Аппендэктомия: методы, восстановление и современные подходы

Введение

Хирургическое удаление червеобразного отростка

Аппендэктомия (американский английский) или аппендэктомия (британский английский) – это хирургическая операция, в ходе которой удаляется червеобразный отросток (часть кишечника). Аппендэктомия обычно выполняется в качестве неотложной или экстренной процедуры для лечения осложненного острого аппендицита. Аппендэктомия может быть выполнена лапароскопически (как малоинвазивная хирургия) или открытым способом. Лапароскопия часто используется, если диагноз вызывает сомнения или для получения менее заметного хирургического рубца. Восстановление после лапароскопической операции может быть немного быстрее, хотя сама лапароскопическая процедура более дорогостоящая и ресурсоемкая, чем открытая операция, и обычно занимает больше времени. В некоторых случаях, при выраженном тазовом сепсисе может потребоваться нижняя срединная лапаротомия. При осложненном (перфорированном) аппендиците необходимо незамедлительно провести хирургическое вмешательство. После аппендэктомии основное различие в лечении заключается в продолжительности антибиотикотерапии. При неосложненном аппендиците антибиотики следует продолжать в течение 24 часов после операции. При осложненном аппендиците антибиотики следует продолжать в течение 3–7 дней. Отсрочка аппендэктомии на 24 часа после поступления в стационар по поводу симптомов аппендицита не увеличивает риск перфорации или других осложнений. Проводится общая анестезия с эндотрахеальной интубацией и полной миорелаксацией, пациент располагается на спине. Недавние исследования привели к разработке транслуминальной эндоскопической хирургии через естественные отверстия (NOTES); однако, прежде чем NOTES получит более широкое клиническое применение, необходимо преодолеть многочисленные трудности, включая такие осложнения, как открытие полых органов, несостоятельные швы, отсутствие полностью разработанного инструментария и необходимость проведения надежного анализа соотношения затрат и выгод. Многие хирурги пытались уменьшить послеоперационную заболеваемость и улучшить косметический эффект при лапароскопической аппендэктомии, используя меньшее количество и меньшие по размеру порты. Kollmar и соавторы описали перемещение лапароскопических разрезов для маскировки их в естественных складках кожи, например, надлобковой линии, для улучшения косметического результата. Кроме того, в литературе сообщается, что минилапароскопическая аппендэктомия с использованием инструментов диаметром 2–3 мм или еще меньше, в сочетании с одним портом диаметром 12 мм, позволяет уменьшить боль и улучшить косметический эффект. Недавние исследования Ates и соавторов и Roberts и соавторов описали варианты внутрибрюшинной подвязочной однопортовой лапароскопической аппендэктомии с хорошими клиническими результатами. При использовании SILS обзор операционного поля более традиционный, чем при NOTES. Инструментарий, используемый для SILS, знаком хирургам, уже выполняющим лапароскопические операции. Важно отметить, что SILS легко конвертировать в традиционную лапароскопию путем добавления нескольких троакаров; эта конверсия в традиционную лапароскопию называется «спасением порта». Показано, что SILS является выполнимой, достаточно безопасной и косметически привлекательной методикой по сравнению со стандартной лапароскопией; однако эта новая техника требует использования специализированных инструментов и ее сложнее освоить из-за потери триангуляции, столкновения инструментов, перекрестного расположения инструментов (перекрестной триангуляции) и недостаточной маневренности.

An appendectomy (American English) or appendicectomy (British English) is a surgical operation in which the vermiform appendix (a portion of the intestine) is removed. Appendectomy is normally performed as an urgent or emergency procedure to treat complicated acute appendicitis. Appendectomy may be performed laparoscopically (as minimally invasive surgery) or as an open operation. Laparoscopy is often used if the diagnosis is in doubt, or in order to leave a less visible surgical scar. Recovery may be slightly faster after laparoscopic surgery, although the laparoscopic procedure itself is more expensive and resource intensive than open surgery and generally takes longer. Advanced pelvic sepsis occasionally requires a lower midline laparotomy. Complicated (perforated) appendicitis should undergo prompt surgical intervention. After appendicectomy the main difference in treatment is the length of time the antibiotics are administered. For uncomplicated appendicitis, antibiotics should be continued up to 24 hours post operatively. For complicated appendicitis, antibiotics should be continued for anywhere between 3 and 7 days. Delay of appendectomy 24 hours after admission for symptoms of appendicitis has not shown to increase risk of perforation or other complications. General anaesthesia is induced, with endotracheal intubation and full muscle relaxation, and the patient is positioned supine. Recent research has led to the development of natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES); however, numerous difficulties need to be overcome before a wider clinical application of NOTES is adopted, including complications such as the opening of hollow viscera, failed sutures, a lack of fully developed instrumentation, and the necessity of reliable cost benefit analyses. Many surgeons have attempted to reduce incisional morbidity and improve cosmetic outcomes in laparoscopic appendectomy by using fewer and smaller ports. Kollmar et al. described moving laparoscopic incisions to hide them in the natural camouflages like the suprapubic hairline to improve cosmesis. Additionally, reports in the literature indicate that minilaparoscopic appendectomy using 2– or 3 mm or even smaller instruments along with one 12 mm port minimizes pain and improves cosmesis. More recently, studies by Ates et al. and Roberts et al. have described variants of an intracorporeal sling based single port laparoscopic appendectomy with good clinical results. With SILS, a more conventional view of the field of surgery is seen compared to NOTES. The equipment used for SILS is familiar to surgeons already doing laparoscopic surgery. Most importantly, it is easy to convert SILS to conventional laparoscopy by adding a few trocars; this conversion to conventional laparoscopy is called 'port rescue'. SILS has been shown to be feasible, reasonably safe, and cosmetically advantageous, compared to standard laparoscopy; however, this newer technique involves specialized instruments and is more difficult to learn because of a loss of triangulation, clashing of instruments, crossing of instruments (cross triangulation), and a lack of maneuverability.

Беременность

Аппендицит – наиболее часто встречающаяся неотложная хирургическая проблема, возникающая во время беременности. Наряду с естественным повышением количества лейкоцитов в крови, во время беременности происходят анатомические изменения в аппендиксе. Эти факторы, в сочетании с неспецифическими симптомами в области живота, затрудняют диагностику аппендицита. Чаще всего аппендицит развивается во втором триместре. При развитии аппендицита у беременной женщины обычно выполняется аппендэктомия, которая, как правило, не наносит вреда плоду. Риск преждевременных родов составляет около 10%. Риск гибели плода в периоперационном периоде после аппендэктомии при раннем остром аппендиците составляет 3–5%. При перфорированном аппендиците риск гибели плода достигает 20%. Ведутся дискуссии относительно предпочтительного хирургического подхода при беременности. В целом, лапароскопический подход (ЛА) не связан с повышенным риском потери плода или преждевременных родов по сравнению с открытым подходом (ОА). Однако ЛА ассоциируется с более коротким сроком пребывания в стационаре и сниженным риском инфицирования раны. Время восстановления после операции индивидуально. Некоторым требуется до трех недель для полного восстановления активности, в то время как другим достаточно нескольких дней. После лапароскопической операции у пациента остаются три небольших шрама, скрепленных скобами, длиной около 2,5 см, расположенные между пупком и лобковой линией. После открытой аппендэктомии остается шрам длиной 5–7,5 см, который вначале будет сильно засинен.

Осложнения

Одним из наиболее распространенных послеоперационных осложнений, связанных с аппендэктомией, является развитие инфекции хирургического участка (SSI). У пациентов с осложненным аппендицитом (перфорированным аппендицитом) в послеоперационном периоде чаще развиваются ССИ, абсцесс брюшной полости или тазовый абсцесс. Изначально считалось, что установка абдоминального дренажа снижает риск этих послеоперационных осложнений. Однако было установлено, что абдоминальные дренажи не играют существенной роли в снижении частоты ССИ и приводят к увеличению продолжительности госпитализации, а также к увеличению стоимости операции.

Частота

В 2011 году в США было выполнено около 327 000 аппендэктомий во время пребывания в стационарах, что соответствует частоте 10,5 процедур на 10 000 населения. Аппендэктомии составили 2,1% от общего числа оперативных вмешательств, проведенных в операционных в 2011 году.

История

Первая задокументированная успешная аппендэктомия была выполнена в сентябре 1731 года английским хирургом Уильямом Куксли на трубочисте Абрахаме Пайке. Вторая была проведена 6 декабря 1735 года в больнице Святого Георгия в Лондоне, когда французский хирург Клаудиус Эмианд описал наличие перфорированного аппендикса в паховом грыжевом мешке у 11-летнего мальчика. Очевидно, орган был перфорирован булавкой, которую мальчик проглотил. Пациент, Ханвил Андерсен, выздоровел и был выписан через месяц. Гарри Хэнкок в 1848 году впервые выполнил операцию на брюшной полости по поводу аппендицита, но не удалил аппендикс. В 1889 году в Нью-Йорке Чарльз Макберни точно описал клиническую картину и патогенез аппендицита и разработал концепцию, согласно которой ранняя аппендэктомия является наилучшим методом лечения для предотвращения перфорации и перитонита. Имеются случаи аутоапендэктомии. Одну предпринял Эван О'Нилл Кейн в 1921 году, но операцию завершили его ассистенты. Другую выполнил Леонид Рогозов, которому в 1961 году пришлось оперировать себя, поскольку он был единственным врачом на удаленной антарктической базе. 13 сентября 1980 года Курт Семм впервые выполнил лапароскопическую аппендэктомию, открыв путь к гораздо более широкому применению минимально инвазивной хирургии.

Соединенные Штаты

Хотя аппендэктомия является стандартной хирургической процедурой, ее стоимость в Соединенных Штатах значительно варьируется. Исследование 2012 года проанализировало данные 2009 года, полученные от почти 20 000 взрослых пациентов, лечившихся от аппендицита в больницах Калифорнии. Исследователи изучали "только неосложненные случаи острого аппендицита", включавшие "обращения пациентов в возрасте от 18 до 59 лет, госпитализация которых длилась менее четырех дней и завершалась плановой выпиской домой". Наименьшая стоимость удаления аппендикса составила 1529 долларов, а наибольшая – 182 955 долларов, что почти в 120 раз превышает наименьшую. Медианная стоимость составила 33 611 долларов. Несмотря на то, что исследование было ограничено Калифорнией, исследователи отметили, что полученные результаты применимы ко всей территории Соединенных Штатов. Многие, но не все, пациенты застрахованы. Исследование Агентства по исследованию и качеству медицинской помощи показало, что в 2010 году средняя стоимость пребывания в стационаре в Соединенных Штатах при аппендиците составляла 7800 долларов. Для случаев с разрывом аппендикса средняя стоимость составляла 12 800 долларов. Большинство пациентов, находившихся в больнице, были застрахованы по частному медицинскому полису.