Ауыз қуысының шырыш қабығындағы жаралар

Кіріспе

Ауыз қуысының шырышты қабығындағы жара

Ауыз қуысының шырышты қабығында пайда болатын жара (афта) – бұл терең ойық жара. Ауыз жаралары өте көп кездеседі, олар көптеген аурулармен байланысты және әртүрлі механизмдер арқылы пайда болуы мүмкін, бірақ көбінесе ешқандай қауіпті себеп болмайды. Сиырмайтын ауыз жарасы ауыз қызыл ісігінің белгісі болуы мүмкін. Бұл жаралар жеке-жеке немесе бірнеше жара бірдей пайда болуы мүмкін (яғни, жаралардың "шоғыры"). Жасалып болғаннан кейін, жара қабыну және/немесе қосымша инфекция салдарынан сақталуы мүмкін. Ауыз жараларының ең көп таралған екі себебі – жергілікті жарақат (мысалы, сынған пломбаның немесе тісті түзету құрылғысының өткір жиегімен сүртілу, ерінді шағу және т.б.) және афтозды стоматит ("жаралар") – ауыз жараларының қайта-қайта пайда болуымен сипатталатын, көбінесе себептері белгісіз жағдай. Ауыз жаралары көбінесе ауырсыну мен ыңғайсыздық туғызады және емделу кезінде адамның тамақ таңдауын өзгертуі мүмкін (мысалы, қышқыл, тәтті, тұзды немесе ащы тағамдар мен сусындардан бас тарту).

Анықтама

Жара (лат. ulcus – жара, ойық) – тері немесе шырышты қабықтың беткі тінінің жоғалуымен, эпителийлік тінінің ыдырауымен және некрозымен бірге бұзылуы. Шырышты қабық жарасы – шырышты қабықта ғана пайда болатын жара. Жара – эпителийлік және дәнекер тінінің шекарасын тесіп өткен, негізі субмукозаның терең қабаттарында, тіпті бұлшықет немесе сүйекқабықта орналасқан тіндік ақаулық. Шырышты қабықтың эрозиясы – шырышты қабықта ғана пайда болатын эрозия. Эпидермис немесе шырышты қабықтың тек беткі эпителий жасушалары ғана жоғалады, ал зақымдану базальдық мембрана деңгейіне жете алады.

Патофизиология

Нақты патогенез себебіне байланысты. Ауызды жарақаттану мен ойық жаралануға бейімдейтін қарапайым механизмдер — ксеростомия (ауыздың құрғауы, себебі сілекей әдетте шырышты қабықты майлайды және бактериялық деңгейді бақылайды) және эпителийлік атрофия (мысалы, сәулелік терапиядан кейін жұқару), бұл қабықты нәзік және оңай зақымдайды. Стоматит — ауыздағы қабынуды білдіретін жалпы термин, және көбінесе ойық жарамен байланысты болады. Патологиялық тұрғыдан ауыз — асқазан-ішек жолы мен тері арасындағы көпір, яғни көптеген асқазан-ішек және тері аурулары ауызға қатысты болуы мүмкін. Кейбір жағдайлар, әдетте бүкіл асқазан-ішек жолымен байланысты, тек ауызда ғана көрінуі мүмкін, мысалы, орофациалды гранулематоз/оральдық Крон ауруы. Сол сияқты, тері аурулары ауызды және кейде тек ауызды ғана қамтуы мүмкін, теріге әсер етпейді. Ортаның әртүрлі жағдайлары (сілекей, жұқарып кеткен шырышты қабық, тістер мен тамақтан болатын жарақаттар) теріде ерекше белгілер тудыратын кейбір тері аурулары ауызда тек ерекше емес зақымдануларды ғана тудыруы мүмкін. Ауыздың ылғалдылығы және тамақ пен тістерден болатын жарақаттар қабықшалар мен көпіршіктердің ауызда тез ойық жараға айналуына себеп болады. Ауыздың жоғары бактериялық жүктемесі ойық жараның қосымша инфекцияға шалдығуы мүмкін екенін білдіреді. Химиятерапия кезінде қолданылатын цитотоксикалық препараттар қатерлі жасушалар сияқты тез жаңарып отыратын жасушаларды бағыттайды. Алайда, ауыздың эпителийі де тез жаңарып отырады, сондықтан оралды мукозит (ойық жара) — химиятерапияның жиі кездесетін жанама әсері. Эпителий қабатын қамтитын эрозиялар қызыл түсті болып көрінеді, себебі астыңғы ламина проприя көрінеді. Эпителийдің толық қалыңдығына дейін тесілгенде (ойық жара), зақымдану фибриноздық экссудатпен қапталады және сары-сұр түске ие болады. Ойық жара — қалыпты қабықтың бұзылуы, сондықтан көлденең қимада қарағанда, зақымдану кратер тәрізді болады. Айналасындағы шырышты қабықтың қызаруынан туындаған «гало» болуы мүмкін, себебі бұл қабынудан пайда болады. Ойық жараның айналасында ісіну де болуы мүмкін. Созылмалы жарақаттан кератоздық (ақ, қалыңдаған шырышты қабық) жиекпен жара пайда болуы мүмкін. Егер бұрын жаралар болған және жазылған болса, онда қатерлі ісік болу ықтималдығы төмендейді. Бір жерде қайта-қайта пайда болып, жазылатын жараның себебі жақын маңдағы өткір жиек болуы мүмкін, ал жазылып, содан кейін әртүрлі жерлерде қайта пайда болатын жаралар RAS болуы мүмкін. Қатерлі ойық жаралар көбінесе жалғыз болады, ал бірнеше ойық жаралар ауыз қатерлі ісігі болуының белгісі емес. Ойық жаралардың мөлшері RAS түрлерін ажыратуға көмектеседі, сондай-ақ орналасуы да (кіші RAS көбінесе кератиноздалмаған шырышты қабықта пайда болады, ал ірі RAS ауыздың немесе орофаринкстің кез келген жерінде пайда болады). Индурация, қан кету және жиектерінің қатаюы — қатерлі ойық жараның белгілері. Жақын маңдағы себепші фактор болуы мүмкін, мысалы, тістің өткір жиегінен жарақаттанған тіс. Әйтпесе, емделуші басқа жердегі проблемалар туралы сұрауы мүмкін, мысалы, жыныс мүшелерінің шырышты қабықтарының ойық жаралануы, көз зақымдануы немесе ас қорыту жүйесінің бұзылуы, мойын бездерінің ісінуі (лимфаденопатия) немесе жалпы денсаулықтың нашарлауы. Диагноз көбінесе анамнез бен тексеру нәтижелеріне негізделеді, бірақ келесі арнайы зерттеулер қажет болуы мүмкін: қан талдауы (витамин тапшылығы, анемия, лейкемия, Эпштейн-Барр вирусы, ВИЧ инфекциясы, диабет), микробиологиялық мәліметтер (инфекция) немесе зәр талдауы (диабет). Қатерлі ісік болуын жоққа шығару үшін, сондай-ақ жүйелік ауру күдікті болған жағдайда, биопсия (жарадан кішкентай үлгі алып, микроскоппен қарау) иммунофлуоресценциямен немесе онсыз қажет болуы мүмкін. Сирек жағдайларда, нәрестелер тістерімен тіл немесе төменгі ерінін жарақаттауы мүмкін, бұл Рига-Феде ауруы деп аталады.

The exact pathogenesis is dependent upon the cause. Simple mechanisms which predispose the mouth to trauma and ulceration are xerostomia (dry mouth – as saliva usually lubricates the mucous membrane and controls bacterial levels) and epithelial atrophy (thinning, e. g., after radiotherapy), making the lining more fragile and easily breached. Stomatitis is a general term meaning inflammation within the mouth, and often may be associated with ulceration. Pathologically, the mouth represents a transition between the gastrointestinal tract and the skin, meaning that many gastrointestinal and cutaneous conditions can involve the mouth. Some conditions usually associated with the whole gastrointestinal tract may present only in the mouth, e. g., orofacial granulomatosis/oral Crohn's disease. Similarly, cutaneous (skin) conditions can also involve the mouth and sometimes only the mouth, sparing the skin. The different environmental conditions (saliva, thinner mucosa, trauma from teeth and food) mean that some cutaneous disorders which produce characteristic lesions on the skin produce only nonspecific lesions in the mouth. The vesicles and bullae of blistering mucocutaneous disorders progress quickly to ulceration in the mouth, because of moisture and trauma from food and teeth. The high bacterial load in the mouth means that ulcers may become secondarily infected. Cytotoxic drugs administered during chemotherapy target cells with fast turnovers such as malignant cells. However, the epithelia of the mouth also has a high turnover rate and makes oral ulceration (mucositis) a common side effect of chemotherapy. Erosions, which involve the epithelial layer, are red in appearance since the underlying lamina propria shows through. When the full thickness of the epithelium is penetrated (ulceration), the lesion becomes covered with a fibrinous exudate and takes on a yellow grey color. Because an ulcer is a breach of the normal lining, when seen in cross section, the lesion is a crater. A "halo" may be present, which is a reddening of the surrounding mucosa and is caused by inflammation. There may also be edema (swelling) around the ulcer. Chronic trauma may produce an ulcer with a keratotic (white, thickened mucosa) margin. If there have been previous ulcers that have healed, then this again makes cancer unlikely. An ulcer that keeps forming on the same site and then healing may be caused by a nearby sharp surface, and ulcers that heal and then recur at different sites are likely to be RAS. Malignant ulcers are likely to be single in number, and conversely, multiple ulcers are very unlikely to be oral cancer. The size of the ulcers may be helpful in distinguishing the types of RAS, as can the location (minor RAS mainly occurs on non keratinizing mucosa, major RAS occurs anywhere in the mouth or oropharynx). Induration, contact bleeding and rolled margins are features of a malignant ulcer. There may be nearby causative factor, e. g. a broken tooth with a sharp edge that is traumatizing the tissues. Otherwise, the person may be asked about problems elsewhere, e. g. ulceration of the genital mucous membranes, eye lesions or digestive problems, swollen glands in neck (lymphadenopathy) or a general unwell feeling. The diagnosis comes mostly from the history and examination, but the following special investigations may be involved: blood tests (vitamin deficiency, anemia, leukemia, Epstein Barr virus, HIV infection, diabetes) microbiological swabs (infection), or urinalysis (diabetes). A biopsy (minor procedure to cut out a small sample of the ulcer to look at under a microscope) with or without immunofluorescence may be required, to rule out cancer, but also if a systemic disease is suspected. Rarely, infants can ulcerate the tongue or lower lip with the teeth, termed Riga Fede disease.

Жылу және электр күйілуі

Термиялық күйіктер көбінесе ыстық тамақ немесе сусынды ауызға салудан туындайды. Бұл жергілікті анестезия толыққанша өте алмай тұрғанда тамақтанған немесе су ішкен жағдайда болуы мүмкін. Қалыпты түрдегі ауыру сезімі болмайды, соның салдарынан күйік пайда болуы мүмкін. Микротолқынды пештер кейде сыртынан суық, ал ішінен қатты ыстық тағам дайындайды, бұл ауыз қуысының ішіндегі термиялық күйіктердің жиілігінің артуына себеп болады. Термиялық тағамдық күйіктер көбінесе тілдің жоғарғы жағында немесе ауыздың артқы бөлігінде пайда болады және эритема мен ойықтар түрінде көрінеді, шеттерінде некроздық эпителиймен. Электр тогынан туындаған күйіктер көбінесе ауыз бұрышына (ауыздың қырына) әсер етеді. Зақымданулар әдетте бастапқыда ауыртпайды, күйген, сары түсті болып, аз қан кетумен сипатталады. Кейін ісіну пайда болады және күйік болғаннан кейін төртінші күні зақымдалған жер некрозға ұшырайды және эпителий қабыршақталып түседі.

Химиялық зақымдану

Егер олар жеткілікті концентрацияда және жеткілікті ұзақ уақыт бойы әрекет етсе, ауыз шырышының ойылуына әкелуі мүмкін. Дәріні ауызда ұстап, жұтудың орнына, көбінесе балаларда, психиатриялық күтімдегілерде немесе жай ғана түсініксіздіктен болады. Аспирин таблеткасын ауырған тіске жақын ұстап, пульпиттен (тіс ауырудан) құтылуға тырысу жиі кездеседі және эпителийлік некрозға алып келеді. Аспиринді жұтатын таблеткаларды жұтып, қалдықтарын ауыздан жылдам алып тастау керек. Басқа да ойылыс тудыратын дәрілерге еугенол және хлорпромазин жатады. Жем қызыл иесіздікті емдеу үшін қолданылатын сутек пероксиді, 1–3% концентрацияда эпителийлік некрозға да себеп болуы мүмкін. Күміс нитраты, кейде афтозды жаралардан туындаған ауырсынды жеңілдету үшін қолданылады, химиялық каутеризациялық зат ретінде әрекет етеді және жүйке ұштарын жояды, бірақ шырышты қабықтың зақымдануын күшейтеді. Фенол тіс емдеу кезінде қуысты зарарсыздандырушы және каутеризациялық материал ретінде қолданылады, сондай-ақ ол афтозды жараларды емдеуге арналған кейбір рецептсіз препараттарда да кездеседі. Шырышты қабықтың некрозы 0,5% концентрацияда да пайда болуы мүмкін екені хабарланды. Эндодонтикада қолданылатын басқа материалдар да ойылыс тудырады, сондықтан резеңке бөгетті пайдалану ұсынылады. Entamoeba histolytica, паразиттік протозой, кейде кісталардың пайда болуы арқылы ауызда жара тудыруы мүмкін. Эпштейн-Барр вирусына оң нәтиже берген мукокутанды жара – Эпштейн-Барр вирусына байланысты лимфопролиферативтік аурулардың сирек кездесетін түрі, онда инфильтрацияланған, Эпштейн-Барр вирусымен (яғни EBV) жұқтырған B-лимфоциттері шырышты қабаттар мен теріде оқшауланған, анық шекараланған жараларға себеп болады.

Есірткі әсерінен пайда болған

Көптеген дәрі-дәрмектер ауызда жара тудыруы мүмкін, бұл олардың жанама әсері. Көбінесе кездесетін мысалдар: алендронат (бифосфонат, әдетте остеопорозға тағайындалады), цитотоксикалық препараттар (мысалы, метотрексат, яғни химиотерапия), стероид емес қабынуға қарсы препараттар, никорандил (стенокардияға тағайындалуы мүмкін) және пропилтиоурацил (мысалы, гипертиреозды емдеу үшін қолданылады). Кейбір есірткі заттар да жара тудыруы мүмкін, мысалы, кокаин.

Қатерлі ісік

Сирек жағдайда, ауыздағы созылмалы, жазылмаған жараның қатерлі ісігі болуы мүмкін. Ауыздағы қатерлі ісіктер көбінесе карцинома болып табылады, бірақ лимфома, саркома және басқа да түрлері кездесуі мүмкін. Ісік ауыздан пайда болуы немесе басқа жерден (мысалы, жоғарғы жақ қуысынан, сілекей бездерінен, мұрын қуысынан немесе ауыз айналасындағы теріден) ауызға тарауы мүмкін. Ауыз қатерлі ісігінің ең көп кездесетін түрі – жалпақ жасушалы карцинома. Басты қауіп факторлары – ұзақ мерзімді темекі шегу және алкоголь ішу (әсіресе екеуінің бірдей қолданылуы) және бетель жаңғағын пайдалану. Ауыз қатерлі ісігі көбінесе төменгі ерінде, ауыздың түбінде, тілдің бүйірінде және астыңғы бетінде, сондай-ақ мандибулалық альвеолярлық тіс қыртысында пайда болады, бірақ ісік ауыздың кез келген жерінде кездесуі мүмкін. Сыртқы көрінісі әртүрлі болуы мүмкін, бірақ қатерлі жара әдетте тұрақты, кеңейіп бара жатқан, толығымен қызыл (эритроплазия) немесе қызыл және ақ дақтармен (эритролейкоплазия) сипатталады. Қатерлі зақымданулар көбінесе қатты (индурацияланған) болып сезіледі, жақын жердегі тіндерге жабысып, шеттері дөңгеленген немесе ойылып кірген сияқты көрінеді және аздаған күшпен тигенде тез қан кетеді. Егер біреудің түсіндіріле алмайтын ауыз жарасы 3 аптадан астам сақталса, онда ауыз қатерлі ісігін жоққа шығару үшін жалпы тәжірибелік дәрігерден (GP) немесе тіс дәрігерінен (GDP) ауруханаға жолдау қажет болуы мүмкін.

Везикулобулликалық аурулар

Жоғарыда аталған кейбір вирустық инфекциялар везикулобуллиоздық ауруларға да жатады. Басқа везикулобуллиоздық аурулардың мысалдары: пемфигус вульгарный, шырышты қабықша пемфигоиді, бұлақты пемфигоид, герпетиформ дерматиті, сызықты IgA ауруы және эпидермолиз булоза.

Аллергия

Сирек жағдайларда, ауыздың және еріндердің аллергиялық реакциялары эрозиялар түрінде көрініс беруі мүмкін; алайда, мұндай реакциялар көбінесе анық жараларға алып келмейді. Көп кездесетін аллергеннің бір мысалы – Перу бальзамы. Егер осы затқа аллергиясы бар адамдар оны ауыз арқылы қабылдаса, олар стоматит пен хейлитке (еріндердің, ауыз қуысының шырыш қабығының немесе ауыз бұрыштарының қабынуы, бөртпесі немесе ауырсынуы) шалдығуы мүмкін. Перу бальзамы тағамдар мен сусындарға хоштандыру үшін, парфюмерия мен әсемдік құралдарына иіс беру үшін, ал медицина мен фармацевтикалық өнімдерде емдік қасиеттері үшін қолданылады.

Эпидемиология

Ауыздағы жаралардың пайда болуы адамдардың медициналық немесе стоматологиялық кеңес алуының жиі кездесетін себебі болып табылады. Ауыз қуысының шырышынан зақымдану дерлік барлық адамды өмір бойы әртүрлі уақыттарда қамтиды. Афталы стоматиттің эпидемиологиясы туралы талқылау үшін, афталы стоматиттің эпидемиологиясына қараңыз.