Долгосрочный уход за пожилыми и людьми с ограниченными возможностями.

Введение

Услуги для пожилых людей или лиц с хроническими заболеваниями или инвалидностью.

Долгосрочный уход (ДПУ) – это широкий спектр услуг, направленных на удовлетворение медицинских и немедицинских потребностей людей с хроническими заболеваниями или инвалидностью, которые длительное время не могут самостоятельно о себе позаботиться. Долгосрочный уход ориентирован на предоставление индивидуальных и скоординированных услуг, способствующих независимости, максимальному улучшению качества жизни пациентов и удовлетворению их потребностей на протяжении определенного периода времени. Обычно долгосрочный уход включает в себя уход и неквалифицированную помощь, такую как помощь в выполнении повседневных действий, например, одевание, кормление, посещение туалета, приготовление пищи, перемещение и безопасное использование туалета. Все чаще долгосрочный уход предполагает оказание медицинской помощи, требующей опыта квалифицированных специалистов для решения множества хронических заболеваний, связанных с возрастными изменениями. Долгосрочный уход может предоставляться на дому, в обществе, в учреждениях поддерживающего проживания или в домах престарелых. В долгосрочном уходе могут нуждаться люди любого возраста, хотя он чаще требуется пожилым людям.

Расходы на долгосрочную помощь

Согласно недавнему анализу, в 2012 году американцы потратили 219,9 миллиарда долларов на услуги долгосрочного ухода за пожилыми людьми. Расходы на дома престарелых составляют основную часть расходов на долгосрочный уход, однако доля расходов на уход на дому и в общественных учреждениях увеличилась за последние 25 лет. Государственные системы здравоохранения США на федеральном, региональном и местном уровнях поддержали создание модернизированных вариантов медицинского обслуживания, хотя новые межведомственные барьеры по-прежнему существуют. Системы медицинского страхования Medicaid и Medicare в США относительно молоды – им исполнилось 50 лет в 2015 году. Согласно обзору финансирования здравоохранения (осень 2000 года), их история включает расширение в 1967 году для обеспечения первичной и профилактической медицинской помощи детям, имеющим право на Medicaid (EPSDT), использование программ Medicaid, предоставляющих услуги на дому и в общественных учреждениях (тогда известные как услуги HCBS), демонстрационные проекты в области здравоохранения, реализованные при администрации Клинтона (в рамках полномочий по освобождению от требований 1115), новую эру программы SCHIP, направленную на обеспечение страхового покрытия для незастрахованных детей и семей, покрытие для групп населения, инфицированных ВИЧ/СПИДом, а также внимание к оказанию услуг с учетом этнической и расовой принадлежности (например, для получателей пособий). Впоследствии планы управляемого медицинского обслуживания, использующие варианты "интенсивного стационарного ухода за детьми" и "нетрадиционные амбулаторные услуги" (услуги в школах, частичная госпитализация, лечение на дому и ведение случаев), разработали "планы поведенческого здоровья". В 2019 году средняя годовая стоимость ухода в доме престарелых в США составляла 102 200 долларов за одноместную палату. Средняя годовая стоимость проживания в учреждении, оказывающем услуги по уходу за пожилыми людьми, составляла 48 612 долларов. Уход на дому, рассчитанный на 44 недели в год, обходился в 52 654 доллара в год [Обследование стоимости ухода Genworth 2019]. Средняя стоимость годового ухода в доме престарелых превышает типичную сумму, накопленную семьей на пенсию в рамках программ 401(k) или IRA. По прогнозам, к 2040 году доля пожилых людей в населении достигнет почти 14%, что создаст огромную нагрузку на финансы лиц, осуществляющих уход, а также на учреждения долгосрочного ухода и дома престарелых, поскольку спрос на их услуги резко возрастет. Появляются новые варианты для пожилых людей в эпоху расширения выбора (например, взаимопомощь пожилых людей, компаньоны на дому), которые могут включать ограничения в выборе врача, учреждения по уходу за пожилыми людьми, поселения для пенсионеров с индикаторами доступности для инвалидов и новые программы "старения на месте" (например, проживание в группе, или "переезд" в дом или получение поддержки от братьев и сестер после смерти родителей, а также для людей с интеллектуальными и ментальными нарушениями). В политическом плане в 21 веке акцент сместился на стоимость неоплачиваемого ухода за семьей (оцененного AARP в 450 миллиардов долларов в 2009 году), и правительства США все чаще сталкиваются с просьбами "частично покрыть расходы" на уход за членами семьи на дому. Это движение, частично основанное на феминистских тенденциях на рынке труда, пересекается с другими направлениями, такими как "от больницы к дому", уход на дому, посещение медсестер, услуги, ориентированные на потребности пользователя, и даже хосписный уход. Программы Medicaid, финансируемые государством, считаются основным источником оплаты услуг долгосрочного ухода и поддержки (LTSS), согласно Институту государственной политики Американской ассоциации пенсионеров. Новые тенденции в области поддержки семьи и ухода за членами семьи также влияют на различные группы населения с ограниченными возможностями, включая маленьких детей и молодых людей, и ожидается значительный рост числа случаев болезни Альцгеймера в связи с увеличением продолжительности жизни после 85 лет.

A recent analysis indicates that Americans spent $219.9 billion on long term care services for the elderly in 2012. Nursing home spending accounts for the majority of long term care expenditures, but the proportion of home and community based care expenditures has increased over the past 25 years. The US federal state local government systems have supported the creation of modernized health care options, though new intergovernmental barriers continue to exist. The Medicaid and Medicare health care systems in the US are relatively young, celebrating 50 years in 2015. According to the Health Care Financing Review (Fall 2000), its history includes a 1967 expansion of to ensure primary and preventive services to Medicaid eligible children (EPSDT), the use home and community based Medicaid waivers (then HCBS services), Clinton administration health care demonstrations (under 1115 waiver authority), the new era of SCHIP to cover uninsured children and families, coverage for the HIV/AIDS population groups, and attention to ethnic and racial based service delivery (e. g., beneficiaries). Later, managed care plans which used "intensive residential children's" options and "non traditional out patients services (school based services, partial hospitalization, in home treatment and case management) developed "behavioral health care plans". In 2019, the average annual cost of nursing home care in the United States was $102,200 for a private room. The average annual cost for assisted living was $48,612. Home health care, based on a 44 average week, cost $52,654 a year Genworth 2019 Cost of Care Survey]. The average cost of a nursing home for one year is more than the typical family has saved for retirement in a 401(k) or an IRA. When the percentage of elderly individuals in the population rises to nearly 14% in 2040 as predicted, a huge strain will be put on caregivers' finances as well as continuing care retirement facilities and nursing homes because demand will increase dramatically. New options for elders during the era of choice expansion (e. g., seniors helping seniors, home companions), which includes limitations on physician choices, assisted living facilities, retirement communities with disability access indicators, and new "aging in place" plans (e. g., aging in a group home, or "transfer" to a home or support services with siblings upon parents' deaths intellectual and developmental disabilities). Politically, the 21st Century has shifted to the cost of unpaid family caregiving (valued by AARP in aging at $450 billion in 2009), and the governments in the US are being asked to "foot part of the bill or costs" of caregiving for family members in home. This movement, based in part on feminist trends in the workplace, has intersected with other hospital to home, home health care and visiting nurses, user directed services, and even hospice care. The government's Medicaid programs is considered the primary payer of Long Term Services and Supports (LTSS), according to the American Association of Retired Persons, Public Policy Institute. New trends in family support and family caregiving also affect diverse disability population groups, including the very young children and young adults, and are expected to be high increases in Alzheimer's due to longevity past age 85.

Финансирование долгосрочного ухода

Правительства по всему миру по-разному и на разных уровнях реагируют на растущую потребность в долгосрочном уходе. Эти действия правительств частично обусловлены программой исследований в области государственной политики, касающейся долгосрочного ухода, которая включает в себя изучение особенностей различных групп населения, гибкие модели предоставления услуг и модели управляемого ухода, направленные на сдерживание растущих расходов и высоких цен частных плательщиков.

Европа

Большинство стран Западной Европы создали механизмы финансирования формального ухода, а в ряде стран Северной и континентальной Европы существуют механизмы, по крайней мере частично финансирующие неформальный уход. В некоторых странах государственные механизмы финансирования действуют уже много лет: Нидерланды приняли Закон об исключительных медицинских расходах (ABWZ) в 1967 году, а в 1988 году в Норвегии была создана система муниципальных выплат неформальным лицам, оказывающим уход (в некоторых случаях они становятся муниципальными служащими). Другие страны внедрили всеобъемлющие национальные программы лишь недавно: например, в 2004 году во Франции был создан специальный страховой фонд для пожилых людей, нуждающихся в уходе, а в 2006 году в Португалии была создана национальная сеть по оказанию долгосрочного ухода, финансируемая из государственных средств. Некоторые страны (Испания и Италия в Южной Европе, Польша и Венгрия в Центральной Европе) еще не создали всеобъемлющих национальных программ, полагаясь на неформальных опекунов в сочетании с фрагментированным набором формальных услуг, качество и доступность которых варьируются в зависимости от региона. В 1980-х годах некоторые скандинавские страны начали выплачивать вознаграждение неформальным лицам, осуществляющим уход, при этом Норвегия и Дания разрешили родственникам и соседям, регулярно оказывающим уход на дому, стать муниципальными служащими с полным пакетом социальных льгот, включая регулярные пенсионные выплаты. В Финляндии неформальные опекуны получали фиксированную плату от муниципалитетов, а также пенсионные выплаты. В 1990-х годах ряд стран с системой социального медицинского страхования (Австрия в 1994 году, Германия в 1996 году, Люксембург в 1999 году) начали предоставлять денежные выплаты получателям услуг, которые могли использовать эти средства для оплаты неформальных лиц, оказывающих уход. Клэр Унгерсон, профессор социальной политики, совместно с Сьюзан Йендл, профессором социологии, представили отчет о демонстрационных проектах "Денежные выплаты за уход" в странах Европы (Австрия, Франция, Италия, Нидерланды, Англия, Германия) с сопоставительным анализом ситуации в США ("парадигма ухода на дому и в обществе"). Кроме того, в Великобритании, включая Шотландию, были разработаны и внедрены схемы прямых выплат для родителей детей с инвалидностью и людей с психическими расстройствами. Эти "схемы медицинского обслуживания", касающиеся коммерциализации ухода, были сопоставлены с индивидуальным планированием и прямым финансированием, применяемыми в США и Канаде.

Most Western European countries have put in place a mechanism to fund formal care and, in a number of Northern and Continental European countries, arrangements exist to at least partially fund informal care as well. Some countries have had publicly organized funding arrangements in place for many years: the Netherlands adopted the Exceptional Medical Expenses Act (ABWZ) in 1967, and in 1988 Norway established a framework for municipal payments to informal caregivers (in certain instances making them municipal employees). Other countries have only recently put in place comprehensive national programs: in 2004, for example, France set up a specific insurance fund for dependent older people and in 2006, Portugal created a public funded national network for long term care. Some countries (Spain and Italy in Southern Europe, Poland and Hungary in Central Europe) have not yet established comprehensive national programs, relying on informal caregivers combined with a fragmented mix of formal services that varies in quality and by location. In the 1980s, some Nordic countries began making payments to informal caregivers, with Norway and Denmark allowing relatives and neighbors who were providing regular home care to become municipal employees, complete with regular pension benefits. In Finland, informal caregivers received a fixed fee from municipalities as well as pension payments. In the 1990s, a number of countries with social health insurance (Austria in 1994, Germany in 1996, Luxembourg in 1999) began providing a cash payment to service recipients, who could then use those funds to pay informal caregivers. Clare Ungerson, a professor of Social Policy, together with Susan Yeandle, Professor of Sociology, reported on the Cash for Care Demonstrations in Nation States in Europe (Austria, France, Italy, Netherlands, England, Germany) with a comparative USA ("paradigm of home and community care"). In addition, direct payment schemes were developed and implemented in the UK, including in Scotland, for parents with children with disabilities and people with mental health problems. These "health care schemes" on the commodification of care were compared to individualised planning and direct funding in the US and Canada.

Канада

В Канаде долгосрочный уход в стационарных учреждениях не покрывается государственной страховкой в соответствии с Законом о здравоохранении Канады, как и больничное лечение и услуги врачей. Финансирование учреждений долгосрочного ухода регулируется провинциями и территориями, что приводит к различиям по всей стране в объеме предоставляемых услуг и уровне покрытия расходов. Канада и США имеют давние отношения как соседние страны в сфере здравоохранения; однако в Канаде действует национальная система здравоохранения, в которой поставщики услуг остаются в частной практике, но оплата осуществляется налогоплательщиками, а не самими гражданами или многочисленными коммерческими страховыми компаниями. При развитии услуг на дому и в сообществе индивидуализированные услуги и поддержка были популярны в обеих странах. Канадские примеры ссылались на американские программы денежной помощи семьям, в контексте индивидуальной и семейной поддержки детей с особыми потребностями. В отличие от этого, американские инициативы в области здравоохранения в тот период включали использование полномочий Medicaid для проведения экспериментальных программ и демонстрационных проектов в здравоохранении, а также применение средств штатов, выделенных отдельно от федеральных программ.

Соединенные Штаты

Долгосрочный уход обычно финансируется за счет комбинации источников, включая, но не ограничиваясь, членов семьи, Medicaid, страхование долгосрочного ухода и Medicare. Все эти источники предполагают собственные расходы, которые часто истощаются по мере увеличения потребности человека в медицинской помощи с возрастом и, возможно, необходимости в уходе на дому или в доме престарелых. Для многих людей собственные расходы на долгосрочный уход являются переходным этапом перед тем, как они станут eligible для Medicaid, что требует полной потери активов. Личные сбережения бывает сложно планировать и контролировать, и они часто быстро истощаются. Помимо личных сбережений, люди могут также рассчитывать на индивидуальный пенсионный счет, Roth IRA, пенсию, выходное пособие или средства членов семьи. По сути, это пенсионные накопления, которые становятся доступными человеку после выполнения определенных требований. В 2008 году на Medicaid и Medicare приходилось примерно 71% национальных расходов на долгосрочный уход в Соединенных Штатах. Собственные расходы составляли 18% национальных расходов на долгосрочный уход, частное страхование долгосрочного ухода – 7%, а остальные расходы покрывались другими организациями и учреждениями. Более того, 67% всех жителей домов престарелых использовали Medicaid в качестве основного источника оплаты. Частное страхование долгосрочного ухода в 2017 году выплатило более 9,2 миллиарда долларов в виде пособий, и количество требований по этим полисам продолжает расти. Сообщается, что наибольшая выплата одному человеку превысила 2 миллиона долларов.

Medicaid является одним из ключевых игроков на рынке долгосрочного ухода в стране, поскольку частное страхование и Medicare часто не покрывают дорогостоящие услуги долгосрочного ухода, такие как уход в домах престарелых. Например, в 2002 году 34% средств Medicaid было потрачено на услуги долгосрочного ухода. Medicaid функционирует как ряд различных программ, включающих waivers для ухода на дому и в сообществе (Medicaid), предназначенные для определенных групп населения в процессе деинституционализации и перехода к жизни в обществе, прямые медицинские услуги для лиц, соответствующих критериям низкого дохода (поддерживаемые стабильными условиями благодаря Health Care Exchanges в рамках Закона о доступном медицинском обслуживании), программы развития учреждений (например, учреждения промежуточного ухода для людей с интеллектуальными и расстройствами развития) и дополнительные возмещения за определенные услуги или койки в учреждениях (например, более 63% коек в домах престарелых). Medicaid также финансирует традиционные услуги по уходу на дому и оплачивает услуги дневного ухода для взрослых. В настоящее время Центры Medicaid и Medicare США также предлагают варианты услуг, ориентированных на пользователя, которые ранее относились к "серому рынку". В США Medicaid – это государственная программа, которая оплачивает определенные медицинские услуги и уход в домах престарелых для пожилых людей (после истощения их активов). В большинстве штатов Medicaid также оплачивает некоторые услуги долгосрочного ухода на дому и в сообществе. Критерии eligibility и перечень покрываемых услуг варьируются в зависимости от штата. Чаще всего eligibility определяется на основе дохода и личных ресурсов. Лица, имеющие право на Medicaid, имеют право на получение общественных услуг, таких как уход на дому, но правительства часто недостаточно финансируют этот вариант для пожилых людей, желающих оставаться дома после продолжительной болезни, и расходы Medicaid в основном сосредоточены на уходе в домах престарелых, управляемых больничной сестринской индустрией в США. Как правило, Medicare не покрывает расходы на долгосрочный уход. Medicare оплачивает только медицински необходимые услуги квалифицированного медицинского персонала или уход на дому. Однако для получения оплаты Medicare даже за эти виды ухода необходимо выполнить определенные условия. Услуги должны быть назначены врачом и, как правило, носить реабилитационный характер. Medicare конкретно не оплачивает услуги по уходу и неквалифицированную помощь. Обычно Medicare покрывает только 100 дней квалифицированного сестринского ухода после 3-дневного пребывания в больнице. Исследование, проведенное AARP в 2006 году, показало, что большинство американцев не знают о стоимости долгосрочного ухода и переоценивают объем помощи, которую предоставят государственные программы, такие как Medicare. Правительство США рассчитывает, что уход будет обеспечиваться семьей, как это было во времена Великой депрессии; однако AARP ежегодно публикует отчеты о долгосрочных услугах и поддержке (LTSS) для пожилых людей в США, включая доставку питания на дом (из центров для пожилых людей) и выступает за выплаты семьям, осуществляющим уход. Страхование долгосрочного ухода защищает людей от истощения активов и включает в себя широкий спектр льгот с различным сроком действия. Этот вид страхования предназначен для защиты страхователей от расходов на услуги долгосрочного ухода, а условия страхования определяются на основе "оценки опыта" и предусматривают более высокие страховые взносы для лиц с более высоким риском заболевания. В настоящее время существует множество различных типов планов страхования долгосрочного ухода, включая традиционные налогово-выгодные планы, партнерские планы (предоставляющие дополнительную защиту активов в размере доллара за доллар, предлагаемую большинством штатов), краткосрочные планы расширенного ухода и гибридные планы (страхование жизни или аннуитеты с дополнительными условиями для оплаты долгосрочного ухода). Жители учреждений долгосрочного ухода могут иметь определенные юридические права, включая представителя Красного Креста, в зависимости от местоположения учреждения. К сожалению, государственная помощь, предназначенная для получателей долгосрочного ухода, иногда используется не по назначению. The New York Times объясняет, как некоторые компании, предлагающие долгосрочный уход, злоупотребляют лазейками в недавно переработанной программе Medicaid штата Нью-Йорк. Правительство сопротивляется прогрессивному контролю, который включает в себя требования к повышению квалификации, администрирование общественных услуг с показателями качества жизни, услуги, основанные на доказательствах, и лидерство в использовании федеральных и государственных средств в интересах отдельных лиц и их семей. Для бедных и пожилых людей долгосрочный уход становится еще более сложным. Часто этих людей классифицируют как "double eligibles", поскольку они имеют право на получение Medicare и Medicaid. В 2011 году эти люди составили 319,5 миллиарда долларов расходов на здравоохранение.

Medicaid is one of the dominant players in the nation's long term care market because there is a failure of private insurance and Medicare to pay for expensive long term care services, such as nursing homes. For instance, 34% of Medicaid was spent on long term care services in 2002. Medicaid operates as distinct programs which involve home and community based (Medicaid) waivers designed for special population groups during deinstitutionalization then to community, direct medical services for individuals who meet low income guidelines (held stable with the Affordable Care Act Health Care Exchanges), facility development programs (e. g., intermediate care facilities for individuals with intellectual and developmental disabilities), and additional reimbursements for specified services or beds in facilities (e. g., over 63% beds in nursing facilities). Medicaid also fund traditional home health services and is payor of adult day care services. Currently, the US Centers for Medicaid and Medicare also have a user directed option of services previously part of grey market industry. In the US, Medicaid is a government program that will pay for certain health services and nursing home care for older people (once their assets are depleted). In most states, Medicaid also pays for some long term care services at home and in the community. Eligibility and covered services vary from state to state. Most often, eligibility is based on income and personal resources. Individuals eligible for Medicaid are eligible for community services, such as home health, but governments have not adequately funded this option for elders who wish to remain in their homes after extended illness aging in place, and Medicaid's expenses are primarily concentrated on nursing home care operated by the hospital nursing industry in the US. Generally, Medicare does not pay for long term care. Medicare pays only for medically necessary skilled nursing facility or home health care. However, certain conditions must be met for Medicare to pay for even those types of care. The services must be ordered by a doctor and tend to be rehabilitative in nature. Medicare specifically will not pay for custodial and non skilled care. Medicare will typically cover only 100 skilled nursing days following a 3 day admission to a hospital. A 2006 study conducted by AARP found that most Americans are unaware of the costs associated with long term care and overestimate the amount that government programs such as Medicare will pay. The US government plans for individuals to have care from family, similar to Depression days; however, AARP reports annually on the Long term services and supports (LTSS) for aging in the US including home delivered meals (from senior center sites) and its advocacy for caregiving payments to family caregivers. Long term care insurance protects individuals from asset depletion and includes a range of benefits with varying lengths of time. This type of insurance is designed to protect policyholders from the costs of long term care services, and policies are determined using an "experience rating" and charge higher premiums for higher risk individuals who have a greater chance of becoming ill. There are now a number of different types of long term care insurance plans including traditional tax qualified, partnership plans (providing additional dollar for dollar asset protect offered by most states), short term extended care policies and hybrid plans (life or annuity policies with riders to pay for long term care). Residents of LTC facilities may have certain legal rights, including a Red Cross ombudsperson, depending on the location of the facility. Unfortunately, government funded aid meant for long term care recipients are sometimes misused. The New York Times explains how some of the businesses offering long term care are misusing the loopholes in the newly redesigned New York Medicaid program. Government resists progressive oversight which involves continuing education requirements, community services administration with quality of life indicators, evidence based services, and leadership in use of federal and state funds for the benefit of individual and their family. For those that are poor and elderly, long term care becomes even more challenging. Often, these individuals are categorized as "dual eligibles" and they qualify for both Medicare and Medicaid. These individuals accounted for 319.5 billion in health care spending in 2011.