Введение

Инфекция, вызываемая Trichuris trichiura (власоглав)

Власоглав затронул около 464 миллионов человек в 2015 году. Наиболее распространена в тропических странах. Ведутся работы по разработке вакцины против этого заболевания.

Признаки и симптомы

Легкие инвазии (<100 червей) часто протекают бессимптомно. Более тяжелые инвазии, особенно у маленьких детей, могут проявляться гастроинтестинальными проблемами, включая боли в животе и вздутие, кровавый или содержащий слизь понос, и тенезмы (ощущение неполного опорожнения кишечника, обычно сопровождающееся непроизвольными потугами). Возможно механическое повреждение слизистой оболочки кишечника, а также токсическое или воспалительное повреждение кишечника хозяина. Хотя аппендицит может быть вызван повреждением и отеком близлежащих тканей, при большом количестве червей или личинок предполагается, что внедрение червей в илеоцекальную область также может повысить восприимчивость хозяина к бактериальной инфекции. Тяжелая инвазия с большим количеством внедренных червей в прямой кишке приводит к отеку, который может вызвать пролапс прямой кишки, хотя это обычно наблюдается только у маленьких детей. На пролапсировавшей, воспаленной и отечной ткани прямой кишки можно даже увидеть видимых червей. Задержка физического развития, потеря веса, дефицит питательных веществ и анемия (из-за длительной кровопотери) также характерны для инвазии, и эти симптомы более выражены и тяжелы у детей. Инвазия может вызывать эозинофилию, но это не часто. Коинфекция T. trichiura с другими паразитами распространена, и при большой паразитарной нагрузке может приводить к обострению опасных симптомов трихоцефалеза, таких как массивное желудочно-кишечное кровотечение (особенно выраженное при коинфекции с Salmonella typhi), а также к обострению симптомов и патогенеза другой паразитарной инфекции (как это типично при коинфекции с Schistosoma mansoni, при которой обычно наблюдается более высокая паразитарная и яичная нагрузка в печени). Паразитарная коинфекция с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и малярией также распространена, особенно в странах Африки к югу от Сахары, и коинфекция гельминтами негативно влияет на естественное течение и прогрессирование ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и малярии, а также может усиливать клиническую тяжесть малярии. В исследовании, проведенном в Сенегале, инфекции почвенными гельминтами, такими как T. trichiura (а также шистосомоз независимо от него), показали повышенный риск и увеличили заболеваемость малярией. При тяжелых инвазиях может наблюдаться кровавый понос. Длительная кровопотеря может привести к железодефицитной анемии. Дефицит витамина А также может развиться вследствие инвазии.

Причина

Трихуриаз вызывается паразитическим червем, также известным как гельминт, Trichuris trichiura. Он принадлежит к роду Trichuris, ранее известному как Trichocephalus, что означает «волосатая голова» – название, которое было бы более точным; однако в настоящее время используется родовое название Trichuris, что означает «волосатый хвост» (указывая на то, что задний конец червя сужается). Инфекции, вызываемые паразитическими червями, называются гельминтозами.

Резервуар

Люди являются основным, но не единственным резервуаром для *Trichuris trichiura*. Недавние исследования, подтвержденные применением молекулярных методов (ПЦР), показали, что собаки также являются резервуаром для *Trichuris trichiura* и *Trichuris vulpis*.

Вектор

Было обнаружено, что некусающие циклоррафные мухи (Musca domestica, M. sorbens, Chrysomya rufifacies, C. bezziana, Lucina cuprina, Calliphora vicina и Wohlfarthia magnifica) переносят Trichuris trichiura. Исследование, проведенное в двух ограниченных районах Эфиопии, выявило, что тараканы являются переносчиками ряда кишечных паразитов человека, включая T. trichiura.

Трансмиссия

Люди могут заразиться паразитом при проглатывании инфицированных яиц с пищей или при контакте рук с загрязненной яйцами почвой. Однако также были зафиксированы редкие случаи передачи *T. trichiura* половым путем. Некоторые крупные вспышки были связаны с употреблением в пищу загрязненных овощей (вследствие предполагаемого загрязнения почвы).

Жизненный цикл

Неэмбрионированные яйца (несегментированные) выделяются с фекалиями предыдущего хозяина в почву. В почве эти яйца развиваются до двухклеточной стадии (сегментированное яйцо), а затем до стадии продвинутого дробления. Достигнув этой стадии, яйца эмбрионируют и становятся инфекционными, что занимает около 15–30 дней. Далее инфекционные яйца попадают в организм с загрязненными почвой руками или пищей и вылупляются в тонком кишечнике, высвобождая личинок в желудочно-кишечный тракт. Эти личинки внедряются в ворсинку и развиваются во взрослых особей (в течение 2–3 дней). Затем они мигрируют в слепую и восходящую ободочную кишку, где передним концом (похожим на хлыст) проникают в слизистую оболочку и остаются там на весь год своей жизни. Примерно через 60–70 дней после заражения взрослые самки начинают откладывать неэмбрионированные яйца (овипозицию) в слепую кишку со скоростью от 3000 до 20 000 яиц в день, замыкая жизненный цикл.

Инкубационный период

Точный инкубационный период T. trichiura неизвестен, однако незрелые яйца в почве при благоприятных условиях созревают примерно за три недели: от 15 до 30 дней, при этом для достижения зрелости, оптимальной для заражения человека, требуется минимум 10 дней. Благоприятные условия для созревания яиц – теплый или умеренный климат с достаточной влажностью или осадками, поскольку яйца устойчивы к холоду, но чувствительны к высыханию. После попадания в организм личинка внедряется в ворсинку тонкой кишки и остается там около 2–3 дней, пока полностью не сформируется для миграции в илеоцекальный отдел желудочно-кишечного тракта. Средняя продолжительность жизни T. trichiura составляет один год, хотя зафиксированы случаи, продолжавшиеся до пяти лет (Примечание: вероятно, это связано с неадекватным лечением и повторным заражением).

Морфология

Взрослые черви обычно длинные, при этом самки крупнее самцов, что типично для нематод. Большая часть тонкого, прозрачного тела (передний, похожий на хлыст конец) – это пищевод, и именно этим концом червь внедряется в слизистую оболочку толстой кишки. Расширенная розовато-серая область тела – это задний конец, содержащий кишечник и репродуктивные органы паразита. Яйца *Trichuris trichiura* имеют форму вытянутых сфероидов, напоминающих мячи для регби и американского футбола. Их длина составляет около [укажите длину из оригинала], и на каждом конце имеются полярные пробки (также известные как преломляющие выступы).

Диагноз

Анализ кала на яйца гельминтов и паразитов выявляет наличие типичных яиц власоглава. Для идентификации яиц Trichuris trichiura в образце кала обычно используется метод утолщенного мазка Като-Катца. Яйца власоглава часто выглядят крупнее и более раздутыми при препаратах Като-Катца по сравнению с другими методами. Хотя колоноскопия обычно не используется для диагностики, поскольку взрослых червей можно не заметить, особенно при неполноценном обследовании толстой кишки, сообщалось о случаях, когда колоноскопия выявляла взрослых червей. Колоноскопия может непосредственно диагностировать трихоцефалез, идентифицируя нитевидные черви с истонченным, похожим на хлыст концом. Колоноскопия зарекомендовала себя как полезный диагностический инструмент, особенно у пациентов, инфицированных лишь несколькими самцами и при отсутствии яиц в образце кала. Диагноз трихоцефалеза ставится при обнаружении яиц T. trichiura при исследовании кала. Яйца имеют бочкообразную форму, неэмбрионированы, с биполярными пробками и гладкой оболочкой. Пролапс прямой кишки можно легко диагностировать с помощью дефекационной проктограммы, и это один из многих методов визуализации паразитарной инфекции. Сигмоидоскопия показывает характерные белые тела взрослых червей, свисающие с воспаленной слизистой оболочки ("прямая кишка, напоминающая кокосовый пирог").

Очистка от червей

Ограниченный доступ к необходимым лекарственным средствам является препятствием для полной ликвидации трихуриаза во всем мире. Кроме того, проблемой общественного здравоохранения остается необходимость определения и решения вопроса о частоте повторного заражения после лечения, чтобы снизить число случаев невылеченного повторного заражения. Наконец, при использовании стратегий массовой медикаментозной терапии, а также при улучшении диагностики и своевременного лечения, следует контролировать появление устойчивости к антигельминтным препаратам. Массовая медикаментозная терапия (профилактическая химиотерапия) оказала положительное влияние на распространенность трихуриаза в Восточной и Западной Африке, особенно среди детей, которые наиболее подвержены риску заражения.

Санитарная безопасность

Можно избежать заражения при правильной утилизации человеческих фекалий, предотвращении фекального загрязнения продуктов питания, отказе от употребления почвы в пищу и избегании использования для удобрения сельскохозяйственных культур необработанных человеческих фекалий. Для контроля рекомендуется простая и эффективная гигиена, такая как мытье рук и пищевых продуктов. Улучшение санитарных условий для удаления фекалий привело к снижению заболеваемости власоглавом. Дополнительные меры профилактики включают мытье рук перед приготовлением пищи и предотвращение попадания почвы в пищу путем тщательной мойки продуктов, которые могли быть загрязнены почвой, содержащей яйца. Помимо мытья, рекомендуется также очищать и/или подвергать термической обработке фрукты и овощи. Улучшение систем санитарии и условий для утилизации фекалий помогло ограничить дефекацию на почву и предотвратить прямой контакт потенциально инфекционных фекалий с организмом. Исследование, проведенное в бразильском городском центре, показало значительное снижение распространенности и заболеваемости гельминтозами, передающимися через почву, включая трихоцефалез, после внедрения городской санитарной программы. В исследовании, охватившем 890 детей в возрасте от 7 до 14 лет из 24 различных наблюдательных зон, выбранных для представления разнообразных экологических условий города Сальвадор, штат Баия, Бразилия, было выявлено снижение распространенности трихоцефалеза на 33% и снижение заболеваемости трихоцефалезом на 26%. Контроль за использованием почвенных удобрений помог исключить возможность контакта человеческих фекалий и удобрений в почве.

Лечение

Трихуриаз лечат бензимидазоловыми антигельминтными препаратами, такими как альбендазол или мебендазол, иногда в сочетании с другими лекарственными средствами. Мебендазол эффективен в 90% случаев после первой дозы. Более высокие показатели элиминации можно достичь, комбинируя мебендазол или альбендазол с ивермектином. Безопасность ивермектина для детей младшего возраста и беременных женщин еще не установлена. При диарее пациентам может быть назначен лоперамид для увеличения времени контакта между антигельминтными препаратами и паразитами. Пероральное восполнение дефицита железа может быть полезно при лечении железодефицитной анемии, которая часто сопутствует трихуриазу.

Регионы

Инфекция T. trichiura наиболее распространена в районах с тропическим климатом и ненадлежащими санитарно-гигиеническими условиями. Трихуриаз часто встречается в областях, где в качестве удобрения используются необработанные человеческие фекалии или практикуется открытая дефекация. Распространенность трихуриаза достигает 50–80% в некоторых регионах Азии (особенно в Китае и Корее), а также наблюдается в сельских районах юго-востока Соединенных Штатов.

Оценка инфекции

T. trichiura – третий по распространенности нематод (круглый червь), паразитирующий у человека. Инфицирование наиболее часто встречается у детей, а в Северной Америке – у иммигрантов из тропических и субтропических регионов. По оценкам, во всем мире заражено от 600 до 800 миллионов человек, а 3,2 миллиарда человек находятся в зоне риска, поскольку проживают в регионах, где этот кишечный гельминт широко распространен.

История

Первое письменное упоминание о T. trichiura было сделано итальянским анатомом Джованни Баттиста Морганни, который в 1740 году выявил наличие этого паразита в случае заражения глистами в толстой кишке. Точное морфологическое описание и детальные рисунки были впервые зафиксированы в 1761 году немецким врачом Иоганном Георгом Родерером. Вскоре после этого этому виду было присвоено название Trichuris trichiura.

Синонимы

Человеческий власоглав, трихоцефалиоз и трикуриаз – все это синонимы трихоцефалиаза, человеческой инфекции, вызываемой кишечным нематодом *T. trichiura*. На испанском трихоцефалиаз называется трикуриазисом, на французском – трихуриозом, а на немецком – Peitschenwurmbefall.

Исследования

Разработка субединичных вакцин требует идентификации защитных антигенов и их включения в подходящий адъювант. Trichuris muris является антигенно близкой лабораторной моделью для T. trichiura. Подкожная вакцинация экскреторно-секреторными продуктами взрослых особей (ES) защищает восприимчивые штаммы мышей от T. muris. Личиночные стадии могут содержать новые и более релевантные антигены, которые при включении в вакцину индуцируют изгнание гельминтов на более ранней стадии инфекции, чем продукты взрослых червей. До настоящего времени на рынке представлены вакцины против нематод, представляющие собой инактивированные личинки и используемые исключительно для лечения животных. Эти вакцины нестабильны и требуют ежегодного производства, включающего ежегодное производство и утилизацию донорных животных для пассажа. Производству субединичных вакцин против человеческих и сельскохозяйственных паразитов уделяется значительное внимание с начала 1980-х годов. Разработка субединичных вакцин требует идентификации защитных антигенов и их формулирования с подходящим адъювантом для адекватной стимуляции иммунного ответа.