Введение
Микрососудистая стенокардия (МСС), ранее известная как сердечный синдром X, также известная как коронарная микрососудистая дисфункция (CMD) или микрососудистая коронарная болезнь, – это тип стенокардии (боли в груди), характеризующийся признаками снижения кровотока к сердечной мышце, но при этом коронарные артерии остаются нормальными. Использование термина «сердечный синдром X» (CSX) может приводить к недооценке микрососудистой стенокардии как изнурительного сердечного болевого состояния, связанного с повышенным риском инфаркта миокарда и других сердечных проблем. По этой причине женщинам может быть сложно получить специализированную кардиологическую помощь. Некоторые исследования выявили повышенный риск других сосудоспастических расстройств у пациентов с микрососудистой стенокардией, таких как мигрень и синдром Рейно. Обычно лечение включает бета-блокаторы, например метопролол, однако бета-блокаторы могут усугублять коронарные спазмы. Микрососудистая стенокардия – это отдельное состояние, отличное от стенокардии Принцметала.
Причины
Не существует конкретной установленной причины микрососудистой стенокардии, а скорее целый ряд факторов риска, действующих в совокупности. Считается, что недостаток кровотока, вызванный заболеванием микрососудов, и повышенная чувствительность к боли – два фактора, которые могут ее спровоцировать. Микрососудистые дисфункции – это нарушения в работе самых мелких кровеносных сосудов сердца. Сужение этих сосудов может приводить к недостатку кислорода в определенных участках сердечной мышцы, вызывая боль в груди. Ряд исследований показал, что у пациентов с микрососудистой стенокардией может быть усиленное восприятие боли, и они обычно испытывают более интенсивную боль в груди, чем люди без этого заболевания. Факторы риска включают абдоминальное ожирение, то есть избыток висцерального жира в брюшной полости и вокруг нее, атерогенную дислипидемию – нарушение липидного обмена, и повышенное артериальное давление. К другим факторам риска относятся инсулинорезистентность или непереносимость глюкозы, протромботическое или провоспалительное состояние. Пожилые люди более подвержены развитию этого состояния, и есть данные, указывающие на то, что существуют генетические мутации, предрасполагающие к этому синдрому. Женщины более склонны к этому заболеванию, чем мужчины, а также люди с семейной историей сердечных заболеваний.
Патофизиология
Это состояние обычно характеризуется рядом структурных и функциональных изменений в микроциркуляции сердца, таких как эндотелиальная дисфункция (нарушение функции внутреннего слоя кровеносных сосудов), ремоделирование микрососудистых артериол (изменения в структуре сосудов), включая интимное утолщение, пролиферацию гладкомышечных клеток, периваскулярный фиброз и повышение микрососудистого сопротивления (что затрудняет кровоток). Также наблюдаются различия в коронарном резерве кровотока (способности увеличивать кровоток при повышенной потребности) и IMR (индексе микроциркуляторного сопротивления). У значительной части пациентов выявляются системные микрососудистые аномалии, вызывающие снижение кровотока в микроциркуляции сердечной мышцы. Сужение кровеносных сосудов и их неспособность к расширению приводят к снижению уровня кислорода в сердечной мышце, вызывая гипоксию и, как следствие, боль в груди. Несмотря на то, что было предложено множество физиологических механизмов, ни один из них не был доказан.
Структурный эндотип
У пациентов со структурным эндотипом коронарной микрососудистой дисфункции (неспособностью к расширению) обычно наблюдается высокий сосудистый тонус в состоянии покоя и высокий сосудистый тонус при нагрузке. У пациентов с этим эндотипом, как правило, отмечается нормальный коронарный кровоток (КК) в состоянии покоя, сниженный КК при нагрузке, пониженный коронарный резерв кровотока (КРК) и повышенный гиперемический индекс микроциркуляторного сопротивления (ГИМС). У них повышено микрососудистое сопротивление и эндотелиальная дисфункция – факторы, обычно связанные с микрососудистой стенокардией. Первым исследованием является стресс-тест с физической нагрузкой, который позволяет выявить недостаточность кровоснабжения сердца во время активности. Ангиография может быть полезна и информативна при диагностике микрососудистой стенокардии, поскольку обеспечивает детальное изображение сердца. Однако она не способна выявить потенциальные аномалии в мелких артериях, поэтому врач может назначить дополнительные исследования для исключения других сердечных заболеваний, таких как стенокардия Принцметала (вариантная/вазоспастическая стенокардия, спазм коронарной артерии), имеющая схожие симптомы.
Дифференциальная диагностика
Боль в груди, вызванная микрососудистой стенокардией, в большинстве случаев непредсказуема и может возникать как в состоянии покоя, так и во время физической нагрузки. Боль, связанная с микрососудистой стенокардией, обычно более интенсивна и длится дольше, чем боль, вызванная другими состояниями. Многие заболевания желудочно-кишечного тракта могут вызывать боли в груди (боль за грудиной), хотя это часто связано с приемом пищи, это не всегда так, и является очень распространенным дифференциальным диагнозом. Например, при стабильной стенокардии боль в груди проходит в покое. Другое отличие заключается в том, что в то время как боль в груди, вызванная любым типом стабильной стенокардии, купируется нитроглицерином, этот препарат неэффективен у большинства пациентов с микрососудистой стенокардией.