Введение
Препарат, используемый для лечения сердечных заболеваний. Антиангинальный препарат – это лекарственное средство, применяемое для лечения стенокардии, симптома ишемической болезни сердца. Ишемия миокарда возникает вследствие дисфункции макро- или микрососудистых компонентов коронарных артерий, приводящей к нарушению поступления кислорода и питательных веществ к миокарду. Основные патофизиологические механизмы включают широкий спектр факторов, таких как атеросклероз эпикардиальных коронарных артерий, вазоспазм крупных или мелких сосудов и микрососудистая дисфункция, клиническая значимость которой все больше признается. Разнообразные клинические проявления ишемии миокарда в совокупности объединяются термином «хронические коронарные синдромы». Лечение этих состояний требует комплексного подхода, при котором наиболее часто используемые антиангинальные препараты облегчают симптомы, вызывая коронарную вазодилатацию и изменяя факторы, определяющие потребление кислорода миокардом, такие как частота сердечных сокращений, напряжение стенки миокарда и сократимость желудочков. Кроме того, эти препараты могут изменять метаболизм субстратов в сердечной мышце, облегчая ишемию за счет повышения эффективности использования кислорода миокардом. Хотя существует общее мнение о прогностической важности изменения образа жизни и профилактических мер, таких как терапия аспирином и статинами, определение оптимального антиангинального лечения для пациентов с хроническими коронарными синдромами остается недостаточно четким. Большинство пациентов со стабильной стенокардией могут эффективно контролировать свое состояние путем изменения образа жизни, в частности, отказа от курения и включения регулярных физических упражнений в свой режим. Наряду с этими изменениями образа жизни, применение антиангинальных препаратов является распространенной практикой. Однако результаты рандомизированных контролируемых исследований показывают, что эффективность различных антиангинальных препаратов сопоставима, и ни один из них не продемонстрировал значительного снижения смертности или риска инфаркта миокарда (ИМ). Несмотря на это, действующие рекомендации склоняются к назначению бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов в качестве терапии первой линии. Руководство Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению стабильной ишемической болезни сердца содержит четко определенные классы рекомендаций с соответствующими уровнями доказательности. Параллельно, руководство Национального института здоровья и качества медицинского обслуживания (NICE) по ведению стабильной стенокардии учитывает экономическую эффективность при формировании рекомендаций, определяя такие понятия, как терапия первой и второй линии. Важно отметить, что оба руководства поддерживают использование низких доз аспирина и статинов в качестве препаратов, модифицирующих течение заболевания. Целью данной статьи является критический анализ и оценка фармакологических рекомендаций, представленных в этих руководствах для лечения пациентов со стабильной стенокардией. Изучая нюансы этих рекомендаций, мы стремимся предоставить всестороннее понимание обоснования предлагаемых фармакологических вмешательств при стабильной стенокардии, освещая их сильные стороны и особенности применения в клинической практике.
An antianginal is a drug used in the treatment of angina pectoris, a symptom of ischaemic heart disease. Myocardial ischemia arises from the dysfunction of coronary macrovascular or microvascular components, leading to a compromised supply of oxygen and nutrients to the myocardium. The underlying pathophysiological mechanisms encompass a range of factors, including atherosclerosis in epicardial coronary arteries, vasospasm in large or small vessels, and microvascular dysfunction—whose clinical significance is increasingly acknowledged. The diverse clinical presentations of myocardial ischemia collectively fall under the term chronic coronary syndromes. Addressing these conditions involves a multifaceted approach, where the most common antianginal medications alleviate symptoms by inducing coronary vasodilation and modifying the determinants of myocardial oxygen consumption, such as heart rate, myocardial wall stress, and ventricular contractility. Additionally, these medications can alter cardiac substrate metabolism to alleviate ischemia by enhancing the efficiency of myocardial oxygen utilization. While there is consensus on the prognostic importance of lifestyle interventions and preventive measures like aspirin and statin therapy, determining the optimal antianginal treatment for chronic coronary syndrome patients remains less defined. The majority of individuals experiencing stable angina can effectively address their condition through lifestyle modifications, particularly by embracing smoking cessation and incorporating regular exercise into their routine. Alongside these lifestyle changes, the use of antianginal drugs is a common approach. However, findings from randomized controlled trials reveal that the efficacy of various antianginal drugs is comparable, with none demonstrating a significant reduction in mortality or the risk of myocardial infarction (MI). Despite this, prevailing guidelines lean towards recommending beta blockers and calcium channel blockers as the preferred first line treatment. The European Society of Cardiology (ESC) guidelines for managing stable coronary artery disease provide well defined classes of recommendation with corresponding levels of evidence. In a parallel vein, the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidelines for stable angina management consider cost effectiveness in their recommendations, designating terms such as first line and second line therapy. Notably, both sets of guidelines advocate for the use of low dose aspirin and statins as disease modifying agents. This article aims to critically examine and evaluate the pharmacological recommendations outlined in these guidelines for the management of patients with stable angina. By delving into the nuances of these recommendations, we seek to provide a comprehensive understanding of the rationale behind the suggested pharmacological interventions for stable angina, shedding light on their respective strengths and considerations in clinical practice.
Политические соображения
Руководство Европейского общества кардиологов (ESC) 2019 года рекомендует персонализированный подход, при котором антиангинальные препараты подбираются с учетом сопутствующих заболеваний и гемодинамического профиля каждого пациента. Важно отметить, что, хотя антиангинальные препараты не влияют на выживаемость, их эффективность в уменьшении симптомов существенно зависит от лежащего в основе механизма стенокардии. Ключевыми аспектами антиангинальной терапии являются увеличение доставки кислорода к ишемическому миокарду через коронарные сосуды, снижение частоты сердечных сокращений, нагрузки на миокард и потребления кислорода, а также оптимизация энергетической эффективности кардиомиоцитов. Несмотря на то, что современные рекомендации отдают предпочтение бета-блокаторам и блокаторам кальциевых каналов в качестве терапии первой линии, доказательств их превосходства над препаратами второй линии недостаточно. В данном всестороннем обзоре необходимо подчеркнуть, что на сегодняшний день ни лекарственные средства, ни вмешательства, направленные на уменьшение ишемии, не продемонстрировали способности продлевать жизнь пациентам с хроническими коронарными синдромами.
Примеры
Используются нитраты, бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов.
Нитраты
Нитраты вызывают расширение венозных сосудов емкостного типа, стимулируя выработку эндотелиального фактора релаксации (EDRF). Применяются для облегчения симптомов как стенокардии напряжения, так и вазоспастической стенокардии, за счет венозного депонирования крови, снижения давления в желудочках и, как следствие, уменьшения напряжения стенки сердца и потребности миокарда в кислороде. Нитраты короткого действия используются для купирования уже возникших приступов стенокардии, а нитраты длительного действия – для профилактики этого состояния. К ним относятся глицерилтринитрат (GTN), пентаэритритол тетранитрат, динитрат изосорбида и мононитрат изосорбида.
Бета-блокаторы
Бета-блокаторы применяются в профилактике стенокардии напряжения, снижая потребность миокарда в кислороде до уровня, не вызывающего приступ стенокардии. Они противопоказаны при стенокардии Принцметала и могут спровоцировать сердечную недостаточность. Также они противопоказаны пациентам с тяжелой астмой из-за риска бронхоспазма и должны применяться с осторожностью у больных сахарным диабетом, поскольку могут маскировать симптомы гипогликемии. К ним относятся кардиоселективные препараты, такие как ацебутолол или метопролол, и некардиоселективные препараты, такие как окспренолол или соталол.
Блокаторы кальциевых каналов
Антагонисты ионов кальция (Ca++) (блокаторы кальциевых каналов) используются для лечения хронической стабильной стенокардии, а наиболее эффективно – для лечения стенокардии Принцметала (непосредственно предотвращая вазоспазм коронарных артерий). Они не применяются для лечения нестабильной стенокардии.
In vitro они расширяют коронарные и периферические артерии и оказывают отрицательное инотропное и хронотропное действие, снижая постнагрузку, повышая эффективность миокарда, уменьшая частоту сердечных сокращений и улучшая коронарный кровоток. In vivo вазодилатация и гипотензия активируют барорецепторный рефлекс. Таким образом, конечный эффект является результатом взаимодействия прямого и рефлекторного действий. Препараты класса I обладают наиболее выраженным отрицательным инотропным эффектом и могут вызывать сердечную недостаточность. Препараты класса II не угнетают проводимость или сократимость. Препарат класса III оказывает незначительное инотропное действие и практически не вызывает рефлекторной тахикардии. Примеры включают препараты класса I (например, верапамил), препараты класса II (например, амлодипин, нифедипин) или препарат класса III дилтиазем. Нифедипин является более мощным вазодилататором и более эффективен при стенокардии. Он относится к классу дигидропиридинов и не влияет на рефрактерный период проведения по синоатриальному узлу.
In vitro, they dilate the coronary and peripheral arteries and have negative inotropic and chronotropic effects decreasing afterload, improving myocardial efficiency, reducing heart rate and improving coronary blood flow. In vivo, the vasodilation and hypotension trigger the baroreceptor reflex. Therefore, the net effect is the interplay of direct and reflex actions. Class I agents have the most potent negative inotropic effect and may cause heart failure. Class II agents do not depress conduction or contractility. Class III agent has negligible inotropic effect and causes almost no reflex tachycardia. Examples include Class I agents (e. g., verapamil), Class II agents (e. g., amlodipine, nifedipine), or the Class III agent diltiazem. Nifedipine is more a potent vasodilator and more effective in angina. It is in the class of dihydropyridines and does not affect refractory period on SA node conduction.