Язвы слизистой оболочки полости рта

Введение

Язва на слизистой оболочке полости рта

Язва во рту (афта) – это язва, возникающая на слизистой оболочке полости рта. Язвы во рту очень распространены, они возникают в связи со многими заболеваниями и по различным причинам, но обычно не имеют серьезной основной причины. В редких случаях незаживающая язва может быть признаком рака полости рта. Эти язвы могут формироваться поодиночке или появляться множественные язвы одновременно (то есть "высыпание" язв). После образования язва может поддерживаться воспалением и/или вторичной инфекцией. Две наиболее распространенные причины образования язв во рту – это локальная травма (например, раздражение острым краем сломанной пломбы или брекетов, прикусывание губы и т.д.) и афтозный стоматит ("кандидозные язвы"), состояние, характеризующееся рецидивирующим образованием язв полости рта по большей части по невыясненным причинам. Язвы во рту часто вызывают боль и дискомфорт и могут влиять на выбор пищи во время заживления (например, избегание кислой, сладкой, соленой или острой пищи и напитков).

Определение

Язва (от лат. ulcus, "язва, болезненный дефект") – это нарушение целостности кожи или слизистой оболочки с потерей поверхностных тканей, распадом и некрозом эпителиальных клеток. Язва слизистой оболочки – это язва, локализующаяся непосредственно на слизистой оболочке. Язва представляет собой дефект ткани, проникающий через границу эпителиальной и соединительной ткани, с основанием, расположенным глубоко в подслизистом слое, а иногда и в мышечной ткани или надкостнице. Эрозия слизистой оболочки – это эрозия, локализующаяся непосредственно на слизистой оболочке. При этом теряются только поверхностные эпителиальные клетки эпидермиса или слизистой оболочки, а поражение может достигать глубины базальной мембраны.

Патофизиология

Точный патогенез зависит от причины. Простыми механизмами, предрасполагающими полость рта к травмам и язвам, являются ксеростомия (сухость во рту, поскольку слюна обычно смазывает слизистую оболочку и контролирует уровень бактерий) и эпителиальная атрофия (истончение, например, после лучевой терапии), что делает слизистую оболочку более хрупкой и легко повреждаемой. Стоматит – это общий термин, обозначающий воспаление в полости рта, и часто сопровождается язвенностью. Патологически полость рта представляет собой переходную зону между желудочно-кишечным трактом и кожей, что означает, что многие заболевания желудочно-кишечного тракта и кожи могут проявляться в полости рта. Некоторые заболевания, обычно связанные со всем желудочно-кишечным трактом, могут проявляться только в полости рта, например, орофациальный гранулематоз/болезнь Крона. Аналогично, кожные заболевания также могут вовлекать полость рта, а иногда и только полость рта, не затрагивая кожу. Различные условия окружающей среды (слюна, истончение слизистой оболочки, травма от зубов и пищи) приводят к тому, что некоторые кожные заболевания, вызывающие характерные поражения на коже, в полости рта вызывают лишь неспецифические поражения. Везикулы и буллы при пузырчатых заболеваниях слизистой и кожи быстро прогрессируют до язв в полости рта из-за влажности и травмы от пищи и зубов. Высокая бактериальная нагрузка в полости рта означает, что язвы могут вторично инфицироваться. Цитотоксические препараты, применяемые во время химиотерапии, воздействуют на клетки с высокой скоростью деления, такие как злокачественные клетки. Однако эпителий полости рта также имеет высокую скорость обновления, что делает язвы полости рта (мукозит) частым побочным эффектом химиотерапии. Эрозии, затрагивающие эпителиальный слой, выглядят красными, поскольку подлежащая собственная пластинка просвечивает сквозь них. При поражении всей толщины эпителия (язве) поражение покрывается фибринозным налетом и приобретает желтовато-серый оттенок. Поскольку язва – это нарушение целостности нормальной слизистой оболочки, в поперечном сечении поражение имеет вид кратера. Может присутствовать «ореол» – покраснение окружающей слизистой оболочки, вызванное воспалением. Вокруг язвы также может быть отек. Хроническая травма может привести к образованию язвы с кератотическим (белым, утолщенным) краем. Если ранее были язвы, которые зажили, это снижает вероятность рака. Язва, которая постоянно образуется в одном и том же месте, а затем заживает, может быть вызвана близлежащей острой поверхностью, а язвы, которые заживают и затем рецидивируют в разных местах, скорее всего, являются рецидивирующим афтозным стоматитом (РАС). Злокачественные язвы, как правило, одиночные, и наоборот, множественные язвы крайне редко являются раком полости рта. Размер язв может помочь в дифференциальной диагностике типов РАС, как и их локализация (небольшие РАС в основном возникают на некератинизирующей слизистой оболочке, крупные РАС могут возникать в любом месте полости рта или орофарингеальной области). Индурация, контактное кровотечение и приподнятые края – признаки злокачественной язвы. Может быть выявлен близлежащий провоцирующий фактор, например, сломанный зуб с острым краем, травмирующий ткани. В противном случае, пациента могут спросить о проблемах в других областях, например, о язвах слизистых оболочек половых органов, поражениях глаз или проблемах с пищеварением, увеличенных лимфатических узлах на шее (лимфаденопатии) или общем недомогании. Диагноз в основном ставится на основании анамнеза и осмотра, но могут потребоваться дополнительные специальные исследования: анализы крови (дефицит витаминов, анемия, лейкемия, вирус Эпштейна-Барр, ВИЧ-инфекция, диабет), микробиологические мазки (для выявления инфекции) или анализ мочи (для выявления диабета). Для исключения рака может потребоваться биопсия (небольшая процедура, позволяющая получить небольшой образец язвы для исследования под микроскопом) с или без иммунофлуоресценции, а также при подозрении на системное заболевание. Редко у младенцев может возникнуть язва языка или нижней губы, вызванная зубами, что называется болезнью Рига-Феде.

The exact pathogenesis is dependent upon the cause. Simple mechanisms which predispose the mouth to trauma and ulceration are xerostomia (dry mouth – as saliva usually lubricates the mucous membrane and controls bacterial levels) and epithelial atrophy (thinning, e. g., after radiotherapy), making the lining more fragile and easily breached. Stomatitis is a general term meaning inflammation within the mouth, and often may be associated with ulceration. Pathologically, the mouth represents a transition between the gastrointestinal tract and the skin, meaning that many gastrointestinal and cutaneous conditions can involve the mouth. Some conditions usually associated with the whole gastrointestinal tract may present only in the mouth, e. g., orofacial granulomatosis/oral Crohn's disease. Similarly, cutaneous (skin) conditions can also involve the mouth and sometimes only the mouth, sparing the skin. The different environmental conditions (saliva, thinner mucosa, trauma from teeth and food) mean that some cutaneous disorders which produce characteristic lesions on the skin produce only nonspecific lesions in the mouth. The vesicles and bullae of blistering mucocutaneous disorders progress quickly to ulceration in the mouth, because of moisture and trauma from food and teeth. The high bacterial load in the mouth means that ulcers may become secondarily infected. Cytotoxic drugs administered during chemotherapy target cells with fast turnovers such as malignant cells. However, the epithelia of the mouth also has a high turnover rate and makes oral ulceration (mucositis) a common side effect of chemotherapy. Erosions, which involve the epithelial layer, are red in appearance since the underlying lamina propria shows through. When the full thickness of the epithelium is penetrated (ulceration), the lesion becomes covered with a fibrinous exudate and takes on a yellow grey color. Because an ulcer is a breach of the normal lining, when seen in cross section, the lesion is a crater. A "halo" may be present, which is a reddening of the surrounding mucosa and is caused by inflammation. There may also be edema (swelling) around the ulcer. Chronic trauma may produce an ulcer with a keratotic (white, thickened mucosa) margin. If there have been previous ulcers that have healed, then this again makes cancer unlikely. An ulcer that keeps forming on the same site and then healing may be caused by a nearby sharp surface, and ulcers that heal and then recur at different sites are likely to be RAS. Malignant ulcers are likely to be single in number, and conversely, multiple ulcers are very unlikely to be oral cancer. The size of the ulcers may be helpful in distinguishing the types of RAS, as can the location (minor RAS mainly occurs on non keratinizing mucosa, major RAS occurs anywhere in the mouth or oropharynx). Induration, contact bleeding and rolled margins are features of a malignant ulcer. There may be nearby causative factor, e. g. a broken tooth with a sharp edge that is traumatizing the tissues. Otherwise, the person may be asked about problems elsewhere, e. g. ulceration of the genital mucous membranes, eye lesions or digestive problems, swollen glands in neck (lymphadenopathy) or a general unwell feeling. The diagnosis comes mostly from the history and examination, but the following special investigations may be involved: blood tests (vitamin deficiency, anemia, leukemia, Epstein Barr virus, HIV infection, diabetes) microbiological swabs (infection), or urinalysis (diabetes). A biopsy (minor procedure to cut out a small sample of the ulcer to look at under a microscope) with or without immunofluorescence may be required, to rule out cancer, but also if a systemic disease is suspected. Rarely, infants can ulcerate the tongue or lower lip with the teeth, termed Riga Fede disease.

Тепловой и электрический ожог

Тепловые ожоги обычно возникают при помещении горячей пищи или напитков в рот. Это может произойти у пациентов, употребляющих пищу или напитки до того, как действие местной анестезии полностью прекратится. В этом случае отсутствует нормальная болевая чувствительность, что может привести к ожогу. Микроволновые печи иногда нагревают пищу неравномерно, делая ее холодной снаружи и очень горячей внутри, что привело к увеличению частоты термических ожогов слизистой оболочки полости рта. Термические ожоги от пищи обычно локализуются на нёбе или в области задней щечной слизистой оболочки и проявляются в виде зон эритемы и язв с некротическим эпителием по периферии. Электрические ожоги чаще поражают углы рта (ротовые комиссуры). Поражения обычно изначально безболезненны, обуглены и имеют желтоватый оттенок, с незначительным кровотечением. Затем развивается отек, и к четвертому дню после ожога область становится некротической, а эпителий отслаивается.

Химическая травма

При достаточно высокой концентрации и продолжительном контакте с агрессивными химическими веществами может возникнуть изъязвление слизистой оболочки полости рта. Удержание лекарственного препарата во рту вместо проглатывания чаще всего наблюдается у детей, пациентов, находящихся под психиатрическим наблюдением, или из-за недостатка информации. Прикладывание таблетки аспирина к больному зубу для облегчения пульпита (зубной боли) – распространенная практика, приводящая к эпителиальному некрозу. Таблетки аспирина, предназначенные для жевания, следует проглатывать, а остатки быстро удалять изо рта. К другим агрессивным лекарственным средствам относятся эвгенол и хлорпромазин. Перекись водорода, используемая для лечения заболеваний десен, также способна вызывать эпителиальный некроз при концентрациях 1–3%. Нитрат серебра, иногда применяемый для облегчения боли при афтозных язвах, действует как химический каутеризант, разрушая нервные окончания, но при этом усиливает повреждение слизистой оболочки. Фенол используется в стоматологии для стерилизации кариозных полостей и в качестве коагулирующего материала, а также входит в состав некоторых безрецептурных средств для лечения афтозных язв. О случаях некроза слизистой оболочки при концентрации 0,5% сообщалось в литературе. Другие материалы, используемые в эндодонтии, также обладают агрессивными свойствами, что является одной из причин, по которой сейчас рекомендуется использование коффердама. Entamoeba histolytica, паразитический простейший, иногда вызывает язвы во рту через образование кист. Мукокутанная язва, положительная по вирусу Эпштейна-Барр, – редкая форма лимфопролиферативных заболеваний, связанных с вирусом Эпштейна-Барр, при которой инфильтрирующие, инфицированные вирусом Эпштейна-Барр (т.е. EBV) B-клетки вызывают одиночные, четко очерченные язвы на слизистых оболочках и коже.

Вызываемые наркотиками

Многие лекарства могут вызывать язвы во рту как побочный эффект. Распространенные примеры включают алендронат (бисфосфонат, обычно назначаемый при остеопорозе), цитотоксические препараты (например, метотрексат, то есть химиотерапевтические средства), нестероидные противовоспалительные препараты, никорандил (который может быть назначен при стенокардии) и пропилтиоурацил (например, используемый при гипертиреозе). Некоторые наркотические вещества могут вызывать образование язв, например, кокаин.

Злокачественная болезнь

Редко стойкая, незаживающая язва во рту может оказаться злокачественным образованием. Злокачественные опухоли в полости рта чаще всего представляют собой карциномы, но также могут встречаться лимфомы, саркомы и другие типы опухолей. Опухоль может развиваться непосредственно в полости рта или распространяться на нее из других областей, например, из верхнечелюстной пазухи, слюнных желез, носовой полости или кожи вокруг рта. Наиболее распространенным типом рака полости рта является плоскоклеточный рак. Основными факторами риска являются длительное курение и употребление алкоголя (особенно в сочетании), а также употребление бетеля. Чаще всего рак полости рта локализуется на нижней губе, дне полости рта, боковых поверхностях языка, нижней поверхности языка и альвеолярном отростке нижней челюсти, однако опухоль может возникнуть в любом участке полости рта. Внешний вид может сильно варьироваться, но типичная злокачественная язва представляет собой стойкое, прогрессирующее образование, которое полностью красное (эритроплазия) или имеет пятнистый красно-белый вид (эритролейкоплазия). Злокачественные образования обычно ощущаются уплотненными, плотно прикрепленными к окружающим тканям, с приподнятыми или четко очерченными краями, могут выглядеть как выемка и легко кровоточат при незначительном прикосновении. Если у пациента обнаруживается необъяснимая язва во рту, которая не заживает в течение более 3 недель, это может быть основанием для направления его от стоматолога или терапевта в больницу для исключения рака полости рта.

Весикулобуллические болезни

Некоторые из вышеперечисленных вирусных инфекций также классифицируются как везикулобулезные заболевания. Другие примеры везикулобулезных заболеваний включают пемфигус вульгарис, пемфигоид слизистых оболочек, буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит, линейный IgA-болезнь и эпидермолиз буллезный.

Аллергия

Редко аллергические реакции во рту и на губах могут проявляться в виде эрозий; однако такие реакции обычно не приводят к образованию явных язв. Примером распространенного аллергена является бальзам Перу. Если у людей с аллергией на это вещество происходит контакт со слизистой оболочкой полости рта, у них может развиться стоматит и хейлит (воспаление, сыпь или болезненная эрозия губ, слизистой оболочки ротовой и глоточной полости или уголков рта). Бальзам Перу используется в пищевых продуктах и напитках в качестве ароматизатора, в парфюмерии и средствах личной гигиены для придания запаха, а также в медицине и фармацевтических препаратах благодаря своим целебным свойствам.

Эпидемиология

Язвы полости рта – частая причина обращения за медицинской или стоматологической помощью. Повреждение слизистой оболочки полости рта, вероятно, затрагивает большинство людей в течение жизни. Подробное обсуждение эпидемиологии афтозного стоматита см. в разделе "Эпидемиология афтозного стоматита".