Введение
Чрезмерное увеличение аорты человека.
Аневризма аорты – это увеличение (расширение) аорты более чем в 1,5 раза по сравнению с нормальным размером. Обычно она не вызывает симптомов, за исключением случаев разрыва. Распространенность аневризмы брюшной аорты (АБА) оценивается от 2 до 12%, и она выявляется примерно у 8% мужчин старше 65 лет. Ежегодное количество смертей, связанных с АБА, составляет около 15 000 в США и от 6 000 до 8 000 в Великобритании и Ирландии. В период с 2001 по 2006 год в США было выполнено около 230 000 хирургических вмешательств по поводу АБА у пациентов, застрахованных по программе Medicare. Этиология заболевания остается предметом активных исследований. Известные причины включают травмы, инфекции и воспалительные заболевания. Факторы риска включают курение, пожилой возраст, дислипидемию, гипертонию и ишемическую болезнь сердца. Патофизиология заболевания связана с первоначальным повреждением артерии, вызывающим каскад воспаления и разрушение белков внеклеточного матрикса протеиназами, что приводит к ослаблению стенки артерии. Чаще всего аневризмы локализуются в брюшной аорте, но могут также возникать в грудной аорте. Аневризмы аорты развиваются вследствие слабости стенки аорты и повышают риск ее разрыва. При разрыве происходит массивное внутреннее кровотечение, которое, без немедленного лечения, может привести к шоку и смерти. Скрининг с помощью ультразвукового исследования показан лицам с высоким риском. Профилактика включает снижение факторов риска, таких как курение, а лечение – открытую или эндоваскулярную хирургию. В 2013 году во всем мире от аневризмы аорты умерло около 152 000 человек, по сравнению со 100 000 в 1990 году.
Классификация
Аневризмы аорты классифицируются по их локализации на аорте. Аневризма корня аорты, или аневризма синуса Вальсальвы. Аневризмы грудной аорты располагаются в грудной клетке; они дополнительно классифицируются на аневризмы восходящего отдела, дуги аорты или нисходящего отдела. Аневризмы брюшной аорты, обозначаемые как "ААА" или "Тройная А", – наиболее распространенная форма аневризмы аорты – поражают участок аорты, расположенный в брюшной полости. Аневризмы грудо-брюшной аорты вовлекают как грудной, так и брюшной отделы аорты. Аневризмы грудо-брюшной аорты охватывают часть или всю аорту в грудной и брюшной областях, сочетая в себе характеристики аневризм грудной и брюшной аорты. Классификация Кроуфорда включает пять типов.
Признаки и симптомы
Большинство неповрежденных аневризм аорты не проявляются симптоматически. По мере увеличения в размерах могут развиться такие симптомы, как боль в животе и боль в спине. Сдавление нервных корешков может вызывать боль или онемение в ногах. Без лечения аневризмы, как правило, прогрессивно увеличиваются в размерах, хотя скорость увеличения для каждого конкретного случая непредсказуема. В редких случаях свернувшаяся кровь, выстилающая большинство аневризм аорты, может отрываться и приводить к образованию эмбола.
Аневризма брюшной аорты
Аневризмы брюшной аорты (ААА) встречаются чаще, чем аневризмы грудной аорты. Одна из причин этого заключается в том, что эластин, основной белок, обеспечивающий прочность стенки аорты, в брюшной аорте содержится в меньшем количестве, чем в грудной аорте. Другая причина – отсутствие в брюшной аорте ваза вазорум, кровеносных сосудов, питающих стенку аорты. Большинство ААА являются истинными аневризмами, поражающими все три слоя стенки (tunica intima, tunica media и tunica adventitia). Распространенность ААА увеличивается с возрастом, при этом средний возраст постановки диагноза составляет 65–70 лет. ААА связывают с атеросклерозом, хотя в их формировании участвуют и другие факторы. До разрыва ААА может проявляться как большая, пульсирующая масса над пупком. При аускультации над аневризмой может быть слышен шум, вызванный турбулентным потоком крови. Разрыв может быть первым признаком ААА. После разрыва аневризмы возникают классические симптомы: сильная, постоянная боль в животе, отдающая в спину. Выживаемость после разрыва составляет 10–25% пациентов из-за высокой до- и послеоперационной смертности. Ежегодная смертность от разорванных аневризм в Соединенных Штатах составляет около 15 000 человек. В большинстве случаев это аневризмы брюшной аорты, в то время как аневризмы грудной и грудно-брюшной аорты составляют от 1% до 4% от общего числа.
Разрыв аорты
Аневризма аорты может разорваться из-за слабости стенки. Разрыв аорты – это хирургическая неотложная ситуация, и даже при быстром лечении он сопровождается высокой смертностью. Госпитализация в выходные дни при разрыве аневризмы аорты связана с повышенной смертностью по сравнению с госпитализацией в будние дни, что, вероятно, обусловлено рядом факторов, включая задержку с началом хирургического вмешательства.
Патофизиология
Аневризма аорты может развиться в результате травмы, инфекции или, наиболее часто, из-за внутренней патологии эластиновых и коллагеновых компонентов стенки аорты. Хотя четкие генетические аномалии были идентифицированы при настоящих генетических синдромах (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса и другие), связанных с аневризмами аорты, как торакальные, так и абдоминальные аневризмы аорты демонстрируют выраженный генетический компонент в своей этиологии.
Проверка
Скрининг аневризмы аорты для выявления и лечения до разрыва является наиболее эффективным способом снижения общей смертности от этого заболевания. Наиболее экономически эффективным методом скрининга является ультразвуковое исследование брюшной аорты. Учитывая результаты нескольких крупных популяционных скрининговых исследований, Центры медицинского страхования и медицинских услуг США (CMS) теперь оплачивают проведение одного ультразвукового исследования всем курильщикам в возрасте 65 лет и старше в соответствии с законом "SAAAVE Act".
Управление
Хирургическое вмешательство (открытое или эндоваскулярное) является радикальным методом лечения аневризмы аорты. Медикаментозная терапия обычно применяется при небольших аневризмах или у пожилых, ослабленных пациентов, когда риски хирургического лечения превышают риски консервативной терапии (только наблюдение).
Медицинская терапия
Медицинская терапия аневризм аорты включает строгий контроль артериального давления. Это не лечит аневризму аорты саму по себе, но контроль гипертензии в четких пределах артериального давления может замедлить скорость расширения аневризмы. Медикаментозное лечение пациентов с аневризмами аорты, применяемое при небольших аневризмах или у ослабленных пациентов, включает прекращение курения, контроль артериального давления, применение статинов и, в некоторых случаях, бета-блокаторов. Ультразвуковые исследования проводятся регулярно (например, каждые 6 или 12 месяцев) для наблюдения за размером аневризмы. Несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, у пациентов с большими аневризмами, скорее всего, продолжится рост аневризмы и сохраняется риск ее разрыва без хирургического вмешательства.
Хирургические операции
Решение о лечении аневризмы аорты принимается на основе баланса между риском разрыва аневризмы без лечения и риском самого лечения. Например, небольшая аневризма у пожилого пациента с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями не будет оперироваться. Вероятность разрыва небольшой аневризмы нивелируется риском развития сердечных осложнений в ходе операции по ее устранению. Риск хирургического вмешательства двоякий. Во-первых, необходимо учитывать риск возникновения проблем во время и непосредственно после самой процедуры ("перипроцедурные" осложнения). Во-вторых, необходимо учитывать эффективность процедуры, то есть, насколько эффективно она защищает пациента от разрыва аневризмы в долгосрочной перспективе, и является ли она достаточно надежной, чтобы избежать необходимости проведения повторных операций с сопутствующими рисками на протяжении жизни пациента. Менее инвазивная процедура (например, эндоваскулярное ремонтирование аневризмы) может быть связана с меньшим количеством краткосрочных рисков для пациента (меньше перипроцедурных осложнений), но в долгосрочной перспективе могут потребоваться повторные вмешательства. Вопрос о хирургическом вмешательстве решается в каждом конкретном случае. Диаметр аневризмы, скорость ее роста, наличие или отсутствие синдрома Марфана, синдрома Элерса-Данлоса или подобных заболеваний соединительной ткани, а также другие сопутствующие заболевания – все это важные факторы при определении тактики лечения. Большая, быстро расширяющаяся или симптоматическая аневризма должна быть оперирована, поскольку вероятность ее разрыва выше. За медленно расширяющимися аневризмами аорты может вестись наблюдение с помощью регулярных диагностических исследований (например, КТ или УЗИ). В отношении аневризм брюшной аорты современные клинические рекомендации предлагают проводить плановое хирургическое лечение при диаметре аневризмы более . Однако, последние данные о пациентах в возрасте 60–76 лет свидетельствуют о возможности консервативного лечения аневризм брюшной аорты диаметром менее .
Открытая хирургия
Открытая хирургия начинается с вскрытия расширенной части аорты через разрез в брюшной полости или брюшной полости и грудной клетке, после чего вводится синтетический (Dacron или Gore Tex) протез (трубка) для замещения пораженной аорты. Протез пришивается вручную к незатронутым участкам аорты, а аневризматический мешок закрывается вокруг протеза. Во время открытой операции аорта и ее ветвящиеся артерии перекрываются сосудистыми зажимами. Это может привести к недостаточному кровоснабжению спинного мозга, что может вызвать параплегию. Систематический обзор и метаанализ 2004 года показали, что дренирование спинномозговой жидкости (ДСМЖ), проводимое в специализированных центрах, снижает риск ишемического повреждения спинного мозга за счет повышения перфузионного давления в спинном мозге. Систематический обзор Кокрана 2012 года отметил, что необходимы дальнейшие исследования для оценки эффективности ДСМЖ в предотвращении повреждения спинного мозга. Систематический обзор 2023 года показал, что частота послеоперационной ишемии спинного мозга может оставаться на низком уровне после открытого восстановления торакоабдоминальной аневризмы при соблюдении надлежащих мер предосторожности и периоперативных мероприятий. Большинство хирургов считают, что профилактический люмбальный дренаж эффективен для снижения риска ишемии спинного мозга. Нейромониторинг с использованием моторных вызванных потенциалов (МВП) может предоставить хирургу объективные критерии для проведения селективной межреберной реконструкции или других защитных анестезиологических и хирургических мероприятий. Одновременный мониторинг МВП и соматосенсорных вызванных потенциалов (СВП) представляется наиболее надежным методом. Кажется, что в долгосрочных результатах между этими методами нет различий. После ЭВАР чаще требуется повторное вмешательство.
Эпидемиология
Аневризмы аорты стали причиной примерно 172 427 смертей в 2017 году, по сравнению со 100 000 в 1990 году.