Кіріспе
Эвристика ғылыми зерттеу нәтижелерін бағалау
Дәлелдердің иерархиясы, яғни дәлелдер деңгейлерін (LOE) немесе дәлелдердің деңгейлерін (EL) қамтитын жүйе, эксперименттік зерттеулерден, әсіресе медициналық зерттеулерден алынған нәтижелердің салыстырмалы күшін анықтауға қолданылатын эвристика болып табылады. Ірі масштабты эпидемиологиялық зерттеулердің салыстырмалы күші туралы жалпы келісім бар. Медициналық дәлелдемелерді бағалау үшін 80-нен астам түрлі иерархия ұсынылған. Зерттеудің дизайны (мысалы, жеке науқас туралы хабарлама немесе маскировкаланған, рандомизацияланған бақыланатын сынақ) және өлшенетін көрсеткіштер (мысалы, өмір сүру немесе өмір сапасы) дәлелдердің күшіне әсер етеді. Клиникалық зерттеулерде емнің тиімділігін бағалаудағы ең сенімді нәтижелер рандомизацияланған бақыланатын сынақтардың (РБС) мета-талдауынан алынады. Кокрейн ынтымақтастығы сияқты жоғары сапалы, аяқталған рандомизацияланған бақыланатын сынақтардың жүйелі шолулары, жанама әсерлерді зерттеуде жоғары сапалы бақылау зерттеулерінің жүйелі шолуларымен тең деңгейде қарастырылады. Дәлелдердің иерархиясы дәлелге негізделген тәжірибеде жиі қолданылады және дәлелге негізделген медицинаның (ДНМ) маңызды бөлігі болып табылады.
Анықтама
2014 жылы Джейкоб Стегенга дәлелдемелер иерархиясын "әдістердің түрлерін жүйелі қателіктерге ұшырау ықтималдығы бойынша реттеу" деп анықтады. Иерархияның ең жоғары сатысында, зерттелген медициналық араласудың күтілетін тиімділігіне қатысты жүйелі қателіктерден ең көп сақталған немесе ең жақсы ішкі жарамдылығы бар әдіс орналасқан. 1997 жылы Гринхолг бұл "клиникалық араласулар туралы шешімдер қабылдауда бастапқы зерттеулердің әртүрлі түрлеріне берілетін салыстырмалы салмақ" екенін айтты. Ұлттық қатерлі ісіктер институты дәлелдеме деңгейлерін "клиникалық сынақ немесе зерттеуде өлшенген нәтижелердің сенімділігін сипаттауға арналған рейтингтік жүйе" деп анықтайды. Зерттеудің дизайны [ ] және өлшенген көрсеткіштер [ ] дәлелдемелердің сенімділігіне әсер етеді.
Мысалдар
Дәлелдердің көптеген иерархиялары ұсынылған. Зерттеу сапасын бағалау үшін ұқсас хаттамалар әлі де жасалуда. Қазіргі уақытта қолжетімді хаттамалар нәтижелерді зерттеудің тиімділікке (идеал жағдайларда жүзеге асырылған емдеудің нәтижесі) немесе пайдалылыққа (күнделікті, күтілетін жағдайларда жүзеге асырылған емдеудің нәтижесі) қатыстылығына жеткілікті назар бөлмейді.
Хан және басқалар.
Зерттеу сапасын бағалау бойынша хаттаманы Хан және авторлар дайындаған Талқылау және тарату орталығының есебі ұсынды, ол медициналық және психоәлеуметтік араласуларды бағалаудың жалпы әдісі ретінде көзделіп жасалған. Кездейсоқталған зерттеулерді қолдануға басымдық берілгенмен, бұл хаттама мұндай зерттеулер нақты рандомизация және емделу тобын клиенттен және нәтижелерді бағалаушылар, соның ішінде басқалардан жасыру сияқты қатаң талаптарға сай келген жағдайда ғана тиімді екенін атап өтті. Хан және авторлардың хаттамасы бір топтағы үдемелі шығындарға байланысты мәселелерді болдырмау үшін "емделу ниеті" негізінде салыстыру қажеттігін баса көрсетті. Хан және авторлардың хаттамасы рандомизацияланбаған зерттеулерге де қатаң талаптар қойды, оларға топтарды ықтимал бұрмалаушы факторлар бойынша үйлестіру, топтар мен емдеулердің әр кезеңінде толық сипаттама беру және нәтижелерді бағалаушылардан емдеу таңдауын жасыру кірді. Бұл хаттама дәлелдеме деңгейлерін жіктеуді ұсынбады, бірақ зерттеулердің белгіленген стандарттарға сәйкес келуіне байланысты емдеуді дәлелдемелік ретінде қарастырудан шығарып тастады немесе қабылдады.
АҚШ-тың дәлелдерге негізделген тәжірибелер мен бағдарламалардың ұлттық тізілімі
АҚШ-тың дәлелге негізделген тәжірибелер мен бағдарламалардың Ұлттық тіркелімі (NREPP) бағалау протоколын жасады. Осы протокол бойынша бағалау тек қана егер араласу шарасының нәтижесінде бір немесе бірнеше оң нәтижелер тіркелсе, олардың ықтималдығы 0,05-тен кем болса, және бұл нәтижелер рецензияланған журналда немесе бағалау есебінде жарияланған болса, сондай-ақ оқыту материалдары сияқты құжаттама қолжетімді болса ғана жүзеге асырылады. NREPP бағалауы, белгілі бір критерийлер бойынша 0-ден 4-ке дейінгі сапалық рейтингтерді қойып, зерттеуде қолданылған нәтижелерді өлшеу құралдарының сенімділігі мен жарамдылығын, араласу шарасының тұрақтылығын (әр уақытта емдеудің бірдей қолданылуын) растайтын деректерді, деректердің жоғалу деңгейін және сарқылуын, ықтимал бұрмалаушы факторларды, сондай-ақ статистикалық талдаудың дұрыстығын, оның ішінде үлгінің көлемін сараптайды.
Америка Құрама Штаттары
1988 жылы АҚШ-тың алдын алу қызметтері жөніндегі арнайы тобы (USPSTF) CTF негізіндегі нұсқаулықтарын жариялады, сол 3 деңгейді пайдаланып, II деңгейді тағы да бөліп көрсетті. I деңгей: кем дегенде бір дұрыс жобаланған, рандомизацияланған бақыланатын сынақтан алынған деректер. II деңгей 1: рандомизацияланбаған, бірақ жақсы жобаланған бақыланатын сынақтардан алынған деректер. II деңгей 2: жақсы жобаланған когорттық немесе жағдайды бақылау арқылы талдау зерттеулерінен алынған деректер, әсіресе бірнеше орталықтан немесе зерттеу тобынан алынған болса. II деңгей 3: араласумен немесе араласусыз бірнеше уақыт қатарлы зерттеулерден алынған деректер. Бақыланбаған сынақтардағы айқын нәтижелер де осы деректер түрі ретінде қарастырылуы мүмкін. III деңгей: клиникалық тәжірибе, сипаттамалық зерттеулер немесе сарапшылар комитеттерінің есептеріне негізделген беделді мамандардың пікірлері. Содан бері көптеген бағалау жүйелері сипатталды.
Әлемдік
2007 жылы Дүниежүзілік қатерлі ісіктерді зерттеу қорының бағалау жүйесі 4 деңгейді сипаттады: нақты, ықтимал, мүмкін және жеткіліксіз дәлелдер. Барлық «Дүниежүзілік аурулар жүктемесі» зерттеулері оны себеп-салдарлық байланыстарды қолдайтын эпидемиологиялық деректерді бағалау үшін пайдаланды.
Ұстаздар
1995 жылы Уилсон және авторлар тобы, 1996 жылы Хадорн және авторлар тобы, сондай-ақ 1996 жылы Аткинс және авторлар тобы әртүрлі бағалау жүйелерін сипаттап, қорғады.
Сын
2011 жылы сын әдебиетінің жүйелі шолуы 3 түрлі сынды анықтады: EBM-нің процедуралық аспектілері (әсіресе Картрайт, Ворралл және Ховиктерден), EBM-нің күтілгеннен артық қателігі (Иоанидис және басқалар) және EBM ғылым философиясы ретінде толық емес екендігі (Ашкрофт және басқалар). Роулинс пен Блюм EBM зерттеу нәтижелерінің жеке науқастарға көмек көрсету мүмкіндігін шектейтінін, ал аурулардың себептерін түсіну үшін халық деңгейіндегі және зертханалық зерттеулердің қажет екенін атап өтті. EBM дәлелдемелердің иерархиясы медициналық араласулардың қауіпсіздігі мен тиімділігі туралы зерттеулерді ескермейді. Рандомизацияланған бақыланатын сынақтар (RCT) «топ ішіндегі өзгергіштікті анықтау үшін жобалануы керек, бұл дәлелдемелердің иерархиясы эпидемиологиялық және зертханалық зерттеулер арасындағы байланысты ескеретін желімен алмастырылса ғана мүмкін». Зерттеу дизайнының дәлелдемелер иерархиясы күмәнді, себебі нұсқаулар «негізгі терминдерді дұрыс анықтамады, кейбір рандомизацияланбаған бақыланатын сынақтардың артықшылықтарын бағаламады және зерттеу дизайнының шектеулерінің толық тізімін пайдаланбады». Стегенга осындай иерархияның басына мета-талдаудың қойылғанын сынға алды. Ворралл мен Картрайт RCT-лердің мұндай иерархияның жоғарғы жағында болуы керек деген пікірді сынады. 2005 жылы Росс Апшур EBM-нің жақсы дәрігер болуға нормативтік нұсқаулық екенін, бірақ философиялық доктрина емес екенін айтты. Боргерсон 2009 жылы иерархия деңгейлерін негіздеудің абсолютті емес екенін және олар эпистемиялық тұрғыдан негізделмегенін, бірақ «медициналық зерттеушілер кең таралған бұрмалаушылықтарды басқарудың әлеуметтік механизмдеріне көбірек назар аударуы керек» деп жазды. Ла Кейз негізгі ғылымның EBM-нің төменгі деңгейінде тұратынын, бірақ ол «эксперименттерді нақтылауда, сондай-ақ деректерді талдау мен түсіндіруде рөл атқаратынын» атап өтті. Конкато 2004 жылы бұл әдіс RCT-лерге тым көп билік береді, және барлық зерттеу сұрақтарына RCT-лер арқылы жауап беру мүмкін емес екенін, себебі бұл практикалық немесе этикалық мәселелерге байланысты болуы мүмкін екенін айтты. Жоғары сапалы RCT-лерден алынған деректер болған жағдайда да, басқа зерттеу түрлерінен алынған деректер маңызды болуы мүмкін. Стегенга дәлелдемелерді бағалау схемаларының негізсіз шектеуші және қазіргі кезде қол жетімді басқа схемаларға қарағанда ақпараттық тұрғыдан кем екенін пікір білдірді.
The hierarchy of evidence produced by a study design has been questioned, because guidelines have "failed to properly define key terms, weight the merits of certain non randomized controlled trials, and employ a comprehensive list of study design limitations". Stegenga has criticized specifically that meta analyses are placed at the top of such hierarchies. The assumption that RCTs ought to be necessarily near the top of such hierarchies has been criticized by Worrall and Cartwright. In 2005, Ross Upshur said that EBM claims to be a normative guide to being a better physician, but is not a philosophical doctrine. Borgerson in 2009 wrote that the justifications for the hierarchy levels are not absolute and do not epistemically justify them, but that "medical researchers should pay closer attention to social mechanisms for managing pervasive biases". La Caze noted that basic science resides on the lower tiers of EBM though it "plays a role in specifying experiments, but also analysing and interpreting the data." Concato said in 2004, that it allowed RCTs too much authority and that not all research questions could be answered through RCTs, either because of practical or because of ethical issues. Even when evidence is available from high quality RCTs, evidence from other study types may still be relevant. Stegenga opined that evidence assessment schemes are unreasonably constraining and less informative than other schemes now available.