая 79,5% с похожими болевыми синдромами.

История

В XIX веке британский врач Джордж Уильям Бальфур, немецкий анатом Роберт Фрорип и немецкий врач Штраус описали чувствительные к давлению, болезненные уплотнения в мышцах, которые иногда называют миофасциальными триггерными точками, на основании ретроспективной диагностики. Эта концепция получила широкое распространение в США в середине XX века благодаря американскому врачу Джанет Г. Трэвелл. Опровержение этой критики было опубликовано в журнале "Journal of Bodywork & Movement Therapies" – официальном издании нескольких терапевтических сообществ, включая Национальную ассоциацию терапевтов миофасциальных триггерных точек США.

Исследования

В модели на животных фермент ацетилхолинэстераза и его ингибирование играют роль в развитии миофасциальных триггерных точек и ассоциированного с ними миофасциального болевого синдрома. При инъекции ингибиторов ацетилхолинэстеразы и электрической стимуляции мышцы мыши развиваются миофасциальные триггерные точки. Кроме того, была создана протеомная карта с низким разрешением. Анализируя образцы триггерных точек и сравнивая их с нормальными мышцами, исследователи выявили три фермента, дифференциально экспрессирующихся в мышечных триггерных точках, два из которых участвуют в гликолизе/гликонеогенезе. Три потенциальных биомаркерных белка: мышечный изозим пируваткиназы (кодируется геном PKM), мышечная изоформа гликогенфосфорилазы (кодируется геном PYGM) и миозенин 2 (кодируется геном MYOZ2). Анализ микроокружения триггерных точек показал снижение pH вокруг активных точек до 4,3. Более того, микроокружение триггерных точек (в отличие от здоровой мышцы) содержало воспалительные цитокины и CGRP. Концентрации протонов (H⁺), брадикинина, пептида, связанного с геном кальцитонина, субстанции P, фактора некроза опухоли β, интерлейкина 1β, серотонина и норадреналина были значительно выше в группе с активными триггерными точками, чем в группах с латентными триггерными точками и без триггерных точек.