Оценка функции почек: методы и показатели.

Введение

Способы оценки функции почек

Оценка функции почек проводится различными способами, основываясь на наличии симптомов и признаков, а также на результатах анализов мочи, анализов крови и методов медицинской визуализации. Функции здоровой почки включают поддержание водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного баланса; регулирование электролитов, в том числе натрия, калия и других; выведение токсинов; регулирование артериального давления; регулирование гормонов, таких как эритропоэтин; и активацию витамина D.

Описание

Функции почек включают поддержание кислотно-щелочного баланса; регуляцию водно-электролитного баланса; регуляцию натрия, калия и других электролитов; выведение токсинов; реабсорбцию глюкозы, аминокислот и других малых молекул; регуляцию артериального давления; выработку различных гормонов, таких как эритропоэтин; и активацию витамина D.

Скорость клубочковой фильтрации (GFR) считается наилучшим общим показателем способности почек выполнять эти многочисленные функции. Оценка СКФ используется в клинической практике для определения степени почечной недостаточности и мониторинга прогрессирования заболевания. Однако СКФ не позволяет установить причину заболевания почек. Для этого проводится анализ мочи, измерение экскреции белка с мочой, визуализация почек и, при необходимости, биопсия почки. Большая часть физиологии почек изучается на уровне нефрона – наименьшей функциональной единицы почки. Каждый нефрон начинается с фильтрующего компонента, который фильтрует кровь, поступающую в почку. Этот фильтрат затем движется по всей длине нефрона, представляющего собой трубчатую структуру, выстланную одним слоем специализированных клеток и окруженную капиллярами. Основные функции этих клеток – реабсорбция воды и малых молекул из фильтрата обратно в кровь и секреция отходов из крови в мочу. Для нормального функционирования почек необходимо, чтобы они получали и адекватно фильтровали кровь. Это происходит на микроскопическом уровне благодаря сотням тысяч фильтрующих единиц, называемых почечными тельцами, каждое из которых состоит из клубочка и капсулы Боумена. Общая оценка функции почек часто осуществляется путем определения скорости фильтрации, называемой скоростью клубочковой фильтрации (GFR).

Клиническая оценка

Клиническая оценка может быть использована для оценки функции почек. Это связано с тем, что у человека с нарушенной функцией почек могут развиваться симптомы. Например, у человека с хронической болезнью почек может развиться отек из-за неспособности почек регулировать водный баланс. Могут появиться признаки хронической болезни почек, которые позволяют оценить степень ее тяжести, например, повышенное кровяное давление, остеопороз или анемия. Если почки не могут выводить мочевину, у человека может развиться генерализованный зуд или спутанность сознания.

Анализы мочи

Оценка функции почек включает в себя измерение мочи и ее состава. Нарушение функции почек может приводить к избыточному или недостаточному образованию мочи. Способность почек фильтровать белок часто измеряется как уровень альбумина в моче или общий белок мочи. Креатининовый клиренс – это объем плазмы крови, очищаемый от креатинина за единицу времени, и является полезным показателем для приблизительной оценки СКФ (скорости клубочковой фильтрации). Креатининовый клиренс превышает СКФ из-за секреции креатинина, которую можно заблокировать циметидином. Как СКФ, так и КК могут быть точно рассчитаны путем сравнительных измерений веществ в крови и моче или оценены по формулам, использующим только результат анализа крови (эСКФ и эКК). Результаты этих тестов используются для оценки экскреторной функции почек. Стадирование хронической болезни почек основано на категориях СКФ, а также альбуминурии и причины заболевания почек. Центральным звеном в физиологическом поддержании СКФ является дифференциальный базальный тонус приносящей и выносящей артериол (см. схему). Иными словами, скорость фильтрации зависит от разницы между более высоким кровяным давлением, создаваемым вазоконстрикцией приносящей (афферентной) артериолы, и более низким кровяным давлением, создаваемым меньшей вазоконстрикцией выносящей (эфферентной) артериолы. СКФ равен почечному клиренсу, когда любое вещество свободно фильтруется и не реабсорбируется и не секретируется почками. Таким образом, измеренная скорость представляет собой количество вещества в моче, которое произошло из вычислимого объема крови. Сопоставляя этот принцип с приведенным ниже уравнением – для используемого вещества произведение концентрации мочи на скорость потока мочи равно массе вещества, выведенного за время сбора мочи. Эта масса равна массе, отфильтрованной в клубочке, поскольку в нефроне ничего не добавляется и не удаляется. Деление этой массы на концентрацию в плазме дает объем плазмы, из которого эта масса первоначально произошла, и, следовательно, объем плазменной жидкости, поступившей в капсулу Боумена за указанный период времени. СКФ обычно указывается в единицах объема в единицу времени, например, миллилитрах в минуту (мл/мин). Сравните с фракцией фильтрации. Существует несколько различных методов расчета или оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ или эСКФ). Приведенная выше формула применима для расчета СКФ только в том случае, если она равна скорости клиренса. Нормальный диапазон СКФ, скорректированный на площадь поверхности тела, составляет 100–130, в среднем 125 (мл/мин)/(1,73 м²) у мужчин и 90–120 (мл/мин)/(1,73 м²) у женщин моложе 40 лет. У детей СКФ, измеренная клиренсом инулина, составляет 110 (мл/мин)/(1,73 м²) до 2 лет у обоих полов, а затем постепенно снижается. После 40 лет СКФ прогрессивно снижается с возрастом на 0,4–1,2 мл/мин в год. Оценочная СКФ (эСКФ) в настоящее время рекомендуется клиническими рекомендациями и регулирующими органами для рутинной оценки СКФ, в то время как измеренная СКФ (мСКФ) рекомендуется в качестве подтверждающего теста, когда требуется более точная оценка.

Part of the assessment of kidney function includes the measurement of urine and its contents. Abnormal kidney function may cause too much or too little urine to be produced. The ability of the kidneys to filter protein is often measured, as urine albumin or urine protein levels, Creatinine clearance is the volume of blood plasma that is cleared of creatinine per unit time and is a useful measure for approximating the GFR. Creatinine clearance exceeds GFR due to creatinine secretion, which can be blocked by cimetidine. Both GFR and CCr may be accurately calculated by comparative measurements of substances in the blood and urine, or estimated by formulas using just a blood test result (eGFR and eCCr) The results of these tests are used to assess the excretory function of the kidneys. Staging of chronic kidney disease is based on categories of GFR as well as albuminuria and cause of kidney disease. Central to the physiologic maintenance of GFR is the differential basal tone of the afferent and efferent arterioles (see diagram). In other words, the filtration rate is dependent on the difference between the higher blood pressure created by vasoconstriction of the input or afferent arteriole versus the lower blood pressure created by lesser vasoconstriction of the output or efferent arteriole. GFR is equal to the renal clearance ratio when any solute is freely filtered and is neither reabsorbed nor secreted by the kidneys. The rate therefore measured is the quantity of the substance in the urine that originated from a calculable volume of blood. Relating this principle to the below equation – for the substance used, the product of urine concentration and urine flow equals the mass of substance excreted during the time that urine has been collected. This mass equals the mass filtered at the glomerulus as nothing is added or removed in the nephron. Dividing this mass by the plasma concentration gives the volume of plasma which the mass must have originally come from, and thus the volume of plasma fluid that has entered Bowman's capsule within the aforementioned period of time. The GFR is typically recorded in units of volume per time, e. g., milliliters per minute (mL/min). Compare to filtration fraction. There are several different techniques used to calculate or estimate the glomerular filtration rate (GFR or eGFR). The above formula only applies for GFR calculation when it is equal to the Clearance Rate. The normal range of GFR, adjusted for body surface area, is 100–130 average 125 (mL/min)/(1.73 m2) in men and 90–120 (mL/min)/(1.73 m2) in women younger than the age of 40. In children, GFR measured by inulin clearance is 110 (mL/min)/(1.73 m2) until 2 years of age in both sexes, and then it progressively decreases. After age 40, GFR decreases progressively with age, by 0.4–1.2 mL/min per year. Estimated GFR (eGFR) is now recommended by clinical practice guidelines and regulatory agencies for routine evaluation of GFR whereas measured GFR (mGFR) is recommended as a confirmatory test when more accurate assessment is required.

Медицинская визуализация

Функцию почек можно также оценить с помощью медицинской визуализации. Некоторые виды визуализации, такие как ультразвуковое исследование почек или компьютерная томография, могут оценивать функцию почек, выявляя хронические заболевания, которые могут на нее влиять, например, показывая уменьшенный или сморщенный размер почки. Другие тесты, такие как исследования ядерной медицины, непосредственно оценивают функцию почек, измеряя кровоснабжение и выведение радиоактивных веществ почками.

Функция почек при заболевании

Пониженная функция почек может быть вызвана различными заболеваниями почек. При выявлении сниженной функции почек рекомендуется сбор анамнеза и проведение физического осмотра, а также ультразвуковое исследование почек и анализ мочи. Наиболее значимые аспекты при сборе анамнеза включают принимаемые лекарственные препараты, наличие отеков, ноктурию, макрогематурию, семейный анамнез заболеваний почек, диабет и полиурию. При физическом осмотре важно обратить внимание на признаки васкулита, системной красной волчанки, диабета, эндокардита и гипертензии. Анализ мочи полезен даже при отсутствии патологических изменений, так как это может указывать на внепочечную этиологию. Протеинурия и/или наличие осадка в моче обычно свидетельствуют о гломерулярном заболевании. Гематурия может быть обусловлена гломерулярным заболеванием или патологией мочевыводящих путей. При ультразвуковом исследовании почек наиболее важными являются размеры почек, эхогенность и признаки гидронефроза. Увеличение почек часто указывает на диабетическую нефропатию, очаговый сегментарный гломерулосклероз или миелому. Атрофия почек может свидетельствовать о длительно существующем хроническом заболевании почек.

Стадии хронической болезни почек

Факторы риска развития заболеваний почек включают диабет, высокое кровяное давление, семейный анамнез, пожилой возраст, этническую принадлежность и курение. Для большинства пациентов скорость клубочковой фильтрации (СКФ) более 60 (мл/мин)/(1,73 м²) является достаточной. Однако значительное снижение СКФ по сравнению с предыдущими результатами анализа может быть ранним признаком заболевания почек, требующим медицинского вмешательства. Чем раньше диагностирована и начата терапия почечной дисфункции, тем выше вероятность сохранения оставшихся нефронов и предотвращения необходимости диализа. Стадия ХБП Уровень СКФ ((мл/мин)/(1,73 м²)) Стадия 1 ≥ 90 Стадия 2 60–89 Стадия 3 30–59 Стадия 4 15–29 Стадия 5 < 15 Тяжесть хронической болезни почек (ХБП) определяется шестью стадиями; наиболее тяжелые три определяются значением eGFR, рассчитанным по MDRD, а первые три также зависят от наличия других признаков заболевания почек (например, протеинурии): 0) Нормальная функция почек – СКФ выше 90 (мл/мин)/(1,73 м²) и отсутствие протеинурии 1) ХБП1 – СКФ выше 90 (мл/мин)/(1,73 м²) при наличии признаков повреждения почек 2) ХБП2 (легкая) – СКФ от 60 до 89 (мл/мин)/(1,73 м²) при наличии признаков повреждения почек 3) ХБП3 (умеренная) – СКФ от 30 до 59 (мл/мин)/(1,73 м²) 4) ХБП4 (тяжелая) – СКФ от 15 до 29 (мл/мин)/(1,73 м²) 5) ХБП5 – почечная недостаточность – СКФ менее 15 (мл/мин)/(1,73 м²). Некоторые специалисты добавляют обозначение ХБП5D для пациентов 5-й стадии, нуждающихся в диализе; многие пациенты с ХБП5 пока не нуждаются в диализе. Примечание: другие добавляют букву "Т" к пациентам, перенесшим трансплантацию, независимо от стадии. Не все врачи согласны с вышеуказанной классификацией, полагая, что она может ошибочно диагностировать заболевание у пациентов с незначительным снижением функции почек, особенно у пожилых людей. В 2009 году была проведена конференция по этим вопросам организацией Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) по теме ХБП: Определение, классификация и прогноз, в ходе которой были собраны данные о прогнозе ХБП для уточнения определения и стадирования ХБП.