Мидың ақ заттарының латераль қарыншалар маңындағы дегенерациясы және перивентрикулярлық лейкомаляция
Periventricular leukomalacia
Первентрикулярлық лейкомаляция – мидың ақ заттарының зақымдануы, көбінесе шала туған нәрестелерде кездеседі. Двигательлық дамуында кешігулер мен церебральды параличке алып келуі мүмкін.
Ағылшыншамен салыстырыңыз: абзацты басыңыз — түпнұсқа терезеде ашылады. Абзац астындағы EN түймесі оны мәтін ішінде көрсетеді.
Мазмұны
Кіріспе
Мидың бүйірлік қарыншалары маңындағы ақ заттың дегенерациясы.
Degeneration of white matter near the lateral ventricles of the brain
Перивентрикулярлық лейкомаляция (PVL) – ақ заттың ми зақымдануының бір түрі, бүйірлік қарыншалар маңындағы ақ заттың некрозымен (көбінесе қанайналымның тоқтауы) сипатталады. Ол жаңа туған нәрестелерге және (сирек жағдайларда) ұрықтарға әсер етуі мүмкін; мерзімінен бұрын туған нәрестелер осы жағдайға алып келуі мүмкін жаңа туған балалардың энцефалопатиясына бейім. Зақымдалған адамдар көбінесе қозғалыс бақылауында қиындықтарға немесе басқа да дамудағы кешігулерге тап болады және кейін өмірде ми параличі немесе эпилепсия дамуы мүмкін. Мерзімінен бұрын туған балалардың ақ заты жүктіліктің үшінші триместрінде, ақ заттың дамуы жүріп, миелиндеу процесі шамамен 30-шы аптада басталатын кезде ерекше осал болады. Мидың бұл патологиясы әртүрлі атаулармен сипатталды ("энцефалодистрофия", "ишемиялық некроз", "перивентрикулярлық инфаркт", "коагуляциялық некроз", "лейкомаляция", "мидің жұмсаруы", "перивентрикулярлық ақ зат инфаркті", "ақ заттың некрозы", "диффузиялық симметриялық перивентрикулярлық лейкоэнцефалопатия"), көбінесе неміс ғалымдары тарапынан, бірақ дүние жүзінде таралу алған термин – 1962 жылы Б.А. Банкер және Дж.С. Ларрош енгізген перивентрикулярлық лейкомаляция. Бұл термин қате түсініктемеге әкелуі мүмкін, себебі PVL-де тіндердің жұмсаруы болмайды. Власюк және Туманов 1985 жылы PVL-ге арналған әлемдегі алғашқы монографияны жариялады. Власюк (1981) алғаш рет оптикалық сәулелену зақымдануларының жоғары жиілігін анықтады және PVL – дамудың әртүрлі кезеңдерінде жаңа ошақтарға қосыла алатын, созылмалы процесс екенін көрсетті. Морфогенез процесінде PVL ошақтары үш кезеңнен өтеді: 1) некроз, 2) резорбция және 3) глиоздық жаралар немесе кисталардың қалыптасуы. Адамның даму барысында PVL-мен байланысты проблемалардың аймақтары мен ауқымы анықталуы мүмкін; алайда, бұл проблемалар көбінесе алғашқы диагноз қойылғаннан кейін анықталады. Белгілердің ауқымы ақ заттың зақымдану деңгейіне тікелей байланысты: шағын зақымдану тек ұсақ кемшіліктерге немесе кешігуге әкеледі, ал маңызды ақ зат зақымдануы қозғалыс координациясымен немесе органдардың жұмысымен байланысты ауыр проблемаларға себеп болуы мүмкін. Көбінесе кездесетін белгілердің қатарында – қозғалыс дамуының баяулауы, көру қабілетінің нашарлауы, апноэ, жүрек соғу жиілігінің төмендеуі және құрысулар бар.
Periventricular leukomalacia (PVL) is a form of white matter brain injury, characterized by the necrosis (more often coagulation) of white matter near the lateral ventricles. It can affect newborns and (less commonly) fetuses; premature infants are at the greatest risk of neonatal encephalopathy which may lead to this condition. Affected individuals generally exhibit motor control problems or other developmental delays, and they often develop cerebral palsy or epilepsy later in life. The white matter in preterm born children is particularly vulnerable during the third trimester of pregnancy when white matter developing takes place and the myelination process starts around 30 weeks of gestational age. This pathology of the brain was described under various names ("encephalodystrophy", "ischemic necrosis", "periventricular infarction", "coagulation necrosis", "leukomalacia", "softening of the brain", "infarct periventricular white matter", "necrosis of white matter", "diffuse symmetrical periventricular leukoencephalopathy"), and more often by German scientists, but the worldwide dissemination was the term periventricular leukomalacia, introduced in 1962 B. A. Banker and J. C. Larroche. The term can be misleading, because there is no softening of the tissue in PVL. Vlasyuk and Tumanov in 1985 published the world's first monograph devoted to PVL. Vlasyuk (1981) first revealed the high incidence of optic radiation lesions and demonstrated that PVL is a persistent process where old necrosis can join new foci of PVL at different stages of development. In the process of morphogenesis focuses PVL pass through three stages: 1) necrosis, 2) resorption, and 3) the formation gliosis scars or cysts. As the individual develops, the areas and extent of problems caused by PVL can begin to be identified; however, these problems are usually found after an initial diagnosis has been made. The extent of signs is strongly dependent on the extent of white matter damage: minor damage leads to only minor deficits or delays, while significant white matter damage can cause severe problems with motor coordination or organ function. Some of the most frequent signs include delayed motor development, vision deficits, apneas, low heart rates, and seizures.
Моторлық дамудың кедір- барқы
PVL ауруына шалдыққан нәрестелердің психомоторлық дамуының кешеуі бірнеше зерттеуде көрсетілген. Дамудағы кешігудің ең алғашқы белгілерінің бірі зардап шеккен нәрестелердің бір айлық шамасындағы аяқ қозғалыстарында байқалады. Ақ зат зақымдалған нәрестелерде аяқ буындарының "берік байланысы" (барлығы бірдей созылу немесе бүгілу) мерзімінен ерте туған немесе толық мерзімді нәрестелерге қарағанда әлдеқайда ұзаққа созылады. Бұған қоса, PVL-ға шалдыққан нәрестелер ұйықтау, ойнау және тамақтану кезінде жасынан үлкен балаларға тән бірдей позаларды қабылдай алмайды. Сонымен қатар, PVL-мен ауыратын балаларда көздің қимылының бұзылуы (нистагмус), көздің қисайюы (страбизм) және көру қателігі жиі кездеседі.
Delayed motor development of infants affected by PVL has been demonstrated in multiple studies. One of the earliest markers of developmental delays can be seen in the leg movements of affected infants, as early as one month of age. Those with white matter injury often exhibit "tight coupling" of leg joints (all extending or all flexing) much longer than other infants (premature and full term). Additionally, infants with PVL may not be able to assume the same positions for sleeping, playing, and feeding as premature or full term children of the same age. Additionally, children with PVL often exhibit nystagmus, strabismus, and refractive error.
Қамаулар
PVL-ға шалдыққан балаларда ұстамалардың пайда болуы жиі кездеседі. 1995-2002 жылдар аралығында туған нәрестелерді Израильде жүргізілген зерттеуде, 541 науқастың 102-сінде, яғни 18,7%-ында ұстамалар тіркелді.
Occurrence of seizures is often reported in children with PVL. In an Israel based study of infants born between 1995 and 2002, seizures occurred in 102 of 541, or 18.7%, of PVL patients.
Жарақат жолы
ПВЛ-ның дамуына екі маңызды фактор ықпал етеді: 1) перивентрикулярлық аймаққа (ми қауыздарының жанындағы ақ зат) қан немесе оттегі ағынының азаюы және 2) жүйке жүйесіндегі нейрондарды қолдайтын глиальды жасушалардың зақымдануы. Бұл факторлар, әсіресе ерте туған нәрестелерде өзара әрекеттесіп, ақ зат зақымдануына алып келетін оқиғалар тізбегін тудыруы мүмкін. Алғашқы гипоксия (оттегі ағынының азаюы) немесе ишемия (қан ағынының азаюы) түрлі себептерге байланысты болуы мүмкін. Ұрықтың қан тамырлары жұқа қабырғалы болып келеді, сондықтан даму кезінде оттегі жетіспеушілігінде перивентрикулярлық аймаққа жеткілікті қан ағынын қамтамасыз ету қиын болуы мүмкін. Бұл цитокиндер дамушы ми үшін зиянды, және зақымдалған тіндерге жауап беруге тырысқанда олардың әрекеті бастапқы зақымға ұшырамаған жақын жердегі аймақтарда "қосымша зақымдануға" әкелуі мүмкін деп саналады. Ишемиялық эпизодтар кезінде түзілетін еркін радикалдар қосымша зақымдануға себеп болуы мүмкін. Нейрондарға әсер ететін процестер глиальды жасушаларға да зақым келтіреді, нәтижесінде жақын жердегі нейрондарда қолдау жүйесі болмайды немесе өте аз болады. PVL-ға басқа да факторлар да себеп болуы мүмкін, сондықтан зерттеушілер басқа да мүмкін жолдарды зерттеп жатыр. 2007 жылғы Miller және авторлардың мақаласы ақ зат зақымдануының ерте туған нәрестелерге ғана тән еместігін көрсетеді: туған шағындағы мерзімі толық нәрестелерде де жүрек аурулары болған жағдайда "ақ зат зақымдануының жоғары деңгейі" байқалады. Миллер сипаттаған зерттеуде жүрек ауруы бар 41 жаңа туған нәрестелердің 13-інің (32%) ақ заты зақымдалған.
Two major factors appear to be involved in the development of PVL: (1) decreased blood or oxygen flow to the periventricular region (the white matter near the cerebral ventricles) and (2) damage to glial cells, the cells that support neurons throughout the nervous system. These factors are especially likely to interact in premature infants, resulting in a sequence of events that leads to the development of white matter lesions. The initial hypoxia (decreased oxygen flow) or ischemia (decreased blood flow) can occur for a number of reasons. Fetal blood vessels are thin walled structures, and it is likely that the vessels providing nutrients to the periventricular region cannot maintain a sufficient blood flow during episodes of decreased oxygenation during development. These cytokines are toxic to the developing brain, and their activity in an effort to respond to specific areas of damaged tissue is believed to cause "bystander damage" to nearby areas that were not affected by the original insult. Further damage is believed to be caused by free radicals, compounds produced during ischemic episodes. The processes affecting neurons also cause damage to glial cells, leaving nearby neurons with little or no support system. It is thought that other factors might lead to PVL, and researchers are studying other potential pathways. A 2007 article by Miller, et al., provides evidence that white matter injury is not a condition limited to premature infants: full term infants with congenital heart diseases also exhibit a "strikingly high incidence of white matter injury." In a study described by Miller, of 41 full term newborns with congenital heart disease, 13 infants (32%) exhibited white matter injury.
Диагностика
Жоғарыда айтылғандай, жаңа туған нәрестелерде ақ зат зақымдануының белгілері көбінесе аз болады. Кейде дәрігерлер ерекше қатыру немесе емшек сору қабілетінің нашарлауын байқауы мүмкін. PVL алдын ала диагнозы көбінесе суреттеу технологияларын пайдалану арқылы қойылады. Көптеген ауруханаларда шала туған нәрестелер туылғаннан кейін миға зақым келгенін анықтау үшін ультрадыбыспен тексеріледі. Ауыр ақ зат зақымдануы бас ультрадыбысымен көрінуі мүмкін; алайда, бұл технологияның төмен сезімталдығы кейбір ақ зат зақымдануын қанағаттандырмай қалуына мүмкіндік береді. Магниттік-резонанстық томография (МРТ) PVL-ді анықтауда әлдеқайда тиімді, бірақ шала туған нәрестелерге МРТ жасау, әдетте, олардың даму барысы ерекше қиын болған жағдайларда ғана (мысалы, қайталама немесе ауыр инфекция, немесе туылған кезде немесе туылғаннан кейін дереу гипоксиялық жағдайлар) жүргізіледі. Сонымен қатар, ананың кокаин қолдануын болдырмауы және аналық-ұрықтық қан ағынының өзгеруінен сақтану PVL қаупін азайтуы мүмкін деп есептеледі.
As previously noted, there are often few signs of white matter injury in newborns. Occasionally, physicians can make the initial observations of extreme stiffness or poor ability to suckle. The preliminary diagnosis of PVL is often made using imaging technologies. In most hospitals, premature infants are examined with ultrasound soon after birth to check for brain damage. Severe white matter injury can be seen with a head ultrasound; however, the low sensitivity of this technology allows for some white matter damage to be missed. Magnetic resonance imaging (MRI) is much more effective at identifying PVL, but it is unusual for preterm infants to receive an MRI unless they have had a particularly difficult course of development (including repeated or severe infection, or known hypoxic events during or immediately after birth). It has also been suggested that avoiding maternal cocaine usage and any maternal fetal blood flow alterations can decrease the risk of PVL.
Болжам
ПВЛ-мен ауыратын науқастардың болжамы ақ заттың зақымдану деңгейі мен ауқымына байланысты. Кейбір балаларда жеңіл кемшіліктер байқалады, ал басқаларында айқын кемшіліктер мен қабілетсіздіктер болуы мүмкін.
The prognosis of patients with PVL is dependent on the severity and extent of white matter damage. Some children exhibit relatively minor deficits, while others have significant deficits and disabilities.
Тіндердің кішігірім зақымдануы
Ақ заттың шағын зақымдануы көбінесе дамуда жеңіл кешігулермен, дене күйін ұстаудағы, көру қабілетіндегі және қозғалыс дағдыларындағы кемшіліктер арқылы байқалады.
Minor white matter damage usually is exhibited through slight developmental delays and deficits in posture, vision systems, and motor skills.
Прогрессия
Ауыр ақ зат зақымдануы бар пациенттерде мидың зақымдануының кең ауқымды белгілері көрінеді. Ауыр ПВЛ-мен ауыратын нәрестелердің бұлшық тонусы жоғары болады және жиі құрысуларға ұшырайды. Балалар мен ересектерде төрт мүшесінің қызметінен айырылуы немесе паралич дамуы мүмкін.
Those patients with severe white matter injury typically exhibit more extensive signs of brain damage. Infants with severe PVL suffer from extremely high levels of muscle tone and frequent seizures. Children and adults may be quadriplegic, exhibiting a loss of function or paralysis of all four limbs.
Ми параличи
Көптеген перивентрикулярлық лейкомаляция (ПВЛ) диагнозы қойылған нәрестелерде ақырында церебральды парез дамиды. ПВЛ-мен ауырған адамдардың арасында церебральды парезге шалдығу көрсеткіші зерттеулерге байланысты айтарлықтай өзгеріп, 20%-дан 60%-ға дейін жетеді. Ақ заттың зақымдану деңгейі жоғары болған сайын, церебральды парездің салдары ауыр болады; түрлі субтиптері неврологпен анықталып, диагнозы қойылады. ПВЛ және церебральды парездің түрлі дәрежелеріне қарамастан, зардап шеккен нәрестелерде церебральды парездің белгілері көбінесе болжамды ретпен пайда болады. Әдетте, жүктіліктің үшінші триместрінде (концепциядан кейін 28-40 апта) кейбір ерекше неврологиялық белгілер (мысалы, жоғарыда айтылғандар) байқалады, ал церебральды парездің анық белгілері 6-9 айлық шақта көрінеді.
Many infants with PVL eventually develop cerebral palsy. The percentage of individuals with PVL who develop cerebral palsy is generally reported with significant variability from study to study, with estimates ranging from 20% to more than 60%. More white matter damage leads to more severe cerebral palsy; different subtypes are identified and diagnosed by a neurologist. Despite the varying grades of PVL and cerebral palsy, affected infants typically begin to exhibit signs of cerebral palsy in a predictable manner. Typically, some abnormal neurological signs (such as those previously mentioned) are visible by the third trimester of pregnancy (28 to 40 weeks after conception), and definitive signs of cerebral palsy are visible by six to nine months of age.
Эпилепсия
ПВЛ-мен ауыратын пациенттердің тағы бір жиі кездесетін, бірақ ауыр салдары – эпилепсияның дамуы. Бұл екеуінің арасындағы байланыс толыққанды түсініксіз, алайда генетикалық және ерте орталық факторлардың әсері бар сияқты. Бір зерттеуде ПВЛ-мен ауыратын балалардың 47%-ында эпилепсия дамиды, ал олардың 78%-ында дәрі-дәрмекпен тиімді басқарылмайтын эпилепсия түрі кездеседі. Көптеген пациенттер эпилепсия диагнозы қойылғанға дейін ұстамалармен, сондай-ақ спастикалық диплегиямен немесе ми парализінің ауыр түрлерімен күреседі.
Another common but severe outcome of PVL patients is the development of epilepsy. The link between the two is not entirely clear; however, it appears that both genetic and early environmental factors are involved. One study estimated that 47% of children with PVL also have epilepsy, with 78% of those patients having a form of epilepsy not easily managed by medication. Many of these affected patients exhibit some seizures, as well as spastic diplegia or more severe forms of cerebral palsy, before a diagnosis of epilepsy is made.
Жиілігі
Өкінішке орай, PVL жиілігін анықтауға қатысты халық арасында жүргізілген зерттеулер өте аз. Бұрын айтылғандай, PVL ең көп ерте туған, өте төмен салмақты нәрестелерде кездеседі. Бұл нәрестелер әдетте ауруханадағы ЖЖСБ-де (жаңа туған балалардың қарқынды күтім бөлімшесі) қаралады, және ЖЖСБ-дегі пациенттердің шамамен 4-20% PVL-ға шалдығады. Іріктеусіз жасалған көптеген аутопсиялық материалдарда, 1500-2500 грамм салмақтағы және өмірдің 6-8 күнінде қайтыс болған ұл балаларда PVL жиі анықталды. 1500 граммнан кем салмақтағы балаларда мидың жұмсарумен бірге болатын диффузиялық зақымдануы (диффузиялық лейкомаляция, DFL) жиірек кездеседі. Алайда, PVL – DFL емес. Басқа да клиникалық зерттеулер PVL-дың алдын алу және емдеуге бағытталған: нейропротекторларды сынауға арналған клиникалық сынақтар, ерте туудың алдын алу, сондай-ақ ақ заттың зақымдануын азайтуға арналған потенциалды дәрілерді зерттеулер қазіргі таңда NIH қаржыландыруымен қолдау көрсетілуде.
Unfortunately, there are very few population based studies on the frequency of PVL. As previously described, the highest frequency of PVL is seen in premature, very low birth weight infants. These infants are typically seen in the NICU in a hospital, with approximately 4 20% of patients in the NICU being affected by PVL. On a large autopsy material without selecting the most frequently detected PVL in male children with birth weight was 1500 2500 g., dying at 6–8 days of life. Diffuse brain damage with softening (diffus leucomalacia, DFL) are found more frequently in children weighing less than 1500 g. However, PVL is not a DFL. Other ongoing clinical studies are aimed at the prevention and treatment of PVL: clinical trials testing neuroprotectants, prevention of premature births, and examining potential medications for the attenuation of white matter damage are all currently supported by NIH funding.