Жүрек туа біткен кемістігі: Сол жақ жүрек гипоплазиясы синдромы
Hypoplastic left heart syndrome
Жүрек ақауының сирек түрі – сол жақ жүрек жетілмеу синдромы (HLHS). Науқас балаларда көбірек кездеседі. Симптомдары, себептері мен статистикасы туралы біліңіз.
Ағылшыншамен салыстырыңыз: абзацты басыңыз — түпнұсқа терезеде ашылады. Абзац астындағы EN түймесі оны мәтін ішінде көрсетеді.
Мазмұны
Кіріспе
Туа біткен жүрек ақауларының түрі
Type of congenital heart defect
Гипопластикалық сол жүрек синдромы (HLHS) – жүректің сол жағы нашар дамыған және организмдік қан айналымын қолдауға қабілетсіз сирек кездесетін туа біткен жүрек ақаулары. Ол барлық туа біткен жүрек ауруларының 2-3%-ын құрайды деп есептеледі. Жалпы алғанда, туа біткен жүрек ауруларының барлық жағдайларының 2-3%-ын құрайды және ең көп таралған жалғыз қарыншалық ақау болып табылады. Ол ұл балаларда қыз балаларына қарағанда 1,5 есе жиі кездеседі деп саналады. Жақында жасалған жүйелі шолу 1995-1999 жылдардағы 0,689/1000 көрсеткіштен 2010-2017 жылдардағы 0,475/1000 көрсеткішіне дейін HLHS-тың таралуының аздап төмендегенін көрсетті. HLHS көбінесе төмен салмақты және мерзімінен бұрын туған нәрестелерде кездеседі. Кейбір жағдайларда генетикалық факторлар болуы мүмкін, себебі HLHS тұқым қуалайтыны және нақты гендік мутациялармен байланысты екені анықталды. Мүмкін болатын себептер: жатыр ішіндегі инфаркт, инфекциялық өзгерістер және таңдамалы сол қарыншалық кардиомиопатия.
Hypoplastic left heart syndrome (HLHS) is a rare congenital heart defect in which the left side of the heart is severely underdeveloped and incapable of supporting the systemic circulation. It is estimated to account for 2 3% of all congenital heart disease. Overall, it is estimated to make up 2 3% of all cases of congenital heart disease, and is the most common single ventricle defect. It is thought to be more common in male infants, 1.5 times as common as in female infants. A recent systematic review found a slight decrease in prevalence of HLHS from 0.689/1000 in 1995 1999, to 0.475/1000 in 2010 2017. HLHS often co occurs with low birth weight and premature birth. Some cases may have a genetic component, as HLHS has been shown to be heritable and associated with specific gene mutations. Possible contributing factors may include intrauterine infarction, infectious changes, and a selective left ventricular cardiomyopathy.
Генетика
HLHS-пен байланысты генетикалық локустар GJA1 (конексин 43), HAND1, NKX2.5, 10q22 және 6q23-ті қамтиды. Келесі жүктіліктерде қайталану қаупі шамамен 2-4% құрайды, екі баласы бар отбасыларда бұл көрсеткіш 25%-ға жетеді. Бұл бастапқы кемшіліктер шығу жолының бітелуіне немесе сол жақ қарыншаның толуының азаюына байланысты жіктеледі. Шығу жолының бітелуі сол жақ қарынша гипертрофиясына және сол жақ қарыншаның қуысының кішіреюіне алып келеді. Мұның мысалы – аорта стенозы. Жүктілік кезінде дамитын аорта стенозы ана жатырында сол жақ қарыншаға қосымша жүктеме түсіреді. Бұл, әрине, сол жақ қарынша арқылы қан ағынының төмендеуіне, ал қарыншаның өсуіне кедерес келтіруі мүмкін деп саналады.
Genetic loci associated with HLHS include GJA1 (connexin 43), HAND1, NKX2.5, 10q22, and 6q23. There is a slight risk of recurrence in future pregnancies, estimated to be 2 4%, which increases to 25% in families with two affected children. These primary defects can be divided into those that lead to outflow tract obstruction or reduced left ventricular filling. Outflow tract obstruction leads to left ventricular hypertrophy and reduction in the left ventricular lumen. One example of this would be in the case of aortic stenosis. Aortic stenosis that occurs during fetal development results in added stress on the left ventricle in utero. This can eventually lead to decreased perfusion through the left ventricle which is believed to inhibit ventricular growth.
Патофизиология
Туған кезде артериялық канал әлі ашық болады, ал өкпедегі қан ағынына қалыптыдан жоғары қарсылық бар. Бұл қарыншалар арасында араласу арқылы жеткілікті мөлшерде оттегімен қамтамасыз етуге және туғанда қалыпты көрінуге мүмкіндік береді. Канал жабыла бастағанда және өкпе тамырларының қарсылығы төмендегенде, канал арқылы қан ағыны шектеледі және өкпеге қан ағыны артады. Аурудың аорта және митраль клапандарының тарылуы немесе жоқтығы арқылы ерекшеленетін үш негізгі анатомиялық түрі бар. Ота жасамас бұрын, қан ағынын сақтау үшін простагландиндері бар дәрілермен канал ашық ұсталуы керек. Азот оксиді – күшті өкпе тамырларын кеңейтетін зат, сондықтан ол өкпе тамырларының қарсылығын (PVR) азайтады және веноздық қайтымды жақсартады. PVR-ді арттыратын кез келген фактор оң жаққа қан ағынына кедергі келтіреді.
At birth, the ductus arteriosus is still open, and there is higher than normal resistance to blood flow in the lungs. This allows for adequate oxygenation via mixing between the atria and a normal appearance at birth. When the ductus begins to close and pulmonary vascular resistance decreases, blood flow through the ductus is restricted and flow to the lungs is increased. There are three main anatomic variants of the disease differentiated by either stenosis or atresia of the aortic and mitral valve. Before surgery, the ductus must be kept open to allow blood flow using medication containing prostaglandin. Nitric oxide is a potent pulmonary vasodilator, and thus reduces PVR and improves venous return. Any factor that increases PVR will impede right sided flow.
Хирургиялық
Хипопластикалық сол жүрекке көмек көрсететін хирургиялық операциялар күрделі және әр науқасқа жекешелендіру қажет. Кардиолог әрбір жағдайды жеке-жеке қарап, барлық медициналық және хирургиялық мүмкіндіктерді бағалауы керек. Қазіргі уақытта нәрестелер кезеңдік қайта құру операциясынан (Норвуд немесе Сано процедурасы туғаннан кейін бірнеше күн ішінде, Гленн немесе Хеми Фонтан процедурасы 3-6 айлық шақта және Фонтан процедурасы 1,5-5 жас аралығында) немесе жүрек трансплантациясынан өтеді. Қазіргі күні HLHS диагнозы қойылғандардың 70% ересек жасқа жете алады деп күтілуде. Нәрестенің тәуекелін арттыратын факторларға төмен дене салмағы, қосымша туа біткен аномалиялар, генетикалық синдром немесе тым тар көкірек қуысы жатады. Осы қосымша тәуекел факторлары жоқ науқастарда 5 жылдық өмір сүру көрсеткіші 80% - ға жуық. Ағымдағы зерттеулер нейробиологиялық зақымданулар, хирургиялық және жансақтау процедуралары және генетикалық бейімділік арасындағы байланысты анықтауға бағытталған, мақсаты нейробиологиялық және психосоциалдық нәтижелерге зиян келтіретін араласуларды өзгерту. Традициялық Норвуд процедурасына балама ретінде Гибридтік процедура қарастырылады. Кейбір дәрігерлер операцияның орнына мейірімді күтім ұсынады, бұл баланың өліміне әкеледі, әдетте туғаннан кейін 2 апта ішінде. Мейірімді күтім дәрігердің қадағалауымен жүзеге асырылады және ауруханада немесе үйде ұйымдастырылуы мүмкін. Дегенмен, хирургиялық араласудың айтарлықтай жақсарғанына және көптеген ауруханалар 90% - дан астам өмір сүру көрсеткіштеріне қол жеткізгеніне байланысты, отбасыларға мейірімді күтім ұсыну керек пе, жоқ па деген пікірталас туындады. 2003 жылы жүргізілген зерттеуде HLHS-і бар балаларды емдеуде тәжірибелі дәрігерлердің таңдаулы тобы өздерінің балалары HLHS-імен туса не істеріне қатысты сұраққа теңдей бөлінді: 1/3-і операцияны таңдайтындарын, 1/3-і операциясыз паллиативтік (мейірімді) емді таңдайтындарын, ал 1/3-і қандай шешім қабылдарын білмейтінін айтты. Үш кезеңдік процедура – бұл емдеуші емес, паллиативтік процедура, себебі баланың қан айналымы жүректің төрт камерасының тек екеуімен жұмыс істейді.
Surgical operations to assist with hypoplastic left heart are complex and need to be individualized for each patient. A cardiologist must assess all medical and surgical options on a case by case basis. Currently, infants undergo either the staged reconstructive surgery (Norwood or Sano procedure within a few days of birth, Glenn or Hemi Fontan procedure at 3 to 6 months of age, and the Fontan procedure at 1 1/2 to 5 years of age) or cardiac transplantation. Current expectations are that 70% of those with HLHS may reach adulthood. Factors that increase an infant's risk include lower birth weight, additional congenital anomalies, a genetic syndrome or those with a highly restrictive atrial septum. For patients without these additional risk factors, 5 year survival now approaches 80%. Current research focuses on charting the connections between neurodevelopment injuries, surgical and intensive care procedures, and genetic susceptibility with the goal of modifying interventions that impair neurodevelopmental and psychosocial outcomes. An alternative to the traditional Norwood is the Hybrid procedure. Some physicians offer compassionate care, instead of the surgeries, which results in the child's death, usually within 2 weeks of birth. Compassionate care is overseen by a physician, and may be carried out either in the hospital or at home. However, due to the vast improvement of surgical intervention, with many hospitals achieving over 90% survival, there is debate on whether or not compassionate care should still be offered to families. A study in 2003 concluded that a selection of physicians who are experts in the care of children with HLHS were evenly split when asked what they would do if their own children were born with HLHS, with 1/3 stating that they would choose surgery, 1/3 stating that they would choose palliative (compassionate) treatment without surgery, and 1/3 stating that they are uncertain which choice they would make. The three stage procedure is a palliative procedure (not a cure), as the child's circulation is made to work with only two of the heart's four chambers.
Норвуд процедурасы
Бірінші қадам – Норвуд процедурасы. Бұл процедурада оң жақ қарынша денеге қан айналымын қамтамасыз ету үшін қолданылады. Оң жақ қарынша енді тікелей өкпеге қан сорғыламайтындықтан, оттегісіз қанды өкпе арқылы өткізу үшін шунт қажет. Субклавиалық артерияны өкпе қан айналымына (Блалок-Тауссиг шунты) қосуға болады немесе оң қарыншадан тікелей өкпе қан айналымына (Сано шунты) шунт жасауға болады. Тар аорта денеге қан ағынын жақсарту үшін жамау арқылы кеңейтіледі. Осы кезеңде баланың жағдайы нашарлап, тамақтануда қиындықтар тууы мүмкін, себебі жүрек өте көп жұмыс істейді. Оң жақ қарыншадағы веналық араласу деңгейі жоғары болады, бұл оттегімен қанығудың төмендеуіне алып келеді. Бұған қоса, Блалок-Тауссиг және Сано шунттары өкпелерді жүйелік артериялық қысымға ұшыратады, бұл ұзақ мерзімді өкпе гипертензиясына және соңында жүрек жеткіліксіздігіне әкелуі мүмкін. Гибридтік процедурада жүрек-өкпе аппаратын қолдану немесе стернотомия жасау қажет емес. Гибридтік операция әдетте 6 сағат емес, 1-2 сағатқа созылады. Бұл процедурада артериялық өзекшеде стент орнатылып, оның ашық қалғаны қамтамасыз етіледі, сондай-ақ өкпе артериясының сол және оң тармақтарына қысымды шектеу және өкпеге артық қан ағынын азайту үшін ленталар салынады. Гибридтік тәсілдің нәтижелері Норвуд тәсілімен салыстыруға болады.
The first step is the Norwood procedure. In this procedure, the right ventricle is used to pump blood into the systemic circulation. Since the right ventricle is no longer directly pumping blood to the lungs, a shunt is required in order to pass deoxygenated blood through the lungs. Either the subclavian artery can be connected to the pulmonary circulation (Blalock Taussig shunt), or a shunt is made directly from the right ventricle to the pulmonary circulation (Sano shunt). The narrow aorta is enlarged using a patch to improve blood flow to the body. During this time the baby may be medically fragile and have feeding problems because the heart is working very hard. There is a considerable degree of venous mixing in the right ventricle, leading to lower oxygenation saturation. In addition, both the Blalock Taussig and the Sano shunts expose the lungs to systemic arterial pressures, leading to long term pulmonary hypertension and eventually heart failure. The Hybrid procedure does not necessitate the use of heart lung bypass or performing a sternotomy. Instead of a six hour surgery, the Hybrid typically takes one to two hours. In this procedure, a stent is placed in the ductus arteriosus to maintain its patency, and bands are placed over both the left and right pulmonary artery branches to limit pressure and over circulation to the lungs. Outcomes with the Hybrid approach are comparable to those with the Norwood.
Гленн әдісі
Екінші кезең – екі бағытты Гленн немесе Хеми Фонтан (Кавасима процедурасын да қараңыз) – І кезеңдегі паллиативтік шаралардың салдарынан туындаған кейбір мәселелерді жеңілдетеді.
The second stage—the bidirectional Glenn or Hemi Fontan (see also Kawashima procedure)—relieves some of the problems introduced by Stage I palliation.
Болжам
Емделмеген HLHS ауруы бар нәрестелердің 95% - ы өмірінің алғашқы апталарында қайтыс болады. HLHS және басқа да ұқсас бір қарыншалы жағдайлары бар балалардың тобы, жалпы алғанда, дені сау достарына қарағанда нашар нейробиологиялық даму нәтижелерін көрсетеді. Тілдегі кемшіліктер, жоғары деңгейдегі ойлау қабілетінің бұзылуы, сондай-ақ алаңдаушылық және депрессия ауруларының көбеюі анықталды. Бұл нәтижелердің кейбіреуі HLHS-қа байланысты генетикалық факторлардың салдары болуы мүмкін, ал қалғандары емдеу әдістерін және денсаулық сақтау ортасын өзгерту арқылы түзетілуі мүмкін. Нейробиологиялық дамуды ең ерте жастан бастап ересек шаққа дейін үздіксіз бақылаудың маңыздылығы туралы клиникалық консенсус қалыптасуда. Сонымен қатар, жиырма екі зерттеуді салыстырған жақындағы мета-талдау көрсеткендей, зерттеулердің 64,7% - ында гипопластикалық сол жүрек синдромы сияқты бір қарыншалы физиологиясы бар балаларда моторикалық дамудың қалыптан қалуы туралы хабарланған. Бұзылған жүрек қақпақшаларымен жүректің басқа да кемшіліктері бар пациенттер сияқты, HLHS пациенттері де эндокардитке бейім, сондықтан олардың жүрек функциясын тексеру үшін өмір бойы кардиологтың бақылауында болуы керек. Әдетте, Fontan операциясы аяқталғаннан кейін жүрек трансплантациясы қажет болуы мүмкін.
95% of untreated infants with HLHS die in the first weeks of life. Children with HLHS and other comparable single ventricle conditions, as a group, have poorer neurodevelopmental outcomes than their healthy peers. Deficits in language, executive functioning, and higher rates of anxiety and depression disorders have been demonstrated. Some of these outcomes may be a consequence of genetic factors associated with HLHS, and others may be modifiable through changes to procedures and to the healthcare environment. There is an emerging clinical consensus around the importance of continuous neurodevelopmental surveillance from the earliest years into adulthood. Additionally, a recent meta analysis comparing twenty two studies showed that 64.7% of the studies reported delayed motor development in children with single ventricle physiologies, such as hypoplastic left heart syndrome. As is true for patients with other types of heart defects involving malformed valves, HLHS patients run a high risk of endocarditis, and must be monitored by a cardiologist for the rest of their lives to check on their heart function. Heart transplantation may be indicated, typically after Fontan completion.
Стенциалдық терапияның болашағы
Жүйелі шолу 2010 жылдан бері жарияланған 23 мақала, сондай-ақ туа пайда болған жүрек ауруымен және дің жасушалық терапияның соңғы жетістіктерімен байланысты 9 клиникалық сынақ анықтады. Клиникалық сынақтарға дейінгі зерттеулер бірнеше түрдегі дің жасушаларына бағытталған, оның ішінде: мезенхималық дің жасушалары (МСК), аутологты кіндік қан жасушалары, c kit+ жүрек дің жасушалары және нәрестелік тимустың мезенхималық дің жасушалары. I фазалық сынақ, бала туылғаннан кейін 2-3 күн ішінде I кезеңдегі (Норвуд) түзету кезінде аутологты кіндік қан жасушаларын инфузиялаудың тиімділігін бағау. ELPIS сынағы – бұл I/IIb фазадағы ашық пилоттық зерттеу, ол II кезеңдегі (Гленн) және III кезеңдегі (Фонтан) түзетулер кезінде науқастарға миокардқа енгізілетін донордың адам мезенхималық дің жасушаларының инъекцияларының тиімділігі мен қауіпсіздігін тексереді. I фазалық сынақ, II кезеңдегі (Гленн) түзету кезінде кіндік қанның миокардқа инъекцияларын жасаудың тиімділігін бағау. PERSEUS зерттеуі – бұл II фазалық зерттеу, ол жүрек алғашқы жасушаларының коронарлық артерияға инфузиясының тиімділігін және емдеуден кейін 3 ай өткен соңғы функциясын бағалауды тексереді. APOLLON зерттеуі – бұл III фазалық клиникалық зерттеу, ол II кезеңдегі (Гленн) немесе III кезеңдегі (Фонтан) түзету кезінде жүректің аутологты дің жасушаларының коронарлық артерияға инъекцияларының тиімділігі мен қауіпсіздігін бағау. CHILD зерттеуі – бұл I фазалық клиникалық зерттеу, ол II кезеңдегі (Гленн) түзету кезінде c kit+ жасушаларын миокардқа инъекциялаудың мүмкіндігі мен қауіпсіздігін бағау. HLHS ауруымен ауыратын науқастардың ересек жасында жүрек жеткіліксіздігіне шалдығу қаупі жоғары екенін есте ұстаған жөн. Бұл әлеуетті емдер осы науқастарда жүрек жеткіліксіздігіне шалдығу қаупін азайта ма, әлде азайта ма екені әлі белгісіз.
A systematic review found 23 articles, published since 2010, as well as nine relevant clinical trials related to congenital heart disease and recent advances in stem cell therapies. Pre clinical research has focused on several types of stem cells including: mesenchymal stem cells (MSCs), autologous umbilical cord blood cells, c kit+ cardiac stem cells, and neonatal thymus mesenchymal stem cells. Phase I trial testing the efficacy of autologous cord blood cell infusion during Stage 1 (Norwood) repair within two to three days of birth. The ELPIS trial is a phase I/IIb open pilot testing the efficacy and safety of intramyocardial donor human mesenchymal stem cell injections in patients during Stage 2 (Glenn) and Stage 3 (Fontan) repairs. Phase I trial testing the efficacy of umbilical cord blood intramyocardial injections during Stage 2 (Glenn) repair. The PERSEUS study is a phase II trial testing the efficacy of intracoronary infusions of cardiac progenitor cells and evaluating function 3 months post treatment. APOLLON study is a phase III clinical trial testing the efficacy and safety of intracoronary injections of autologous cardiac stem cells during Stage 2 (Glenn) or Stage 3 (Fontan) repair. CHILD Study is a phase I clinical trial testing the feasibility and safety of intramyocardial injections of c kit+ cells during Stage 2 (Glenn) repair. It is important to keep in mind that patients with HLHS are at increased risk of developing heart failure as adults. It remains unknown if these potential therapies would reduce the future risk of heart failure in these patients.