Введение

Тип врожденного порока сердца

Гипопластический синдром левого сердца (ГЛСС) – редкий врожденный порок сердца, при котором левая сторона сердца крайне недоразвита и не способна поддерживать системное кровообращение. По оценкам, он составляет 2–3% всех врожденных пороков сердца. В целом, ГЛСС составляет 2–3% всех случаев врожденных болезней сердца и является наиболее распространенным пороком с одним желудочком. Считается, что он чаще встречается у новорожденных мальчиков, чем у девочек, в 1,5 раза. Недавний систематический обзор выявил небольшое снижение распространенности ГЛСС с 0,689 на 1000 живорождений в период 1995–1999 гг. до 0,475 на 1000 живорождений в 2010–2017 гг. ГЛСС часто сочетается с низким весом при рождении и преждевременными родами. В некоторых случаях может присутствовать генетическая предрасположенность, поскольку ГЛСС может быть наследственным и связан с определенными мутациями генов. К возможным способствующим факторам относятся внутриутробный инфаркт, инфекционные изменения и селективная кардиомиопатия левого желудочка.

Генетика

Генетические локусы, связанные с HLHS, включают GJA1 (коннексин 43), HAND1, NKX2.5, 10q22 и 6q23. Существует небольшой риск повторения в будущих беременностях, оцениваемый в 2-4%, который возрастает до 25% в семьях, где уже есть двое детей с этим заболеванием. Эти первичные дефекты можно разделить на те, которые приводят к обструкции выходного тракта или снижению наполнения левого желудочка. Обструкция выходного тракта приводит к гипертрофии левого желудочка и уменьшению его полости. Примером этого может служить стеноз аорты. Стеноз аорты, развивающийся в период внутриутробного развития, создает дополнительную нагрузку на левый желудочек. Это в конечном итоге может привести к снижению кровотока через левый желудочек, что, предположительно, тормозит рост желудочка.

Патофизиология

При рождении артериальный проток остается открытым, и в легких наблюдается повышенное по сравнению с нормой сопротивление кровотоку. Это обеспечивает адекватную оксигенацию за счет смешения крови между предсердиями и нормальный внешний вид новорожденного. Когда проток начинает закрываться и сопротивление сосудов легких уменьшается, кровоток через проток ограничивается, а приток крови к легким увеличивается. Выделяют три основных анатомических варианта заболевания, различающихся стенозом или атрезией аортального и митрального клапанов. До операции необходимо поддерживать открытым артериальный проток для обеспечения кровотока с помощью медикаментов, содержащих простагландины. Оксид азота – мощный легочный вазодилататор, следовательно, он снижает сопротивление сосудов легких (PVR) и улучшает венозный возврат. Любой фактор, повышающий PVR, будет препятствовать кровотоку в правом отделе сердца.

Хирургические

Хирургические операции при гипоплазии левого желудочка сердца сложны и должны быть индивидуализированы для каждого пациента. Кардиолог должен оценивать все медицинские и хирургические варианты в каждом конкретном случае. В настоящее время младенцы проходят либо поэтапную реконструктивную хирургию (процедуру Норвуда или Сано в течение нескольких дней после рождения, процедуру Гленна или полу-Фонтана в возрасте от 3 до 6 месяцев и процедуру Фонтана в возрасте от 1,5 до 5 лет) либо трансплантацию сердца. По современным оценкам, 70% пациентов с гипоплазией левого желудочка сердца могут достичь взрослого возраста. Факторы, увеличивающие риск для младенца, включают низкий вес при рождении, дополнительные врожденные аномалии, генетический синдром или высокорестриктивное межпредсердное отверстие. У пациентов без этих дополнительных факторов риска 5-летняя выживаемость сейчас приближается к 80%. Современные исследования направлены на выявление взаимосвязей между нарушениями нейроразвития, хирургическими и реанимационными процедурами, а также генетической предрасположенностью с целью модификации вмешательств, ухудшающих нейроразвитие и психосоциальные результаты. Альтернативой традиционной процедуре Норвуда является гибридная процедура. Некоторые врачи предлагают паллиативную помощь вместо хирургического лечения, что приводит к смерти ребенка, обычно в течение 2 недель после рождения. Паллиативная помощь осуществляется под наблюдением врача и может проводиться как в больнице, так и на дому. Однако, благодаря значительному улучшению хирургических методов, при которых во многих больницах выживаемость превышает 90%, ведутся дебаты о том, следует ли продолжать предлагать семьям паллиативную помощь. Исследование 2003 года показало, что врачи, специализирующиеся на лечении детей с гипоплазией левого желудочка сердца, разделились на три равные группы, отвечая на вопрос о том, что бы они сделали, если бы их собственные дети родились с этим диагнозом: одна треть выбрала бы хирургическое лечение, одна треть – паллиативное (консервативное) лечение без хирургии, а одна треть выразила неуверенность в своем выборе. Трехэтапная процедура является паллиативной (не излечивающей), поскольку кровообращение ребенка функционирует только с двумя из четырех камер сердца.

Норвудская процедура

Первый шаг – процедура Норвуда. В ходе этой процедуры правый желудочек используется для перекачивания крови в системный кровоток. Поскольку правый желудочек больше не перекачивает кровь непосредственно в легкие, необходим шунт для прохождения венозной крови через легкие. Можно подключить подключичную артерию к легочной циркуляции (шунт Блалока-Тауссига) или создать шунт непосредственно от правого желудочка к легочной циркуляции (шунт Сано). Узкую аорту расширяют с помощью заплаты для улучшения кровотока к организму. В этот период младенец может быть в нестабильном состоянии и испытывать проблемы с кормлением, поскольку сердце работает с большой нагрузкой. В правом желудочке происходит значительное венозное смешение, что приводит к снижению насыщения крови кислородом. Кроме того, шунты Блалока-Тауссига и Сано подвергают легкие воздействию системного артериального давления, что приводит к долгосрочной легочной гипертензии и, в конечном итоге, к сердечной недостаточности. Гибридная процедура не требует использования аппарата искусственного кровообращения или выполнения стернотомии. Вместо шестичасовой операции гибридная процедура обычно занимает от одного до двух часов. В ходе этой процедуры в артериальный проток устанавливают стент для поддержания его проходимости, а на ветви легочной артерии – левую и правую – накладывают бандажи для ограничения давления и избыточного кровотока в легкие. Результаты гибридного подхода сопоставимы с результатами процедуры Норвуда.

Процедура Гленна

Вторая стадия – двунаправленный Гленн или Хеми-Фонтан (см. также процедуру Кавасима) – облегчает некоторые проблемы, возникшие после паллиативной операции I стадии.

Прогноз

95% нелеченых младенцев с HLHS умирают в первые недели жизни. Дети с HLHS и другими сопоставимыми состояниями с одним желудочком в целом демонстрируют худшие результаты нейроразвития по сравнению со здоровыми сверстниками. Выявлены дефициты в развитии речи, исполнительных функциях, а также более высокая частота тревожных и депрессивных расстройств. Некоторые из этих результатов могут быть связаны с генетическими факторами, ассоциированными с HLHS, в то время как другие могут быть скорректированы путем изменения протоколов лечения и условий оказания медицинской помощи. Наблюдается растущий клинический консенсус относительно важности непрерывного нейроразвитийного мониторинга с раннего детства и на протяжении всей жизни. Кроме того, недавний метаанализ, охватывающий двадцать два исследования, показал, что в 64,7% из них сообщалось о задержке моторного развития у детей с физиологией одного желудочка, такой как гипоплазия левого сердца. Как и пациенты с другими типами врожденных пороков сердца, включающими дефекты клапанов, пациенты с HLHS подвержены высокому риску эндокардита и нуждаются в пожизненном наблюдении кардиолога для оценки функции сердца. Трансплантация сердца может быть показана, как правило, после завершения операции Фонтана.

Будущее терапии стволовыми клетками

В систематическом обзоре было обнаружено 23 статьи, опубликованные с 2010 года, а также девять соответствующих клинических испытаний, связанных с врожденными пороками сердца и современными достижениями в области клеточной терапии. Доклинические исследования были сосредоточены на нескольких типах стволовых клеток, включая: мезенхимальные стволовые клетки (МСК), аутологичные клетки пуповинной крови, c-kit+ кардиальные стволовые клетки и мезенхимальные стволовые клетки неонатального тимуса. Исследование фазы I оценивало эффективность инфузии аутологичных клеток пуповинной крови во время операции Norwood (стадия 1) в течение двух-трех дней после рождения. Исследование ELPIS – это открытое пилотное исследование фазы I/IIb, оценивающее эффективность и безопасность внутримиокардиальных инъекций донорских мезенхимальных стволовых клеток человека у пациентов во время операций Glenn (стадия 2) и Fontan (стадия 3). Исследование фазы I оценивало эффективность внутримиокардиальных инъекций пуповинной крови во время операции Glenn (стадия 2). Исследование PERSEUS – это исследование фазы II, оценивающее эффективность внутрикоронарных инфузий кардиальных клеток-предшественников и оценивающее функцию через 3 месяца после лечения. Исследование APOLLON – это клиническое исследование фазы III, оценивающее эффективность и безопасность внутрикоронарных инъекций аутологичных кардиальных стволовых клеток во время операций Glenn (стадия 2) или Fontan (стадия 3). Исследование CHILD – это клиническое исследование фазы I, оценивающее целесообразность и безопасность внутримиокардиальных инъекций c-kit+ клеток во время операции Glenn (стадия 2). Важно помнить, что пациенты с гипоплазией левого желудочка (HLHS) имеют повышенный риск развития сердечной недостаточности во взрослом возрасте. Остается неясным, смогут ли эти потенциальные методы лечения снизить будущий риск сердечной недостаточности у этих пациентов.