Введение
Иммунологический метод диагностики туберкулеза
Тест Манту, или тест Менделя-Манту (также известный как скрининговый тест Манту, тест кожной чувствительности к туберкулину, тест Пирке или PPD-тест с использованием очищенного белкового производного) является инструментом для скрининга и диагностики туберкулеза (ТБ). Это один из основных туберкулиновых кожных тестов, используемых во всем мире, который в значительной степени заменил множественные пункционные тесты, такие как тест с тином. Тест Хифа, разновидность теста с тином, применялся в Великобритании до 2005 года, когда его заменили тестом Манту. Тест Манту рекомендован Американским торакальным обществом и Центрами по контролю и профилактике заболеваний. Он также использовался в СССР и широко распространен в большинстве постсоветских государств, хотя советский манту часто давал много ложноположительных результатов из-за аллергических реакций у детей.
История
Туберкулин – это глицериновый экстракт микобактерии туберкулеза. Очищенный белковый производный (PPD) туберкулина представляет собой осадок неспецифических молекул, полученный из фильтратов стерилизованных концентрированных культур. Реакция на туберкулин была впервые описана Робертом Кохом в 1890 году. Впервые тест был разработан и описан немецким врачом Феликсом Менделем в 1908 году. Он назван в честь Шарля Манту, французского врача, который, опираясь на работы Коха и Клеменса фон Пирке, создал свой тест в 1907 году. Однако тест был недостаточно надежным из-за примесей в туберкулине, которые приводили к ложным результатам. Ее первая публикация, посвященная очистке туберкулина, вышла в 1934 году. К 1940-м годам PPD Зайберта стал международным стандартом для туберкулиновых проб. В 1939 году советский ученый М. А. Линникова разработала модифицированную версию PPD. В 1954 году в Советском Союзе началось массовое производство PPD Л, названного в честь Линниковой.
Процедура
В тесте Манту, согласно CDC, вводится стандартная доза 5 единиц туберкулина (0,1 мл ТЕ), или 2 ТЕ туберкулина RT23 Statens Serum Institute (SSI) в 0,1 мл раствора, согласно Национальной службе здравоохранения. Введение осуществляется внутрикожно (между слоями дермы) на сгибательной поверхности левого предплечья, на середине расстояния между локтем и запястьем. Инъекцию следует выполнять туберкулиновым шприцем, с направленным вверх скосом иглы. При правильном введении должна образоваться бледная припуклость кожи диаметром 6–10 мм. Результат теста оценивается через 48–96 часов, при этом 72 часа (3-й день) являются оптимальным сроком. Данная внутрикожная инъекция называется техникой Манту. У человека, контактировавшего с бактериями, ожидается развитие иммунного ответа в коже, содержащей бактериальные белки. Эта реакция является классическим примером реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), относящейся к IV типу гиперчувствительности. Т-клетки и миелоидные клетки привлекаются к месту реакции через 1–3 дня и вызывают местное воспаление. Реакция оценивается путем измерения диаметра инфильтрата (ощутимого, приподнятого и уплотненного участка) поперек предплечья (перпендикулярно его длинной оси) в миллиметрах. При отсутствии инфильтрата результат следует фиксировать как "0 мм". Эритем (покраснение) не подлежит измерению. В версии теста Пирке туберкулин наносится на кожу путем поверхностного повреждения.
Ложноположительный результат
TST (туберкулиновый тест кожи) положительный результат оценивается по размеру инфильтрата. Размер инфильтрата, считающийся положительным результатом, зависит от факторов риска. Например, пациенту с низким риском для получения положительного результата требуется больший инфильтрат, чем пациенту с высоким риском. К группам высокого риска относятся лица, имевшие недавний контакт с больными туберкулезом, ВИЧ-инфицированные, пациенты с фиброзными изменениями на рентгенограмме грудной клетки, реципиенты органов и лица с иммуносупрессией. Согласно Департаменту здравоохранения штата Огайо и Департаменту здравоохранения США, вакцина БЦЖ не защищает от инфицирования туберкулезом. Однако она обеспечивает защиту от туберкулезного менингита и диссеминированного туберкулеза у 80% детей. Следовательно, положительный результат ТСТ/ППД у человека, вакцинированного БЦЖ, интерпретируется как латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ). Из-за низкой специфичности теста большинство положительных реакций у лиц с низким риском являются ложноположительными. Ложноположительный результат может быть вызван нетуберкулезными микобактериями или предшествующей вакцинацией БЦЖ. Вакцинация БЦЖ может приводить к ложноположительному результату в течение многих лет после вакцинации. Ложноположительные результаты также могут возникать при прикосновении к месту инъекции, вызывая отек и зуд. Если отек менее 5 мм, это, возможно, связано с ошибкой медицинского работника, вызвавшей воспаление в этой области. Другим источником ложноположительных результатов может быть аллергическая реакция или гиперчувствительность. Хотя они редки (около 0,08 реакции на миллион доз туберкулина), эти реакции могут быть опасными, поэтому необходимо соблюдать меры предосторожности и иметь в наличии эпинефрин.
Энергетическое испытание
В случаях анергии, то есть отсутствия реакции защитных механизмов организма при контакте с чужеродными веществами, реакция на туберкулин будет слабо выраженной, что снижает диагностическую ценность пробы Манту. Например, анергия наблюдается при СПИДе – заболевании, которое значительно угнетает иммунную систему. Поэтому при подозрении на анергию рекомендуется проведение тестов на анергию. Однако рутинное кожное тестирование на анергию не рекомендуется.
Последние события
В дополнение к туберкулиновым кожным пробам, таким как (преимущественно) тест Манту, в 2010-х годах в клинической практике получили широкое распространение анализы высвобождения гамма-интерферона (IGRAs). В некоторых случаях они используются вместо туберкулиновых проб, а в других – туберкулиновые пробы и IGRAs продолжают применяться совместно. Анализ крови QuantiFERON-TB Gold измеряет иммунный ответ пациента на бактерию туберкулеза и полезен для первичного и повторного обследования лиц с повышенным риском латентной или активной туберкулезной инфекции. Рекомендации по его применению были опубликованы CDC в декабре 2005 года. QuantiFERON-TB Gold одобрен FDA в США, имеет маркировку CE в Европе и одобрен Министерством здравоохранения, труда и благосостояния Японии (MHLW). Анализ высвобождения гамма-интерферона является предпочтительным методом для пациентов, получавших иммуносупрессивную терапию и планирующих начать биологическую терапию. T-SPOT.TB – это еще один IGRA, использующий метод ELISPOT.