Введение

Тромб (сгусток крови), образующийся в вене.

Венозный тромбоз – это закупорка вены, вызванная тромбом (сгустком крови). Распространенной формой венозного тромбоза является тромбоз глубоких вен (ТГВ), когда сгусток крови образуется в глубоких венах. Если тромб отрывается (эмболизируется) и достигает легких, где задерживается, это становится тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), или тромбом в легких. Состояния, включающие только ТГВ, ТГВ с ТЭЛА и только ТЭЛА, объединяются термином венозная тромбоэмболия (ВТЭ). Начальное лечение ВТЭ обычно включает гепарин с низкой молекулярной массой (ГМГ) или нефракционированный гепарин, а все чаще – прямые оральные антикоагулянты (ДОАК). Пациентам, начавшим лечение гепарином, могут назначить другие антикоагулянты (варфарин, ДОАК), однако беременные женщины и некоторые пациенты с онкологическими заболеваниями продолжают получать лечение гепарином. Поверхностный венозный тромбоз или флебит поражает поверхностные вены верхних или нижних конечностей и требует антикоагулянтной терапии только в определенных ситуациях, а в некоторых случаях может быть достаточно лечения противовоспалительными обезболивающими средствами. Существуют и другие, менее распространенные формы венозного тромбоза, некоторые из которых также могут привести к ТЭЛА. Венозная тромбоэмболия и поверхностный венозный тромбоз составляют около 90% всех случаев венозного тромбоза. К другим редким формам относятся тромбоз сетчатки, тромбоз мезентериальных вен (поражающий вены, отводящие кровь от органов желудочно-кишечного тракта), тромбоз венозных синусов головного мозга, тромбоз почечных вен и тромбоз яичниковых вен.

Общие формы

Поверхностные венозные тромбозы вызывают дискомфорт, но обычно не приводят к серьезным последствиям, как и тромбозы глубоких вен (ТГВ), которые формируются в глубоких венах ног или в тазовых венах. Тем не менее, они могут распространяться в глубокие вены через перфораторные вены или могут быть причиной тромбоэмболии легочной артерии, особенно если головная часть тромба слабо прикреплена к стенке вены и расположена вблизи пахово-бедренного соустья. Когда тромб отрывается и перемещается с кровотоком, это называется тромбоэмболией. Аббревиатура ТГВ/ТЭЛА обозначает ВТЭ, при котором тромбоз глубоких вен (ТГВ) переместился в легкие (ТЭЛА или тромбоэмболия легочной артерии). Поскольку вены возвращают кровь к сердцу, если фрагмент тромба, образовавшегося в вене, отрывается, он может быть доставлен в правую часть сердца, а затем в легкие. Фрагмент тромба, переносимый таким образом, называется эмболом: процесс формирования тромба, который становится эмболическим, называется тромбоэмболией. Эмбол, застрявший в легких, является причиной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Тромбоэмболия легочной артерии – это очень серьезное состояние, которое может быть смертельным в зависимости от размеров эмбола.

Патофизиология

В отличие от понимания механизмов образования артериальных тромбозов, например, при инфаркте миокарда, формирование венозного тромбоза изучено недостаточно. Для образования артериального тромба требуется повреждение стенки кровеносного сосуда, которое запускает процесс свертывания крови. В клинических рекомендациях Американского колледжа врачей отмечается отсутствие поддержки каких-либо показателей эффективности, стимулирующих врачей к применению универсальной профилактики без учета рисков. У госпитализированных пациентов, не перенесших хирургическое вмешательство, смертность, по всей видимости, не изменяется. Однако, это не приводит к снижению частоты возникновения симптоматической тромбоза глубоких вен.

Нехирургические заболевания

У пациентов, перенесших инсульт и не оперированных, механические методы (компрессионные чулки) привели к повреждению кожи и не оказали клинического улучшения. У взрослых, которым на нижнюю конечность наложен гипс, применена шина или иным образом была обеспечена иммобилизация на срок более недели, низкомолекулярный гепарин (НМГ) может снизить риск и тяжесть тромбоза глубоких вен, но не влияет на частоту возникновения тромбоэмболии легочной артерии.

Предыдущие ВТЭ

После завершения приема варфарина у пациентов с предшествующим ВТЭ, было показано, что длительное применение аспирина оказывает положительное воздействие.

Рак

У людей, больных раком, повышен риск развития ВТЭ, и они могут по-разному реагировать на профилактическое лечение антикоагулянтами и меры профилактики. Американское общество гематологии настоятельно рекомендует людям, проходящим химиотерапию по поводу рака и имеющим низкий риск ВТЭ, избегать применения препаратов для профилактики тромбоза (тромбопрофилактики). Для пациентов, получающих химиотерапию по поводу рака, не требующую госпитализации (амбулаторных пациентов), существуют данные с низкой степенью достоверности, свидетельствующие о том, что лечение прямыми ингибиторами фактора Xa может помочь предотвратить симптоматические ВТЭ, однако этот подход к лечению также может привести к увеличению риска серьезных кровотечений по сравнению с плацебо. Существуют более убедительные доказательства того, что НМГ помогает предотвратить симптоматические ВТЭ, однако этот подход к лечению также связан с более высоким риском серьезных кровотечений по сравнению с плацебо или отсутствием лечения для профилактики ВТЭ. НМГ рекомендуется применять не менее 7–10 дней после хирургического лечения рака и в течение одного месяца после операции для людей с высоким риском развития ВТЭ.

Лечение

В 2016 году были опубликованы американские клинические рекомендации по лечению ВТЭ. В Великобритании Национальным институтом здравоохранения и ухода за здоровьем (NICE) в 2012 году были опубликованы рекомендации, обновленные в 2020 году. Эти рекомендации не охватывают редкие формы тромбоза, при которых часто требуется индивидуальный подход. Различий в пути введения УФГ (подкожном или внутривенном) не выявлено. НМГ обычно вводят подкожно, и контроль факторов свертывания крови не требуется такой тщательный, как при использовании УФГ. При необходимости использования IVCF рекомендуется использовать извлекаемые IVCF, и должен быть разработан план удаления фильтра, когда он больше не нужен.

Поверхностный венозный тромбоз

В то время как местные методы лечения поверхностного венозного тромбоза широко применяются, наиболее убедительные доказательства имеются в отношении фондапаринукса – препарата, подобного гепарину (ингибитора фактора Xa), который снижает риск распространения и рецидива поверхностного венозного тромбоза, а также предотвращает переход в симптоматическую эмболию.

Прогноз

После эпизода не спровоцированного ВТЭ риск повторных эпизодов после завершения лечения остаётся повышенным, хотя со временем он снижается. В течение десяти лет у 41% мужчин и 29% женщин может произойти повторный эпизод. Риск смерти при каждом эпизоде составляет 4%.