Мультивитамины: состав, применение и польза для здоровья.

Введение

Диетическая добавка, содержащая витамины.

Мультивитамин – это препарат, предназначенный для использования в качестве диетической добавки, содержащей витамины, минеральные вещества и другие питательные элементы. Такие препараты доступны в форме таблеток, капсул, пастилок, порошков, жидкостей или инъекционных форм. За исключением инъекционных форм, которые доступны и применяются только под медицинским наблюдением, мультивитамины признаны Комиссией Кодекса Алиментариус (авторитетным органом Организации Объединенных Наций по стандартам пищевых продуктов) как категория продуктов питания. У здоровых людей большинство научных данных свидетельствует о том, что мультивитаминные добавки не предотвращают рак, сердечно-сосудистые заболевания или другие недуги, и регулярный прием этих добавок не является необходимым. Однако определенные группы людей могут получить пользу от приема мультивитаминных добавок, например, люди с несбалансированным питанием или подверженные высокому риску возрастной макулярной дегенерации. В Соединенных Штатах мультивитаминно-минеральная добавка определяется как добавка, содержащая три или более витаминов и минералов, не включающая травы, гормоны или лекарственные средства, где каждый витамин и минерал содержится в дозе ниже установленного верхнего допустимого уровня потребления, определенного Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, и не представляет риска для здоровья.

Продукты и компоненты

Многие поливитаминные формулы содержат витамин С, В1, В2, В3, В5, В6, В7, В9, В12, А, Е, D2 (или D3), К, калий, йод, селен, бор, цинк, кальций, магний, марганец, молибден, бета-каротин и/или железо. Мультивитамины обычно доступны в различных вариантах, разработанных с учетом возраста и пола, или (как в случае пренатальных витаминов) – специфических потребностей в питательных веществах. Например, мультивитамин для мужчин может содержать меньше железа, а мультивитамин для пожилых – дополнительный витамин D. Некоторые формулы специально обогащены дополнительными антиоксидантами. Определенные питательные вещества, такие как кальций и магний, редко включаются в объеме 100% от рекомендуемой суточной нормы, поскольку это привело бы к чрезмерно большим размерам таблетки. Большинство поливитаминов выпускаются в форме капсул, но также доступны таблетки, порошки, жидкости и инъекционные формы. В США FDA требует, чтобы любой продукт, маркируемый как «мультивитамин», содержал не менее трех витаминов и минералов; при этом дозировки должны быть ниже установленного «верхнего допустимого уровня», а состав мультивитамина не должен включать травы, гормоны или лекарственные средства.

Применение

Для некоторых людей, особенно для пожилых, добавление в рацион дополнительных витаминов и минералов может оказывать влияние на здоровье, однако большинство не почувствуют никакой пользы. К людям с несбалансированным питанием могут относиться те, кто соблюдает ограничительные диеты, а также те, кто не может или не желает питаться полноценной пищей. Беременные женщины и пожилые люди имеют иные потребности в питательных веществах, чем другие взрослые, и врач может рекомендовать прием поливитаминов. В целом, медицинские рекомендации сводятся к тому, чтобы избегать приема поливитаминов во время беременности, особенно содержащих витамин А, если это не рекомендовано медицинским работником. Однако NHS рекомендует принимать 10 мкг витамина D ежедневно на протяжении всей беременности и в период грудного вскармливания, а также 400 мкг фолиевой кислоты в течение первого триместра (первые 12 недель беременности). Некоторым женщинам может потребоваться прием добавок железа, витамина С или кальция во время беременности, но только по совету врача. Согласно Национальному обследованию здоровья и питания за 1999–2000 годы, 52% взрослых в Соединенных Штатах сообщили об употреблении хотя бы одной пищевой добавки в течение последнего месяца, а 35% – о регулярном приеме поливитаминно-минеральных комплексов. Женщины по сравнению с мужчинами, пожилые люди по сравнению с молодыми, белые неиспаноязычные американцы по сравнению с афроамериканцами неиспаноязычного происхождения, а также люди с более высоким уровнем образования по сравнению с более низким (среди других категорий) чаще принимали поливитамины. Люди, употребляющие пищевые добавки (включая поливитамины), как правило, сообщают о более высоком потреблении питательных веществ с пищей и более здоровом рационе. Кроме того, взрослые с анамнезом рака предстательной железы и рака молочной железы чаще использовали диетические и поливитаминные добавки.

Меры предосторожности

Количество каждого типа витаминов в поливитаминных препаратах обычно адаптируется для соответствия тому, что, как считается, обеспечивает оптимальное воздействие на здоровье в крупных группах населения. Однако эти стандартные дозировки могут не соответствовать оптимальным для определенных подгрупп населения, таких как дети, беременные женщины и люди с определенными заболеваниями или принимающие лекарственные препараты. Польза для здоровья от витаминов обычно следует двуфазной кривой «доза-реакция», имеющей форму колокола, где центральная область представляет собой безопасный диапазон потребления, а края – дефицит и токсичность. Например, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов рекомендует взрослым, потребляющим 2000 калорий в день, получать от 60 до 90 миллиграммов витамина С в день. Это соответствует середине кривой колокола. Верхний допустимый предел составляет 2000 миллиграммов в день для взрослых, что считается потенциально опасным. Особенно беременным женщинам следует проконсультироваться со своим врачом перед приемом каких-либо поливитаминов, поскольку как избыток, так и недостаток витамина А могут вызывать врожденные дефекты. Длительное употребление добавок бета-каротина, витамина А и витамина Е может сократить продолжительность жизни. Многие распространенные бренды добавок в Соединенных Штатах содержат уровни, превышающие рекомендуемые суточные нормы (DRI/RDA) для некоторых витаминов или минералов. Тяжелые дефициты витаминов и минералов требуют медицинского вмешательства и могут быть очень сложны в лечении с помощью обычных поливитаминов. В таких случаях доступны специальные формы витаминов или минералов с гораздо более высокой концентрацией, либо в виде отдельных компонентов, либо в виде специализированных препаратов. Прием поливитаминов в больших количествах может представлять риск острой передозировки из-за токсичности некоторых компонентов, в первую очередь железа. Однако, в отличие от таблеток железа, которые могут быть смертельными для детей, случаи токсичности от передозировки поливитаминами крайне редки. Похоже, что риск возникновения острых побочных эффектов из-за чрезмерного потребления микроэлементов для пользователей добавок невелик. Существуют также строгие ограничения на содержание ретинола в витамине А во время беременности, которые специально учитываются в пренатальных формулах. Как отмечается в диетических рекомендациях Гарвардской школы общественного здравоохранения в 2008 году, поливитамины не должны заменять здоровое питание или компенсировать нездоровые пищевые привычки. В 2015 году Рабочая группа по профилактическим услугам США проанализировала исследования, включавшие данные о примерно 450 000 людях. Анализ не выявил убедительных доказательств того, что поливитамины предотвращают рак или сердечные заболевания, продлевают жизнь или каким-либо образом улучшают здоровье.

The amounts of each vitamin type in multivitamin formulations are generally adapted to correlate with what is believed to result in optimal health effects in large population groups. However, these standard amounts may not correlate with what is optimal in certain subpopulations, such as in children, pregnant women and people with certain medical conditions and medication. The health benefit of vitamins generally follows a biphasic dose response curve, taking the shape of a bell curve, with the area in the middle being the safe intake range and the edges representing deficiency and toxicity. For example, the Food and Drug Administration recommends that adults on a 2,000 calorie diet get between 60 and 90 milligrams of vitamin C per day. This is the middle of the bell curve. The upper limit is 2,000 milligrams per day for adults, which is considered potentially dangerous. In particular, pregnant women should consult their doctors before taking any multivitamins. For example, either an excess or deficiency of vitamin A can cause birth defects. Long term use of beta carotene, vitamin A, and vitamin E supplements may shorten life, Many common brand supplements in the United States contain levels above the DRI/RDA amounts for some vitamins or minerals. Severe vitamin and mineral deficiencies require medical treatment and can be very difficult to treat with common over the counter multivitamins. In such situations, special vitamin or mineral forms with much higher potencies are available, either as individual components or as specialized formulations. Multivitamins in large quantities may pose a risk of an acute overdose due to the toxicity of some components, principally iron. However, in contrast to iron tablets, which can be lethal to children, toxicity from overdoses of multivitamins are very rare. There appears to be little risk to supplement users of experiencing acute side effects due to excessive intakes of micronutrients. There also are strict limits on the retinol content for vitamin A during pregnancies that are specifically addressed by prenatal formulas. As noted in dietary guidelines from Harvard School of Public Health in 2008, multivitamins should not replace healthy eating or make up for unhealthy eating. In 2015, the U. S. Preventive Services Task Force analyzed studies that included data for about 450,000 people. The analysis found no clear evidence that multivitamins prevent cancer or heart disease, helped people live longer, or "made them healthier in any way."

Исследования

При условии соблюдения мер предосторожности (например, корректировки дозировки витаминов в соответствии с предполагаемой потребностью для детей, беременных женщин или людей с определенными заболеваниями), прием поливитаминов обычно безопасен, однако исследования относительно влияния поливитаминов на здоровье все еще продолжаются. Данные о влиянии поливитаминов на здоровье в основном поступают из проспективных когортных исследований, которые оценивают различия в состоянии здоровья между группами, принимающими поливитамины, и группами, которые их не принимают. Выявленные в таких исследованиях корреляции между приемом поливитаминов и состоянием здоровья могут быть не связаны непосредственно с самими поливитаминами, а отражать особенности людей, их принимающих. Например, предполагается, что люди, принимающие поливитамины, в целом могут иметь больше сопутствующих заболеваний (что может создавать впечатление меньшей эффективности поливитаминов в проспективных когортных исследованиях). С другой стороны, также предполагается, что потребители поливитаминов в целом могут быть более внимательны к своему здоровью (что может создавать впечатление большей эффективности поливитаминов в проспективных когортных исследованиях). Для разрешения этой неопределенности рекомендуется проведение рандомизированных контролируемых исследований.

Кохортные исследования

В феврале 2009 года исследование, проведенное среди 161 808 женщин в постменопаузе в рамках клинических испытаний Женской инициативы в области здравоохранения, показало, что после восьми лет наблюдения "прием поливитаминов оказывает незначительное или вообще не оказывает влияния на риск развития распространенных видов рака, сердечно-сосудистых заболеваний или общей смертности". Очень крупное проспективное когортное исследование, опубликованное в 2011 году и включавшее более 180 000 участников, не выявило значимой связи между приемом поливитаминов и смертностью от всех причин. Исследование также не показало влияния приема поливитаминов на риск сердечно-сосудистых заболеваний или рака. Когортное исследование, получившее широкое освещение в СМИ, – это Исследование здоровья врачей II (PHS II). PHS II представляло собой двойное слепое исследование, в котором участвовали 14 641 врач мужского пола из США, изначально в возрасте 50 лет и старше (средний возраст 64,3 года), проводившееся с 1997 по 1 июня 2011 года. Средняя продолжительность наблюдения за мужчинами составила 11 лет. В исследовании сравнивали заболеваемость раком в целом (за исключением немеланомного рака кожи) у участников, ежедневно принимавших поливитамины (Centrum Silver от Pfizer), и у принимавших плацебо. По сравнению с плацебо, у мужчин, ежедневно принимавших поливитамины, наблюдалось небольшое, но статистически значимое снижение общей заболеваемости раком. В абсолютном выражении разница составляла всего 1,3 случая рака на 1000 лет жизни. Отношение рисков для диагностики рака составило 0,92 при 95% доверительном интервале от 0,86 до 0,998 (P = 0,04); это указывает на пользу в пределах от 14% до 0,2% по сравнению с плацебо в пределах доверительного интервала. Статистически значимых эффектов для каких-либо конкретных видов рака или смертности от рака не было обнаружено. Как отмечается в редакционной статье в том же номере журнала Американской медицинской ассоциации, исследователи не выявили различий в эффекте в зависимости от того, соблюдали ли участники исследования режим приема поливитаминов или нет, что ослабляет взаимосвязь доза-реакция. В той же редакционной статье утверждалось, что исследование не учло проблему множественных сравнений, поскольку авторы не провели полный анализ всех 28 возможных ассоциаций в исследовании – они утверждают, что если бы это было сделано, статистическая значимость результатов была бы утрачена.

In February 2009, a study conducted in 161,808 postmenopausal women from the Women's Health Initiative clinical trials concluded that after eight years of follow up "multivitamin use has little or no influence on the risk of common cancers, cardiovascular disease, or total mortality". A very large prospective cohort study published in 2011, including more than 180,000 participants, found no significant association between multivitamin use and mortality from all causes. The study also found no impact of multivitamin use on the risk of cardiovascular disease or cancer. A cohort study that received widespread media attention is the Physicians' Health Study II (PHS II). PHS II was a double blind study of 14,641 male U. S. physicians initially aged 50 years or older (mean age of 64.3) that ran from 1997 to June 1, 2011. The mean time that the men were followed was 11 years. The study compared total cancer (excluding non melanoma skin cancer) for participants taking a daily multivitamin (Centrum Silver by Pfizer) versus a placebo. Compared with the placebo, men taking a daily multivitamin had a small but statistically significant reduction in their total incidence of cancer. In absolute terms, the difference was just 1.3 cancer diagnoses per 1000 years of life. The hazard ratio for cancer diagnosis was 0.92 with a 95% confidence interval spanning 0.86–0.998 (P = .04); this implies a benefit of between 14% and .2% over placebo in the confidence interval. No statistically significant effects were found for any specific cancers or for cancer mortality. As pointed out in an editorial in the same issue of the Journal of the American Medical Association, the investigators observed no difference in the effect whether the study participants were or were not adherent to the multivitamin intervention, which diminishes the dose–response relationship. The same editorial argued that the study did not properly address the multiple comparisons problem, in that the authors neglected to fully analyze all 28 possible associations in the study—they argue if this had been done, the statistical significance of the results would be lost.

Систематические обзоры и метаанализы

Один из крупных метаанализов, опубликованный в 2011 году и включающий предыдущие когортные и исследования «случай-контроль», пришел к выводу, что применение мультивитаминов не связано значимо с риском рака молочной железы. В нем отмечалось, что одно шведское когортное исследование указывало на наличие такого эффекта, но при совокупном анализе всех исследований связь оказалась статистически незначимой. Другой метаанализ, опубликованный в 2013 году, показал, что мультивитаминно-минеральная терапия «не оказывает влияния на риск смертности», а систематический обзор 2013 года выявил, что прием мультивитаминов не повышает смертность и может незначительно ее снижать. Метаанализ 2014 года сообщил о наличии «достаточных доказательств в поддержку роли диетических поливитаминно-минеральных добавок в снижении риска возрастной катаракты». Метаанализ 2015 года утверждал, что положительные результаты, касающиеся влияния витаминов на заболеваемость раком, полученные в Исследовании здоровья врачей II (упомянутом выше), не следует игнорировать, несмотря на нейтральные результаты, полученные в других исследованиях. Анализ данных за 2012 год, представленный в исследовании, опубликованном в 2018 году, включал метаанализы исходов сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин. В нем было установлено, что «убедительных доказательств пользы каких-либо добавок для людей с любым типом питания (включая дефицит и достаточность) не обнаружено; следовательно, любые наблюдаемые преимущества должны быть сопоставлены с возможными рисками». Исследование опровергло пользу регулярного приема добавок витаминов С и D, бета-каротина, кальция и селена. Результаты показали, что прием ниацина может быть даже вреден. Исследование выявило значительное влияние диеты с низким содержанием соли на здоровье сердца, а также незначительное влияние добавок омега-3 и фолиевой кислоты. Этот анализ подтверждает результаты двух исследований, проведенных в начале 2018 года, которые не выявили убедительной пользы от приема мультивитаминов здоровыми взрослыми.

Экспертные органы

В отчете Агентства США по исследованию и качеству медицинской помощи за 2006 год было заключено, что "регулярный прием одного питательного вещества или смеси питательных веществ в течение многих лет не дает значительных преимуществ в первичной профилактике рака, сердечно-сосудистых заболеваний, катаракты, возрастной макулярной дегенерации или когнитивного снижения". Однако в отчете отмечалось, что мультивитамины оказывают положительное воздействие на определенные группы населения, такие как люди с неудовлетворительным питанием, что витамин D и кальций могут помочь предотвратить переломы у пожилых людей, а цинк и антиоксиданты могут помочь предотвратить возрастную макулярную дегенерацию у людей с высоким риском. Тем не менее, некоторые люди с макулярной дегенерацией могут получить пользу от приема мультивитаминов, поскольку есть данные, свидетельствующие о том, что они могут замедлить прогрессирование заболевания. Добавление лютеина и зеаксантина к мультивитаминам не улучшает прогрессирование макулярной дегенерации. Управление по пищевым добавкам США, входящее в состав Национального института здоровья, предполагает, что мультивитамины могут быть полезны некоторым людям с конкретными проблемами со здоровьем (например, с макулярной дегенерацией). Однако Управление заключило, что "большинство исследований показывают, что у здоровых людей, принимающих МВМ [мультивитамины], не снижается риск таких заболеваний, как рак, болезни сердца или диабет. Основываясь на текущих исследованиях, невозможно рекомендовать или не рекомендовать использование МВМ для поддержания здоровья на более долгий срок".

Соединенные Штаты

Первым человеком, сформулировавшим витамины в США, был доктор Форрест К. Шакли. В 1915 году Шакли представил продукт под названием "Shaklee's Vitalized Minerals", который он продавал до того, как в 1929 году вошёл в широкое употребление термин "витамин". Поскольку Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) классифицирует их как диетические добавки, большинство поливитаминов, продаваемых в США, не обязаны проходить процедуры тестирования, обычно применяемые к фармацевтическим препаратам. Однако некоторые поливитамины содержат очень высокие дозы одного или нескольких витаминов или минералов, или предназначены специально для лечения, излечения или профилактики заболеваний, и поэтому требуют рецепта или медицинской лицензии в США. Поскольку такие препараты не содержат новых веществ, они не требуют такого же тестирования, как при подаче заявки на новый препарат, но были допущены на рынок как лекарственные средства в рамках программы внедрения исследования эффективности лекарственных средств.

Австралия

Витамины классифицируются Управлением по контролю за терапевтическими товарами (TGA) как лекарственные средства с низким уровнем риска и, следовательно, не оцениваются на эффективность, в отличие от большинства лекарств, продаваемых в Австралии. Требуется, чтобы продукт был безопасным, а заявления об эффективности касались лишь незначительных недомоганий. Заявления о серьезных заболеваниях недопустимы. TGA не проверяет состав продукта и соответствие его заявленному на этикетке, но утверждает, что проводит "целевой и случайный мониторинг продукции на рынке". TGA призывает сообщать о любых небезопасных продуктах. Однако TGA подвергается критике, в частности со стороны Аллана Ашера, эксперта в области регулирования и бывшего заместителя председателя Австралийской комиссии по конкуренции и защите прав потребителей, за то, что разрешено более тысячи видов заявлений, 86% из которых не имеют под собой научных доказательств, включая "смягчает затвердения", "восполняет врата жизненной энергии" и "увлажняет сухость в тройном обогревателе".