Введение

Медицинские процедуры, включающие режущие или инвазивные инструменты в полостях тела – это медицинская специальность.

Хирургия – медицинская специальность, использующая ручные и инструментальные методы для диагностики или лечения патологических состояний (например, травм, заболеваний, повреждений, злокачественных новообразований), для изменения функций организма (например, малабсорбции, возникающей при бариатрической хирургии, такой как желудочное шунтирование), для реконструкции или улучшения эстетики и внешнего вида (косметическая хирургия) или для удаления нежелательных тканей (жира, желез, шрамов или кожных новообразований) или инородных тел. Объектом хирургического вмешательства обычно является человек (то есть пациент), но это также может быть и животное (то есть ветеринарная хирургия). Само действие хирургического вмешательства может называться хирургической процедурой или операцией, или просто «операцией». В этом контексте глагол «оперировать» означает проводить операцию. Прилагательное «хирургический» означает относящийся к хирургии; например, хирургические инструменты, хирургическое отделение или хирургическая медсестра. Большинство хирургических процедур выполняются двумя хирургами: хирургом, который является основным оператором, и ассистентом хирурга, оказывающим ручную помощь во время операции. Современные хирургические операции обычно требуют хирургической бригады, которая обычно состоит из хирурга, ассистента хирурга, анестезиолога (часто с анестезистской медсестрой), операционной медсестры (отвечающей за стерильное оборудование), циркулирующей медсестры и операционного техника, а при операциях, требующих искусственного кровообращения, также присутствует перфузиолог. Все хирургические процедуры считаются инвазивными и часто требуют периода послеоперационного ухода (иногда интенсивной терапии) для восстановления пациента после ятрогенной травмы, вызванной процедурой. Продолжительность операции может варьироваться от нескольких минут до десятков часов в зависимости от специальности, характера заболевания, задействованных органов и обстоятельств каждой процедуры, но большинство операций предназначены для однократного вмешательства и обычно не являются постоянным или повторяющимся видом лечения. В британском разговорном языке термин «хирургия» также может относиться к учреждению, где проводятся операции, или просто к кабинету/клинике врача, стоматолога или ветеринара.

Определения

Как правило, процедура считается хирургической, когда она включает в себя рассечение тканей человека или закрытие ранее полученной раны. Другие процедуры, которые не обязательно подпадают под эту категорию, такие как ангиопластика или эндоскопия, могут рассматриваться как хирургические, если они включают в себя "стандартные" хирургические процедуры или условия, такие как использование антисептических средств и стерильных полей, седация/анестезия, активный гемостаз, типичные хирургические инструменты, наложение швов или скобок. Все виды хирургических вмешательств считаются инвазивными; так называемые "неинвазивные операции" следует более корректно называть малоинвазивными, к которым обычно относятся процедуры, использующие естественные отверстия (например, большинство урологических процедур) или не проникающие в удаляемую структуру (например, эндоскопическое удаление полипов, лигирование резиновыми кольцами, лазерная коррекция зрения), являющиеся перкутанными (например, артроскопия, катетерная абляция, ангиопластика и вальвулопластика) или представляющие собой радиохирургическую процедуру (например, лучевая терапия опухоли).

Терминология

Процедуры резекции и иссечения начинаются с префикса, обозначающего орган-мишень, подлежащий удалению, и заканчиваются суффиксом -эктомия. Например, удаление части желудка называется субтотальной гастрэктомией. Процедуры, включающие рассечение органа или ткани, заканчиваются суффиксом -отомия. Лапаротомия – это хирургическая процедура, заключающаяся в разрезе брюшной стенки для доступа в брюшную полость. Малоинвазивные процедуры, выполняемые через небольшие разрезы, через которые вводится эндоскоп, заканчиваются суффиксом -оскопия. Например, подобная операция в брюшной полости называется лапароскопией. Процедуры по формированию постоянного или полупостоянного отверстия – стомы – в теле заканчиваются суффиксом -остомия, например, создание колостомы, представляющее собой соединение толстой кишки с брюшной стенкой. Этот префикс также используется для обозначения соединения между двумя внутренними органами, например, эзофагоеюностомия обозначает соединение между пищеводом и тощей кишкой. Пластические и реконструктивные операции начинаются с названия части тела, подлежащей реконструкции, и заканчиваются суффиксом -пластика. Например, «rhino» – это префикс, означающий «нос», следовательно, ринопластика – это реконструктивная или косметическая операция на носу. Пилоропластика – это вид реконструкции привратника желудка. Процедуры, включающие рассечение мышечных слоев органа, заканчиваются суффиксом -миотомия. Пилоромиотомия – это рассечение мышечных слоев привратника желудка. Восстановление поврежденной или аномальной структуры заканчивается суффиксом -рафия. Это включает в себя герниорафию, другое название для операции по восстановлению грыжи. Реоперация, ревизия или «повторная операция» – это запланированное или незапланированное возвращение в операционную после проведенной операции для повторного рассмотрения какого-либо аспекта лечения пациента. Незапланированные причины реоперации включают послеоперационные осложнения, такие как кровотечение или формирование гематомы, развитие серомы или абсцесса, несостоятельность анастомоза, некроз тканей, требующий дебридмента или иссечения, или, в случае злокачественного новообразования, близкие или инфильтрированные края резекции, которые могут потребовать повторного иссечения для предотвращения местного рецидива. Реоперация может быть выполнена в острой фазе или спустя месяцы или годы, если операция не решила указанную проблему. Реоперация также может быть запланирована как поэтапная операция, когда компоненты процедуры выполняются и/или обращаются под отдельной анестезией.

Обстановка

Операция на стационаре проводится в больнице, и пациент, которому проводится операция, остается в больнице как минимум на одну ночь после операции. Амбулаторная операция проводится в амбулаторном отделении больницы или в самостоятельном амбулаторном хирургическом центре, и пациент выписывается в тот же рабочий день. Операция в кабинете врача проводится в кабинете врача, и пациент выписывается в тот же день. В больницах современные операции часто проводятся в операционной с использованием хирургических инструментов, операционного стола и другого оборудования. Среди госпитализаций в США по причинам, не связанным с материнством и неонатальными состояниями, в 2012 году более четверти случаев госпитализации и половина расходов на госпитализацию были связаны с пребываниями, включавшими операции в операционной (ОР). Окружающая среда и процедуры, используемые в хирургии, регулируются принципами асептики: строгим разделением "стерильных" (свободных от микроорганизмов) предметов от "нестерильных" или "загрязненных" предметов. Все хирургические инструменты должны быть стерилизованы, и инструмент необходимо заменить или повторно стерилизовать, если он был загрязнен (т.е. обработан нестерильным способом или коснулся нестерильной поверхности). Персонал операционной должен носить стерильную одежду (хирургические костюмы, шапочки, стерильные хирургические халаты, стерильные латексные или нелатексные полимерные перчатки и хирургическую маску), и они должны дезинфицировать руки и предплечья одобренным дезинфицирующим средством перед каждой процедурой.

Предоперационный уход

Перед операцией пациенту проводится медицинское обследование, назначаются необходимые предоперационные тесты, и его физическое состояние оценивается по классификации физического статуса ASA. Если результаты удовлетворительные, пациент подписывает информированное согласие и получает разрешение на операцию. Если ожидается значительная кровопотеря, за несколько недель до операции может быть произведено аутологичное донорство крови. Если операция затрагивает пищеварительную систему, пациенту может быть рекомендовано очистить кишечник, выпив раствор полиэтиленгликоля накануне вечером. Пациентам, готовящимся к операции, также рекомендуется воздерживаться от приема пищи и жидкости (запрет на прием пищи и жидкости после полуночи накануне операции), чтобы минимизировать влияние содержимого желудка на предоперационные препараты и снизить риск аспирации в случае рвоты во время или после операции. Однако профессиональные медицинские организации не рекомендуют рутинное предоперационное рентгенологическое исследование грудной клетки пациентам с неосложненным анамнезом и при отсутствии признаков, указывающих на необходимость рентгенографии грудной клетки при физикальном осмотре.

Подготовка к операции

В хирургическую команду могут входить хирург, анестезиолог, циркулирующая медсестра и "скраб-техник", или операционная сестра, а также другие ассистенты, обеспечивающие необходимое оборудование и материалы. Хотя обсуждение информированного согласия может проводиться в клинике или отделении интенсивной терапии, именно в предоперационной палате рассматривается документация и семья пациента может познакомиться с хирургической командой. Медсестры в предоперационной палате подтверждают назначения и отвечают на дополнительные вопросы родственников пациента перед операцией. В предоперационной палате пациент переодевается из повседневной одежды и его просят подтвердить детали предстоящей операции, как это было обсуждено ранее в процессе получения информированного согласия. Измеряются жизненно важные показатели, устанавливается периферильный внутривенный катетер и вводятся предоперационные препараты (антибиотики, седативные средства и т.д.). Когда пациент поступает в операционную и ему проведена адекватная анестезия, команда помещает его в подходящее хирургическое положение. Если на операционном поле есть волосы, их стригут, а не бреют. Кожный покров в операционном поле очищается и обрабатывается антисептиком (обычно хлоргексидина глюконатом в спирте, поскольку он вдвое эффективнее повидон-йода в снижении риска инфекции). Затем стерильными простынями закрывают границы операционного поля. В зависимости от типа операции, цефальные простыни фиксируются к стойкам у изголовья кровати, образуя "эфирный экран", который отделяет рабочее пространство анестезиолога (нестерильное) от операционного поля (стерильного). Анестезия применяется для предотвращения боли, вызванной разрезами, манипуляциями с тканями, применением термической энергии и наложением швов. В зависимости от типа операции, анестезия может быть местной, регионарной или общей. Спинальную анестезию можно использовать, когда операционное поле слишком велико или глубоко для локальной блокады, но общая анестезия может быть нежелательна. При местной и спинальной анестезии операционное поле обезболивается, но пациент может оставаться в сознании или находиться в состоянии минимальной седации. В отличие от этого, общая анестезия может привести к потере сознания и параличу во время операции. Обычно пациенту проводят интубацию для защиты дыхательных путей и подключают к аппарату искусственной вентиляции легких, а анестезия достигается комбинацией инъекционных и ингаляционных препаратов. Выбор хирургического метода и техники анестезии направлен на решение выявленной проблемы, минимизацию риска осложнений, оптимизацию времени восстановления и ограничение хирургического стрессового ответа.

Послеоперационная помощь

После завершения операции пациента переводят в отделение после анестезии и тщательно за ним наблюдают. Когда состояние пациента, по мнению врачей, стабилизируется и он выходит из-под действия анестезии, его либо переводят в хирургическое отделение в другой части больницы, либо выписывают домой. В послеоперационном периоде оценивается общая функция организма, результат проведенной процедуры и хирургический разрез на предмет признаков инфекции. Существует несколько факторов риска, связанных с послеоперационными осложнениями, таких как иммунодефицит и ожирение. Ожирение давно признано фактором риска неблагоприятных исходов после хирургического вмешательства. Оно связано с множеством заболеваний, включая синдром гиповентиляции при ожирении, ателектаз и тромбоэмболию легочной артерии, неблагоприятные сердечно-сосудистые последствия и осложнения заживления ран. Если используются съемные швы, их удаляют через 7–10 дней после операции или после того, как заживление разреза пойдет на лад. Зачастую во время восстановления требуется установка хирургических дренажей для удаления крови или жидкости из послеоперационной раны. Обычно дренажи оставляют до тех пор, пока объем отделяемого не уменьшится, после чего их удаляют. Эти дренажи могут закупориваться, что приводит к образованию абсцесса. Послеоперационная терапия может включать адъювантное лечение, такое как химиотерапия, лучевая терапия или назначение лекарственных препаратов, например, иммуносупрессантов при трансплантации. Для купирования послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) можно использовать растворы, такие как физиологический раствор, вода, плацебо с контролируемым дыханием и ароматерапия в дополнение к медикаментозному лечению. В течение и после периода восстановления могут быть назначены дополнительные обследования или реабилитация. Современная философия послеоперационного ухода предполагает раннюю активизацию пациента. Активизация – это возвращение пациента к двигательной активности. Это может быть простое сидение или даже ходьба. Цель состоит в том, чтобы пациент начал двигаться как можно раньше. Установлено, что это сокращает продолжительность пребывания в стационаре. Продолжительность пребывания в стационаре – это время, которое пациент проводит в больнице после операции до выписки. В недавнем исследовании, проведенном при поясничных декомпрессиях, продолжительность пребывания пациентов сократилась на 1–3 дня. Целесообразность применения местных антибиотиков на хирургических ранах для снижения частоты инфекций вызывает вопросы. Антибиотические мази могут вызывать раздражение кожи, замедлять заживление и повышать риск развития контактного дерматита и антибиотикорезистентности. Обзор также не выявил убедительных доказательств того, что местные антибиотики увеличивают риск местных кожных реакций или антибиотикорезистентности. Ретроспективный анализ национальных административных данных показал, что существует связь между смертностью и днем проведения плановой операции: риск выше при операциях, выполняемых в конце рабочей недели и в выходные дни. Вероятность смерти была на 44% и 82% выше при сравнении операций, проводимых в пятницу, с операциями, проводимыми в выходные дни. Данный «эффект буднего дня» объясняется несколькими факторами, включая ограниченную доступность медицинских услуг в выходные дни, а также уменьшение количества и опыта персонала в выходные дни. Послеоперационная боль затрагивает около 80% пациентов, перенесших хирургическое вмешательство. Хотя боль после операции является ожидаемой, растет число данных, свидетельствующих о том, что у многих пациентов в раннем послеоперационном периоде боль может быть недостаточно купирована. Сообщается, что частота случаев неадекватно контролируемой боли после операции варьируется от 25,1% до 78,4% в различных хирургических дисциплинах. Недостаточно данных, чтобы определить, снижает ли превентивное (до операции) назначение опиоидных анальгетиков послеоперационную боль и потребность в обезболивающих препаратах после операции. Кроме того, установлено, что пациенты, перенесшие операцию, часто не полностью восстанавливаются к моменту выписки.

Соединенные Штаты

В 2011 году из 38,6 миллиона госпитализаций в больницах США 29% включали как минимум одну операционную процедуру. На эти госпитализации приходилось 48% от общего объема больничных расходов в 387 миллиардов долларов. Общее число процедур оставалось стабильным с 2001 по 2011 год. В 2011 году в больницах США было выполнено более 15 миллионов операционных процедур. Данные за 2003–2011 годы показали, что больничные расходы в США были самыми высокими в хирургическом направлении; расходы на хирургическое направление в 2003 году составили 17 600 долларов, а в 2013 году, по прогнозам, составят 22 500 долларов. В 2012 году частное страхование покрывало наибольшую долю хирургических расходов в США. В 2012 году средние больничные расходы в США были самыми высокими при хирургических госпитализациях. Одна шкала оценки хрупкости использует пять показателей: непроизвольная потеря веса, мышечная слабость, истощение, низкая физическая активность и замедленная скорость ходьбы. Здоровый человек получает 0 баллов, а очень хрупкий – 5 баллов. По сравнению с пожилыми людьми, не страдающими хрупкостью, люди с промежуточными показателями хрупкости (2 или 3) в два раза чаще сталкиваются с послеоперационными осложнениями, проводят в больнице на 50% больше времени и в три раза чаще выписываются в учреждения длительного ухода, а не домой. Хаффдан Т. Малер, третий генеральный директор Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), впервые обратил внимание на неравенство в доступе к хирургической помощи и хирургическому лечению в 1980 году, заявив в своем выступлении на Всемирном конгрессе Международного колледжа хирургов: «Подавляющее большинство населения мира не имеет доступа к квалифицированной хирургической помощи, и мало что делается для решения этой проблемы». В связи с этим хирургическую помощь во всем мире называют «незамеченным ребенком глобального здравоохранения», термин, введенный Полом Фармером, чтобы подчеркнуть острую необходимость дальнейшей работы в этой области. Кроме того, Джим Ёнг Ким, бывший президент Всемирного банка, заявил в 2014 году, что «хирургия является неотъемлемой и незаменимой частью здравоохранения и прогресса в достижении всеобщего охвата услугами здравоохранения». В 2015 году Комиссия Ланцета по глобальной хирургии (LCoGS) опубликовала основополагающий доклад под названием «Глобальная хирургия 2030: доказательства и решения для достижения здоровья, благосостояния и экономического развития», в котором описывается значительное бремя хирургических заболеваний, уже существующее в странах с низким и средним уровнем дохода (LMIC), и будущие направления для расширения всеобщего доступа к безопасной хирургии к 2030 году. Комиссия подчеркнула, что около 5 миллиардов человек не имеют доступа к безопасной и доступной хирургической помощи и анестезии, и что ежегодно требуется 143 миллиона дополнительных процедур для предотвращения дальнейшей заболеваемости и смертности от излечимых хирургических заболеваний, а также потери экономической продуктивности в размере 12,3 триллиона долларов к 2030 году. В докладе подчеркивается необходимость значительного улучшения возможностей для проведения базовых хирургических процедур – лапаротомии, кесарева сечения, лечения открытых переломов, – которые считаются минимальным уровнем медицинской помощи, который больницы первого уровня должны быть в состоянии предоставлять для оказания наиболее базовой неотложной хирургической помощи. Что касается финансового воздействия на пациентов, то отсутствие адекватной хирургической помощи и анестезии приводит к тому, что 33 миллиона человек ежегодно сталкиваются с катастрофическими расходами на здравоохранение – когда расходы на медицинское обслуживание превышают 40% дохода домохозяйства. В соответствии с призывом к действию LCoGS Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию WHA68.15 в 2015 году, в которой говорится: «Укрепление экстренной и необходимой хирургической помощи и анестезии как компонента всеобщего охвата услугами здравоохранения». Это не только возложило на ВОЗ задачу приоритетного укрепления хирургической помощи и анестезии во всем мире, но и побудило правительства государств-членов признать острую необходимость увеличения потенциала в области хирургии и анестезии. Кроме того, третье издание «Приоритетов в контроле заболеваний» (DCP3), опубликованное Всемирным банком в 2015 году, признало хирургию необходимой и представило целый том, посвященный наращиванию хирургического потенциала. Данные ВОЗ и Всемирного банка показывают, что расширение инфраструктуры для обеспечения доступа к хирургической помощи в регионах, где она в настоящее время ограничена или отсутствует, является экономически эффективной мерой по сравнению со значительной заболеваемостью и смертностью, вызванными отсутствием хирургического лечения. Фактически, систематический обзор показал, что соотношение затрат и эффективности – долларов, потраченных на предотвращенные DALY – для хирургических вмешательств сопоставимо или превышает показатели основных мероприятий в области общественного здравоохранения, таких как терапия оральной регидратации, пропаганда грудного вскармливания и даже антиретровирусная терапия ВИЧ/СПИДа. Эта находка опровергла распространенное заблуждение о том, что хирургическая помощь является финансово непосильной задачей, не стоящей того, чтобы ее преследовать в LMIC. Ключевой политической основой, возникшей в результате этой новой глобальной приверженности хирургической помощи во всем мире, является Национальный хирургический, акушерский и анестезиологический план (NSOAP). NSOAP фокусируется на наращивании потенциала для хирургической помощи посредством реализации политики, включающей следующие конкретные шаги: (1) анализ исходных показателей, (2) партнерство с местными лидерами, (3) широкое привлечение заинтересованных сторон, (4) достижение консенсуса и синтез идей, (5) уточнение формулировок, (6) оценка стоимости, (7) распространение информации и (8) реализацию. Этот подход был широко принят и служит руководящими принципами для международного сотрудничества и местных учреждений и правительств. Успешная реализация позволила обеспечить устойчивость в отношении долгосрочного мониторинга, повышения качества и постоянной политической и финансовой поддержки. Статьи 12.1 и 12.2 МПГПП определяют право человека на здоровье как «право каждого на пользование максимально достижимым уровнем физического и психического здоровья». В августе 2000 года Комитет ООН по экономическим, социальным и культурным правам (КЭСПП) истолковал это как «право на пользование различными учреждениями, товарами, услугами и условиями, необходимыми для реализации максимально достижимого здоровья». Таким образом, хирургическую помощь можно рассматривать как положительное право – право на получение защитного медицинского обслуживания, которое впоследствии было истолковано как «требующее мер по улучшению экстренной акушерской помощи» и интерпретируется в комментарии 2000 года как включающее своевременный доступ к «базовым профилактическим, лечебным услугам для надлежащего лечения травм и инвалидности». Акушерская помощь тесно связана с репродуктивными правами, которые включают доступ к репродуктивному здоровью. Это отражено в создании Глобальной инициативы ВОЗ по экстренной и необходимой хирургической помощи в 2005 году, создании в 2013 году Комиссии Ланцета по глобальной хирургии, публикации в 2015 году Всемирным банком тома 1 своего проекта «Приоритеты в контроле заболеваний» под названием «Необходимая хирургия» и принятии в 2015 году Всемирной ассамблеей здравоохранения резолюции 68.15 об укреплении экстренной и необходимой хирургической помощи и анестезии как компонента всеобщего охвата услугами здравоохранения. Трепанация – это процедура, при которой в черепе просверливается или соскребается отверстие для обнажения твердой мозговой оболочки с целью лечения проблем, связанных с внутричерепным давлением и другими заболеваниями.

Древний Египет

Доисторические хирургические техники прослеживаются в Древнем Египте, где челюсть, датированная приблизительно 2650 годом до нашей эры, имеет два отверстия непосредственно под корнем первого моляра, что свидетельствует о дренировании абсцесса зуба. Хирургические тексты из Древнего Египта датируются примерно 3500 лет назад. Хирургические операции выполняли жрецы, специализировавшиеся на медицинском лечении, схожем с современным, и использовали швы для ушивания ран. Инфекции лечили мёдом.

Индия

Скелетные останки возрастом 9000 лет, принадлежащие доисторическому человеку из долины реки Инд, демонстрируют следы сверления зубов. "Сушрута Самхита" – один из древнейших известных хирургических трактатов, датируемый обычно первым тысячелетием до нашей эры. В ней подробно описаны методы обследования, диагностики, лечения и прогнозирования многочисленных заболеваний, а также процедуры различных видов косметической хирургии, пластической хирургии и ринопластики.

Шри-Ланка

В 1982 году археологам удалось обнаружить значительные свидетельства при раскопках древней территории, известной как "Алахана Пиривена", расположенной в Полоннаруве, с сохранившимися руинами. В этом месте были обнаружены руины древней больницы. Здание больницы имело ширину 147,5 футов и длину 109,2 футов. Среди обнаруженных там предметов были инструменты, использовавшиеся для сложных хирургических операций, включая щипцы, ножницы, зонды, ланцеты и скальпели. Обнаруженные инструменты датируются XI веком нашей эры.

Древняя и средневековая Греция

В Древней Греции храмы, посвященные богу-целителю Асклепию, известные как Асклепии (Ασκληπιεία, ед.ч. Асклепион (Ασκληπιείον)), функционировали как центры медицинской консультации, диагностики и лечения. В Асклепионе Эпидавра некоторые из описанных хирургических вмешательств, таких как вскрытие абсцесса брюшной полости или удаление травматических инородных тел, достаточно реалистичны, чтобы предполагать их реальное проведение. В 1991 году в греческой крепости Полистилон исследователи обнаружили голову византийского воина XIV века. Анализ нижней челюсти показал, что при жизни воину была проведена операция на сильно сломанной челюсти, которую фиксировали до полного заживления.

Исламский мир

В течение исламского Золотого века, во многом опираясь на труд "Прагматея" Павла Эгинского, значительное влияние оказали сочинения Альбукасиса (Абу аль-Касима Халафа ибн аль-Аббаса аз-Захрави), андалузского арабского врача и ученого, практиковавшего в пригороде Захра города Кордовы. Аль-Захрави специализировался на лечении заболеваний методом прижигания. Он изобрел ряд хирургических инструментов для таких целей, как осмотр внутренней поверхности уретры и удаление инородных тел из горла, уха и других органов. Он также первым проиллюстрировал различные канюли и использовал железную трубку и каустический металл в качестве сверлящего инструмента для лечения бородавок. Он описал то, что считается первой попыткой редукционной маммопластики для коррекции гинекомастии и первой мастэктомии при раке молочной железы. Ему приписывают проведение первой тиреоидэктомии. Аль-Захрави стал пионером в области нейрохирургии и неврологической диагностики, занимаясь лечением травм головы, переломов черепа, повреждений спинного мозга, гидроцефалии, субдуральных выпотов и головных болей. Аль-Захрави дал первое клиническое описание оперативного вмешательства при гидроцефалии, подробно описав эвакуацию поверхностной внутричерепной жидкости у детей, страдающих этим заболеванием.

Ранняя современная Европа

В Европе возрос спрос на хирургов, которые должны были формально обучаться в течение многих лет, прежде чем приступить к практике; университеты, такие как Монпелье, Падуя и Болонья, были особенно известны. В XII веке Рожерий Салернитанский написал свой труд «Хирургия», заложив основу для современных западных хирургических руководств. Хирурги-барберы, как правило, имели плохую репутацию, которая не улучшилась до тех пор, пока академическая хирургия не стала рассматриваться как самостоятельная медицинская специальность, а не вспомогательная область. Основные хирургические принципы, касающиеся асептики и т.д., известны как принципы Халстеда. В этот период был достигнут ряд важных успехов в хирургическом искусстве. Профессор анатомии Падуанского университета Андреас Везалий стал ключевой фигурой в переходе эпохи Возрождения от классической медицины и анатомии, основанной на трудах Галена, к эмпирическому подходу, основанному на непосредственном препарировании. В своих анатомических трактатах «О строении человеческого тела» (De humani corporis fabrica) он выявил множество анатомических ошибок Галена и выступал за то, чтобы все хирурги проходили обучение, самостоятельно проводя практические диссекции. Второй важной фигурой этой эпохи был Амбруаз Паре (иногда пишется "Амброз"), французский армейский хирург, практиковавший с 1530-х годов до своей смерти в 1590 году. Распространенной практикой прижигания огнестрельных ранений на поле боя было использование кипящего масла – крайне опасной и болезненной процедуры. Паре начал применять менее раздражающую смягчающую мазь, приготовленную из яичного желтка, розового масла и терпентина. Он также описал более эффективные методы эффективной перевязки кровеносных сосудов во время ампутации.

Современная хирургия

В эпоху Просвещения в Европе хирургия обрела прочную научную основу. Важной фигурой в этом отношении был шотландский ученый-хирург Джон Хантер, которого обычно считают отцом современной научной хирургии. Он привнес эмпирический и экспериментальный подход к науке и был известен по всей Европе качеством своих исследований и письменных работ. Хантер заново создал хирургические знания; отказавшись полагаться на свидетельства других, он проводил собственные хирургические эксперименты, чтобы установить истину. Для облегчения сравнительного анализа он собрал коллекцию, насчитывающую более 13 000 образцов отдельных систем органов – от простейших растений и животных до человека. Он значительно расширил знания о венерических заболеваниях и внедрил множество новых хирургических методов, включая новые способы восстановления повреждений ахиллова сухожилия и более эффективный метод наложения лигатуры на артерии при аневризме. Он также одним из первых осознал важность патологии, опасность распространения инфекции и то, как проблемы воспаления раны, поражения костей и даже туберкулез часто сводили на нет любую пользу от вмешательства. В связи с этим он придерживался мнения, что все хирургические процедуры следует использовать только в крайнем случае. Среди других выдающихся хирургов XVIII и начала XIX века были Персиваль Потт (1713–1788), описавший туберкулез позвоночника и впервые показавший, что рак может быть вызван канцерогеном окружающей среды (он заметил связь между воздействием сажи на трубочистов и высокой заболеваемостью раком мошонки), Астли Пастон Купер (1768–1841), впервые успешно выполнивший перевязку брюшной аорты, и Джеймс Сайм (1799–1870), который разработал ампутацию по Сайму для голеностопного сустава и успешно провел первую дезартикуляцию тазобедренного сустава. Современное обезболивание с помощью анестезии было открыто в середине XIX века. До появления анестезии хирургия была травматически болезненной процедурой, и хирургов призывали действовать как можно быстрее, чтобы минимизировать страдания пациентов. Это также означало, что операции в основном ограничивались ампутациями и удалением новообразований. Начиная с 1840-х годов, хирургия начала резко меняться с открытием эффективных и практичных анестетиков, таких как эфир, впервые примененный американским хирургом Кроуфордом Лонгом, и хлороформ, открытый шотландским акушером Джеймсом Янг Симпсоном и впоследствии внедренный Джоном Сноу, врачом королевы Виктории. Помимо облегчения страданий пациентов, анестезия позволила проводить более сложные операции во внутренних органах. Кроме того, открытие миорелаксантов, таких как кураре, обеспечило более безопасное применение.

Инфекция и антисептические средства

Введение анестезии способствовало увеличению числа операций, что непреднамеренно приводило к более опасным послеоперационным инфекциям у пациентов. Само понятие инфекции было неизвестно до относительно недавнего времени. Первый прогресс в борьбе с инфекциями был достигнут в 1847 году венгерским врачом Игнацем Земмельвейсом, который заметил, что студенты-медики, приходившие из анатомического театра, вызывали больше материнских смертей, чем акушерки. Земмельвейс, несмотря на насмешки и противодействие, ввел обязательное мытье рук для всех входящих в родильное отделение и добился значительного снижения материнской и младенческой смертности; однако, Королевское общество отклонило его рекомендации. До новаторских работ британского хирурга Джозефа Листера в 1860-х годах большинство врачей полагали, что химическое повреждение от воздействия «плохого воздуха» (см. «миазма») является причиной инфекций в ранах, и не было условий для мытья рук или ран пациентов. Листер ознакомился с работами французского химика Луи Пастера, который показал, что гниение и брожение могут происходить в анаэробных условиях при наличии микроорганизмов. Пастер предложил три метода для уничтожения микроорганизмов, вызывающих гангрену: фильтрацию, воздействие тепла или воздействие химических растворов. Листер подтвердил выводы Пастера собственными экспериментами и решил использовать их для разработки антисептических методов лечения ран. Поскольку первые два метода, предложенные Пастером, были непригодны для лечения человеческих тканей, Листер экспериментировал с третьим, распыляя карболовую кислоту на свои инструменты. Он обнаружил, что это значительно снижает заболеваемость гангреной, и опубликовал свои результаты в журнале The Lancet. Позже, 9 августа 1867 года, он представил доклад перед Британской медицинской ассоциацией в Дублине на тему «Антисептический принцип хирургической практики», который был перепечатан в British Medical Journal. Его работа была революционной и заложила основу для быстрого прогресса в контроле инфекций, что привело к широкому распространению современных антисептических операционных в течение 50 лет. Листер продолжал разрабатывать усовершенствованные методы антисептики и асептики, осознав, что инфекции можно лучше предотвратить, не допуская попадания бактерий в раны. Это привело к развитию стерильной хирургии. Листер внедрил паровой стерилизатор для стерилизации инструментов, установил строгий режим мытья рук и позже ввел использование резиновых перчаток. Эти три важнейших достижения – принятие научной методологии в хирургии, использование анестезии и внедрение стерилизованного оборудования – заложили основу для современных инвазивных хирургических техник. Использование рентгеновских лучей в качестве важного медицинского диагностического инструмента началось с их открытия в 1895 году немецким физиком Вильгельмом Рентгеном. Он заметил, что эти лучи могут проникать сквозь кожу, позволяя получить изображение скелета на специальной фотопластинке.