Үлкендер мен мүмкіндігі шектеулі жандарға арналған күтім қызметтері

Кіріспе

Қарттарға, созылмалы аурулары немесе мүгедектігі бар адамдарға арналған қызметтер. Ұзақ мерзімді күтім (ҰМК) – созылмалы ауруы немесе мүгедектігі бар және ұзақ уақыт бойы өздеріне қамқорлық жасай алмайтын адамдардың медициналық және медициналық емес қажеттіліктерін қанағаттандыруға көмектесетін қызметтердің әртүрлі түрі. Ұзақ мерзімді күтім жеке және үйлестірілген қызметтерге бағытталған, ол тәуелсіздікті арттыруға, пациенттердің өмір сапасын жақсартуға және уақыт өте келе пациенттердің қажеттіліктерін қанағаттандыруға көмектеседі. Ұзақ мерзімді күтім көбінесе күтіп ұстау және арнайы білімі жоқ күтімді қамтиды, мысалы, киім киюге, тамақтандыруға, дәретханадан пайдалануға, тамақ дайындауға, функционалдық қозғалыстарға және қауіпсіз түрде дәретхананы пайдалануға көмектесу. Көбінесе Ұзақ мерзімді күтімге қарт жастағы адамдарға тән көптеген созылмалы ауруларды емдеу үшін білікті мамандардың қатысуымен медициналық көмек көрсету де кіреді. Ұзақ мерзімді күтім үйде, қоғамда, көмектесетін тұрғын үйлерде немесе қарттар үйінде ұсынылуы мүмкін. Ұзақ мерзімді күтім кез келген жастағы адамға қажет болуы мүмкін, бірақ ең көп қажеттілік көбінесе зейнеткерлерде болады.

Ұзақ мерзімді күтімнің шығындары

Жақында жасалған талдау көрсеткендей, 2012 жылы американдықтар қарттарға ұзақ мерзімді күтім көрсетуге 219,9 миллиард доллар жұмсаған. Қарттар үйіне жұмсалатын шығындар ұзақ мерзімді күтімге жұмсалатын шығындардың көп бөлігін құрайды, бірақ соңғы 25 жылда үйде және қоғамда күтімге жұмсалатын шығындардың үлесі артқан. АҚШ-тың федералды, штаттық және жергілікті басқару жүйелері жаңа үкіметаралық кедергілерге қарамастан, жаңғыртылған денсаулық сақтау мүмкіндіктерін құруды қолдады. АҚШ-тағы Medicaid және Medicare денсаулық сақтау жүйелері салыстырмалы түрде жас, 2015 жылы 50 жылдығын тойлады. «Денсаулық сақтауды қаржыландыру туралы шолу» (2000 жылдың күзі) бойынша, оның тарихы 1967 жылы Medicaid-ке жарамды балаларға (EPSDT) алғашқы және профилактикалық қызметтерді қамтамасыз ету мақсатында кеңейтуді, үйде және қоғамда көрсетілетін Medicaid жәрдемақыларын (бұрынғы HCBS қызметтері), Клинтон әкімшілігінің денсаулық сақтау демонстрацияларын (1115 нөмірлі бас тарту құқығы бойынша), сақтандырылмаған балалар мен отбасыларды қамту үшін SCHIP-тің жаңа дәуірін, HIV/СПИД жұқтырғандарға көрсетілетін көмекті, этникалық және нәсілдік ерекшеліктерге негізделген қызметтерді (мысалы, алушылар) қамтиды. Кейіннен «интенсивті тұрақты балалар» және «дәстүрлі емес амбулаториялық қызметтер» (мектептегі қызметтер, жартылай стационарлық емдеу, үйдегі емдеу және жағдайды басқару) қолданған басқарылатын күтім жоспарлары «мінез-құлық денсаулық сақтау жоспарларын» жасады. 2019 жылы АҚШ-та қарттар үйінде жеке бөлме үшін орташа жылдық шығын 102 200 долларға жетті. Көмектесетін тұрғын үйлердегі орташа жылдық шығын 48 612 долларды құрады. 44 апталық орташа есеп бойынша үйдегі денсаулық сақтаудың құны жылына 52 654 долларға бағаланды [Genworth 2019 Cost of Care Survey]. Қарттар үйінің бір жылдық орташа құны 401(k) немесе IRA шотында зейнеткерлікке жинаған көптеген отбасылардың жинаған ақшасынан асып түседі. Егер халықтағы қарт адамдардың үлесі 2040 жылға қарай шамамен 14%-ға дейін өссе, күтімшілердің қаржысына, сондай-ақ зейнеткерлерге арналған мекемелерге және қарттар үйлеріне зор жүк түседі, себебі сұраныс күрт артады. Қартаю кезеңіндегі таңдаудың кеңеюіне байланысты қарттарға арналған жаңа мүмкіндіктер (мысалы, қарттарға қарттардың көмектесуі, үйдегі көмекшілер), дәрігерлерді таңдауға шектеулер, көмектесетін тұрғын үйлер, мүгедектерге қолжетімділік көрсеткіштері бар зейнеткерлер қауымдастықтары және жаңа «өз үйінде қартаю» жоспарлары (мысалы, топтық үйде қартаю немесе ата-анасы қайтыс болғаннан кейін бауырластармен бірге үйге немесе қолдау көрсету қызметтеріне «көшу», зиякерлік және даму мүгедектері) пайда болады. Саяси тұрғыдан алғанда, 21-ші ғасырда ақы төленбеген отбасылық күтімнің құнына көңіл аударылды (2009 жылы AARP бағалауынша, 450 миллиард доллар), ал АҚШ үкіметтерінен үйдегі отбасы мүшелеріне күтім жасау шығындарын «өтеуге» сұраныс туды. Бұл қозғалыстың жұмыстағы феминистік тенденцияларға негізделген бөлігі басқа ауруханадан үйге, үйдегі денсаулық сақтау және мейірбикелерге, пайдаланушыға бағытталған қызметтерге және тіпті паллиативтік күтімге де қатысты. Американдық зейнеткерлер қауымдастығының қоғамдық саясат институты мәлімдегендей, үкіметтік Medicaid бағдарламасы Ұзақ мерзімді қызметтер мен қолдауды (LTSS) қаржыландырудың негізгі көзі болып саналады. Отбасылық қолдау және отбасылық күтім көрсетудегі жаңа тенденциялар, соның ішінде кішкентай балалар мен жас ересектерге, сондай-ақ 85 жастан асқандардың ұзақ өмір сүруіне байланысты Альцгеймер ауруының күрт өсуіне де әсер етеді.

A recent analysis indicates that Americans spent $219.9 billion on long term care services for the elderly in 2012. Nursing home spending accounts for the majority of long term care expenditures, but the proportion of home and community based care expenditures has increased over the past 25 years. The US federal state local government systems have supported the creation of modernized health care options, though new intergovernmental barriers continue to exist. The Medicaid and Medicare health care systems in the US are relatively young, celebrating 50 years in 2015. According to the Health Care Financing Review (Fall 2000), its history includes a 1967 expansion of to ensure primary and preventive services to Medicaid eligible children (EPSDT), the use home and community based Medicaid waivers (then HCBS services), Clinton administration health care demonstrations (under 1115 waiver authority), the new era of SCHIP to cover uninsured children and families, coverage for the HIV/AIDS population groups, and attention to ethnic and racial based service delivery (e. g., beneficiaries). Later, managed care plans which used "intensive residential children's" options and "non traditional out patients services (school based services, partial hospitalization, in home treatment and case management) developed "behavioral health care plans". In 2019, the average annual cost of nursing home care in the United States was $102,200 for a private room. The average annual cost for assisted living was $48,612. Home health care, based on a 44 average week, cost $52,654 a year Genworth 2019 Cost of Care Survey]. The average cost of a nursing home for one year is more than the typical family has saved for retirement in a 401(k) or an IRA. When the percentage of elderly individuals in the population rises to nearly 14% in 2040 as predicted, a huge strain will be put on caregivers' finances as well as continuing care retirement facilities and nursing homes because demand will increase dramatically. New options for elders during the era of choice expansion (e. g., seniors helping seniors, home companions), which includes limitations on physician choices, assisted living facilities, retirement communities with disability access indicators, and new "aging in place" plans (e. g., aging in a group home, or "transfer" to a home or support services with siblings upon parents' deaths intellectual and developmental disabilities). Politically, the 21st Century has shifted to the cost of unpaid family caregiving (valued by AARP in aging at $450 billion in 2009), and the governments in the US are being asked to "foot part of the bill or costs" of caregiving for family members in home. This movement, based in part on feminist trends in the workplace, has intersected with other hospital to home, home health care and visiting nurses, user directed services, and even hospice care. The government's Medicaid programs is considered the primary payer of Long Term Services and Supports (LTSS), according to the American Association of Retired Persons, Public Policy Institute. New trends in family support and family caregiving also affect diverse disability population groups, including the very young children and young adults, and are expected to be high increases in Alzheimer's due to longevity past age 85.

Ұзақ мерзімді күтімді қаржыландыру

Әлемдегі үкіметтер ұзақ мерзімді күтімге қажеттілік артуына әртүрлі деңгейде және әртүрлі шаралармен жауап берді. Үкіметтердің бұл жауаптары, ішінара, ұзақ мерзімді күтім саласындағы мемлекеттік саясатты зерттеулерге негізделген, оған ерекше топтарды зерттеу, қызметтердің икемді үлгілері және өсіп келе жатқан шығындарды және жоғары жеке төлемдерді бақылауға бағытталған басқарылатын күтім үлгілері кіреді.

Еуропа

Батыс Еуропаның көптеген елдері ресми күтімді қаржыландыру механизмін құрды, ал Солтүстік және Континенталдық Еуропаның бірқатар елдерінде бейресми күтімді де, кем дегенде, жартылай қаржыландыру шаралары бар. Кейбір елдерде мемлекеттік қаржыландыру жүйесі көп жылдар бойы қолданылып келеді: Нидерланды 1967 жылы Ерекше медициналық шығындар заңын қабылдады, ал Норвегия 1988 жылы бейресми күтім көрсететін адамдарға муниципалитет төлемдерін жүзеге асыру үшін база құрды (кейбір жағдайларда оларды муниципалитет қызметкерлеріне айналдырып). Басқа елдер жақында ғана кең ауқымды ұлттық бағдарламаларды енгізді: мысалы, Франция 2004 жылы тәуелді егде жастағы адамдарға арналған арнайы сақтандыру қорын құрды, ал Португалия 2006 жылы ұзақ мерзімді күтімге мемлекеттік қаржыландырылатын ұлттық желі құрды. Кейбір елдер (Оңтүстік Еуропадағы Испания мен Италия, Орталық Еуропадағы Польша мен Венгрия) әлі де толыққанды ұлттық бағдарламаларды құрмады, олар сапасы мен орналасқан жеріне байланысты әртүрлі формалды қызметтердің фрагментті жиынтығымен біріктірілген бейресми күтім берушілерге сүйенеді. 1980 жылдары скандинавиялық елдердің кейбіреулері бейресми күтім көрсететін адамдарға төлемдер жасауды бастады, Норвегия мен Дания тұрақты үй күтімін ұсынатын туыстары мен көршілеріне тұрақты зейнетақымен толыққанды муниципалитет қызметкерлері болуға мүмкіндік берді. Финляндияда бейресми күтім көрсететін адамдар муниципалитеттерден зейнетақы төлемдерімен қоса, белгілі бір мөлшерде ақы алды. 1990 жылдары әлеуметтік медициналық сақтандыруы бар бірқатар елдер (1994 жылы Австрия, 1996 жылы Германия, 1999 жылы Люксембург) қызмет алушыларға ақшалай төлемдер жасауды бастады, олар осы қаражатты бейресми күтім көрсететін адамдарға төлеу үшін пайдалана алады. Әлеуметтік саясат профессоры Клэр Унгерсон, әлеуметтану профессоры Сьюзан Йендлмен бірге Еуропадағы ұлттық мемлекеттердегі (Австрия, Франция, Италия, Нидерланды, Англия, Германия) күтімге ақшалай төлемдер туралы есеп берді, сондай-ақ АҚШ-тың ("үй және қоғамдық күтім парадигмасы") салыстырмалы зерттеуін жүргізді. Бұған қоса, Ұлыбританияда, оның ішінде Шотландияда мүгедек балалары бар ата-аналар мен психикалық денсаулық мәселелері бар адамдар үшін тікелей төлем жүйелері әзірленді және іске асырылды. Бұл "денсаулық сақтау схемалары" күтімді тауарландыру мәселелері АҚШ және Канададағы жеке жоспарлауға және тікелей қаржыландыруға салыстырылды.

Most Western European countries have put in place a mechanism to fund formal care and, in a number of Northern and Continental European countries, arrangements exist to at least partially fund informal care as well. Some countries have had publicly organized funding arrangements in place for many years: the Netherlands adopted the Exceptional Medical Expenses Act (ABWZ) in 1967, and in 1988 Norway established a framework for municipal payments to informal caregivers (in certain instances making them municipal employees). Other countries have only recently put in place comprehensive national programs: in 2004, for example, France set up a specific insurance fund for dependent older people and in 2006, Portugal created a public funded national network for long term care. Some countries (Spain and Italy in Southern Europe, Poland and Hungary in Central Europe) have not yet established comprehensive national programs, relying on informal caregivers combined with a fragmented mix of formal services that varies in quality and by location. In the 1980s, some Nordic countries began making payments to informal caregivers, with Norway and Denmark allowing relatives and neighbors who were providing regular home care to become municipal employees, complete with regular pension benefits. In Finland, informal caregivers received a fixed fee from municipalities as well as pension payments. In the 1990s, a number of countries with social health insurance (Austria in 1994, Germany in 1996, Luxembourg in 1999) began providing a cash payment to service recipients, who could then use those funds to pay informal caregivers. Clare Ungerson, a professor of Social Policy, together with Susan Yeandle, Professor of Sociology, reported on the Cash for Care Demonstrations in Nation States in Europe (Austria, France, Italy, Netherlands, England, Germany) with a comparative USA ("paradigm of home and community care"). In addition, direct payment schemes were developed and implemented in the UK, including in Scotland, for parents with children with disabilities and people with mental health problems. These "health care schemes" on the commodification of care were compared to individualised planning and direct funding in the US and Canada.

Канада

Канадада мекемелік ұзақ мерзімді күтім көрсету Канаданың денсаулық сақтау заңы бойынша аурухана және дәрігерлік қызметтер сияқты мемлекеттік сақтандырумен қамтылмайды. Ұзақ мерзімді күтім көрсету мекемелерін қаржыландыру провинциялар мен аумақтармен реттеледі, бұл ел бойынша ұсынылатын қызметтердің көлемі және шығындардың жабылуы тұрғысынан әртүрлі болады. Канада мен АҚШ денсаулық сақтау саласында шекаралас көршілер ретінде ұзаққа созылған қарым-қатынасқа ие; алайда, Канадада провайдерлер жеке практикада жұмыс істейтін, бірақ төлемді жеке адамдар немесе көптеген коммерциялық сақтандыру компаниялары емес, салық төлеушілер жүзеге асыратын ұлттық денсаулық сақтау жүйесі бар. Үй және қоғамдық қызметтерді дамыту кезінде екі елде де жекелендірілген қызметтер мен қолдаулар кең таралды. АҚШ жобаларына қатысты Канададағы сілтемелер АҚШ-тағы отбасылық қолдау бағдарламаларындағы қолма-қол ақшалай көмек бағдарламаларын, ерекше қажеттіліктері бар балаларға жеке және отбасылық қолдау көрсету аясында қамтыды. Керісінше, АҚШ-тың сол кезеңдегі денсаулық сақтау саласындағы бастамалары Медикейдтен бас тартуға, денсаулық сақтау демонстрацияларына және федералдық бағдарламалардан бөлек штаттық демонстрациялық қаражаттарды пайдалануға қатысты.

Америка Құрама Штаттары

Ұзақ мерзімді күтім әдетте отбасы мүшелері, Medicaid, ұзақ мерзімді күтімге арналған сақтандыру және Medicare-ді қоса алғанда, бірақ олармен шектелмейтін бірнеше көздерден қаржыландырылады. Бұлардың барлығына өз қаражатынан жұмсалатын шығындар кіреді, олар көбінесе адам жасы ұлғайған сайын медициналық көмекке қажеттілігі артып, үйде күтім алуға немесе зейнеткерлер үйіне түсуге мәжбүр болғанда таусылып бітеді. Көптеген адамдар үшін ұзақ мерзімді күтімге жұмсалатын шығындар – Medicaid арқылы қамтылуға дейінгі кезең, ол үшін мүліктің жоғалуы қажет. Жеке жинақтарды басқару және бюджеттеу қиын болуы мүмкін, көбінесе олар тез сарқылады. Жеке жинақтардан басқа, адамдар жеке зейнетақы шоты, Roth IRA, зейнетақы, жұмыстан босатылғандағы төлемдер немесе отбасы мүшелерінің қаражатына да сене алады. Бұл, по сути, белгілі бір талаптар орындалғаннан кейін адамға қолжетімді болатын зейнетақы пакеттері. 2008 жылы Medicaid және Medicare АҚШ-тағы ұзақ мерзімді күтімге жұмсалған ұлттық шығындардың шамамен 71% құрады. Ұзақ мерзімді күтімге жұмсалған ұлттық шығындардың 18% өз қаражатынан жұмсалған шығындарға, жеке ұзақ мерзімді күтімге арналған сақтандыру 7% құрады, ал қалған шығындар басқа ұйымдар мен мекемелер есебінен төленді. Сонымен қатар, зейнеткерлер үйінің 67% медициналық көмек алу үшін Medicaid-ке сенеді. Жеке ұзақ мерзімді күтімге арналған сақтандыру 2017 жылы 9,2 миллиард доллардан астам сомада жәрдемақы төледі және осы саясаттар бойынша талаптардың саны артуда. Бір адамға төленген ең ірі жәрдемақы 2 миллион доллардан астам құрады.

Medicaid – елдегі ұзақ мерзімді күтім нарығындағы маңызды ойыншылардың бірі, себебі жеке сақтандыру және Medicare зейнеткерлер үйлері сияқты қымбат ұзақ мерзімді күтім қызметтерін төлеуге шамасы келмейді. Мысалы, 2002 жылы Medicaid шығындарының 34% ұзақ мерзімді күтім қызметтеріне жұмсалды. Medicaid үйде және қоғамдағы арнайы топтарға бағытталған (Medicaid) жеке бағдарламалар арқылы жұмыс істейді, деинституционализация кезінде оларды қоғамға интеграциялауға, төмен кіріс деңгейіндегі адамдарға тікелей медициналық қызметтер көрсетуге (Affordable Care Act Health Care Exchanges арқылы тұрақталған), мекемелерді дамыту бағдарламаларына (мысалы, зиякерлік және даму мүкіндіктері шектеулі адамдарға арналған аралық күтім мекемелері) және мекемелердегі белгілі бір қызметтер немесе төсек-орындар үшін қосымша төлемдер (мысалы, зейнеткерлер үйлеріндегі төсек-орындардың 63% -дан астамы) кіреді. Medicaid сонымен қатар үйдегі дәстүрлі денсаулық сақтау қызметтерін қаржыландырады және ересектерге арналған күндізгі күтім қызметтерін төлейді. Қазіргі уақытта АҚШ-тың Medicaid және Medicare орталықтарында бұрын «сұр нарықта» болған қызметтерге қолжетімділікті жеңілдетуге бағытталған пайдаланушыға бағытталған опция бар. АҚШ-та Medicaid – мүліктің сарқылуынан кейін қарт адамдарға белгілі бір денсаулық сақтау қызметтерін және зейнеткерлер үйінде күтімді төлейтін мемлекеттік бағдарлама. Көптеген штаттарда Medicaid үйде және қоғамда ұзақ мерзімді күтім қызметтерінің кейбір түрлерін де төлейді. Құқықтық талаптар мен қамтылған қызметтер штаттар бойынша әртүрлі. Көбінесе, азаматтардың әлеуметтік көмек алу мүмкіндігі олардың табысына және жеке мүліктеріне байланысты. Medicaid-ке жарамды адамдар үйдегі денсаулық сақтау сияқты қоғамдық қызметтерге жарамды, бірақ үкіметтер ұзаққа созылған аурудан кейін өз үйлерінде қалуды қалаған қарттар үшін бұл опцияны жеткілікті қаржыландырмады, ал Medicaid шығындары негізінен АҚШ-тағы ауруханалық мейірбикелік индустриясы басқаратын зейнеткерлер үйіне арналған. Жалпы алғанда, Medicare ұзақ мерзімді күтім үшін ақы төлемейді. Medicare тек медициналық қажеттіліктерге байланысты мамандандырылған мейірбикелік мекемеге немесе үйдегі медициналық көмекке ғана ақы төлейді. Алайда, Medicare тіпті осы күтім түрлерін төлеу үшін белгілі бір талаптарды орындауы керек. Қызметтерді дәрігер тапсыруы керек және олар оңалту сипатына ие болуы тиіс. Medicare арнайы күтім мен біліктіліксіз күтім үшін ақы төлемейді. Medicare әдетте ауруханаға 3 күндік қабылдаудан кейін тек 100 білікті мейірбике күнін ғана қамтиды. 2006 жылы AARP жүргізген зерттеуде америкалықтардың көпшілігі ұзақ мерзімді күтіммен байланысты шығындар туралы білмейді және Medicare сияқты мемлекеттік бағдарламалардың төлейтін сомасын асыра бағалайды. АҚШ үкіметі депрессия заманындағыдай отбасы мүшелерінен күтімді күтуді жоспарлап отыр; алайда, AARP жыл сайын АҚШ-та қартаю үшін ұзақ мерзімді қызметтер мен қолдаулар (LTSS) туралы хабарлайды, соның ішінде үйде жеткізілетін тамақ (қарттар орталықтарынан) және отбасылық күтімшілерге төлем жасау бойынша әрекеттер. Ұзақ мерзімді күтімге арналған сақтандыру адамдардың мүлігінің сарқылуынан қорғайды және әртүрлі мерзімдік жәрдемақыларды қамтиды. Бұл сақтандыру түрі сақтандырылғандарды ұзақ мерзімді күтім қызметтерінің құнынан қорғауға арналған, ал саясаттар «тәжірибелік бағалау» арқылы анықталады және ауруға шалдығу ықтималы жоғары адамдар үшін жоғары сыйақылар тағайындалады. Қазіргі уақытта ұзақ мерзімді күтімге арналған сақтандыру жоспарларының бірнеше түрлері бар, соның ішінде дәстүрлі салыққа жататын, серіктестік жоспарлары (көптеген штаттар ұсынатын мүліктің сарқылуынан қорғауға мүмкіндік береді), қысқа мерзімді кеңейтілген күтім саясаты және гибридтік жоспарлар (өмірге немесе аннуитет саясаты, ұзақ мерзімді күтімге төлем жасауға мүмкіндік беретін қосымша шарттармен). Зейнеткерлер үйлерінің тұрғындарына мекеменің орналасқан жеріне байланысты Қызыл Крест өкілі сияқты белгілі бір заңдық құқықтар қарастырылған. Өкінішке орай, ұзақ мерзімді күтім алушыларға арналған мемлекеттік қаржыландыру көбінесе теріс пайдаланылады. The New York Times жаңадан қайта құрылған Нью-Йорк Medicaid бағдарламасындағы кемшіліктерді пайдаланатын ұзақ мерзімді күтімді ұсынатын кейбір компаниялар туралы мәлімдейді. Үкімет прогрессивті бақылауға қарсы тұрады, оған үздіксіз білім беру талаптары, өмір сапасының көрсеткіштерімен қоғамдық қызметтерді басқару, дәлелге негізделген қызметтер және жеке тұлға мен оның отбасының мүддесі үшін федералдық және штаттық қаражатты пайдаланудағы көшбасшылық кіреді. Кедей және қарт адамдар үшін ұзақ мерзімді күтімге қол жеткізу одан да қиын. Көбінесе, бұл адамдар «қосқа жарамды» деп саналады және олар Medicare және Medicaid-ке де жарамды. Бұл адамдар 2011 жылы денсаулық сақтауға жұмсалған 319,5 миллиард доллардың үлесін құрады.

Medicaid is one of the dominant players in the nation's long term care market because there is a failure of private insurance and Medicare to pay for expensive long term care services, such as nursing homes. For instance, 34% of Medicaid was spent on long term care services in 2002. Medicaid operates as distinct programs which involve home and community based (Medicaid) waivers designed for special population groups during deinstitutionalization then to community, direct medical services for individuals who meet low income guidelines (held stable with the Affordable Care Act Health Care Exchanges), facility development programs (e. g., intermediate care facilities for individuals with intellectual and developmental disabilities), and additional reimbursements for specified services or beds in facilities (e. g., over 63% beds in nursing facilities). Medicaid also fund traditional home health services and is payor of adult day care services. Currently, the US Centers for Medicaid and Medicare also have a user directed option of services previously part of grey market industry. In the US, Medicaid is a government program that will pay for certain health services and nursing home care for older people (once their assets are depleted). In most states, Medicaid also pays for some long term care services at home and in the community. Eligibility and covered services vary from state to state. Most often, eligibility is based on income and personal resources. Individuals eligible for Medicaid are eligible for community services, such as home health, but governments have not adequately funded this option for elders who wish to remain in their homes after extended illness aging in place, and Medicaid's expenses are primarily concentrated on nursing home care operated by the hospital nursing industry in the US. Generally, Medicare does not pay for long term care. Medicare pays only for medically necessary skilled nursing facility or home health care. However, certain conditions must be met for Medicare to pay for even those types of care. The services must be ordered by a doctor and tend to be rehabilitative in nature. Medicare specifically will not pay for custodial and non skilled care. Medicare will typically cover only 100 skilled nursing days following a 3 day admission to a hospital. A 2006 study conducted by AARP found that most Americans are unaware of the costs associated with long term care and overestimate the amount that government programs such as Medicare will pay. The US government plans for individuals to have care from family, similar to Depression days; however, AARP reports annually on the Long term services and supports (LTSS) for aging in the US including home delivered meals (from senior center sites) and its advocacy for caregiving payments to family caregivers. Long term care insurance protects individuals from asset depletion and includes a range of benefits with varying lengths of time. This type of insurance is designed to protect policyholders from the costs of long term care services, and policies are determined using an "experience rating" and charge higher premiums for higher risk individuals who have a greater chance of becoming ill. There are now a number of different types of long term care insurance plans including traditional tax qualified, partnership plans (providing additional dollar for dollar asset protect offered by most states), short term extended care policies and hybrid plans (life or annuity policies with riders to pay for long term care). Residents of LTC facilities may have certain legal rights, including a Red Cross ombudsperson, depending on the location of the facility. Unfortunately, government funded aid meant for long term care recipients are sometimes misused. The New York Times explains how some of the businesses offering long term care are misusing the loopholes in the newly redesigned New York Medicaid program. Government resists progressive oversight which involves continuing education requirements, community services administration with quality of life indicators, evidence based services, and leadership in use of federal and state funds for the benefit of individual and their family. For those that are poor and elderly, long term care becomes even more challenging. Often, these individuals are categorized as "dual eligibles" and they qualify for both Medicare and Medicaid. These individuals accounted for 319.5 billion in health care spending in 2011.