Введение
Геморрагический васкулит (ГВ), также известный как IgA-васкулит, – это заболевание кожи, слизистых оболочек и иногда других органов, которое чаще всего встречается у детей. На коже заболевание вызывает пальпируемую пурпуру (небольшие, возвышающиеся участки кровоизлияний под кожей), часто сопровождающуюся болью в суставах и болью в животе. При вовлечении почек может наблюдаться потеря небольшого количества крови и белка с мочой (гематурия и протеинурия), но это обычно остается незамеченным; в небольшом проценте случаев поражение почек прогрессирует до хронической болезни почек. ГВ часто предшествует инфекция, например, инфекция горла. ГВ – это системный васкулит (воспаление кровеносных сосудов), характеризующийся отложением иммунных комплексов, содержащих антитело иммуноглобулин А (IgA); точная причина этого явления неизвестна. У детей заболевание обычно проходит в течение нескольких недель и требует только симптоматического лечения, но может рецидивировать в трети случаев и вызывать необратимое повреждение почек примерно в одном из ста случаев. У взрослых прогноз отличается от детского. Средняя продолжительность кожных высыпаний составляет 27,9 месяцев. У многих заболевание имеет тенденцию к волнообразному течению с периодами обострений и ремиссий в течение длительного времени, а не к самоограничению, и обычно сопровождается большим количеством осложнений.
Признаки и симптомы
Пурпура, артрит и боль в животе известны как "классическая триада" пурпуры Шенлейна-Геноха. Пурпура наблюдается во всех случаях, боли в суставах и артрит – в 80%, а боль в животе – в 62%. Некоторые относят желудочно-кишечное кровотечение к четвертому критерию; оно возникает в 33% случаев, иногда, но не обязательно всегда, из-за инвагинации. Пурпура обычно появляется на ногах и ягодицах, но также может наблюдаться на руках, лице и туловище. Боль в животе носит схваткообразный характер и может сопровождаться тошнотой, рвотой, запором или диареей. В кале может присутствовать кровь или слизь. Чаще всего поражаются голеностопные, коленные и локтевые суставы, но возможен артрит и в суставах кистей и стоп; артрит неэрозивен и, следовательно, не вызывает стойких деформаций. У 40% пациентов, у которых развивается вовлечение почек, почти у всех обнаруживаются признаки (видимые или при анализе мочи) крови в моче. Более половины также имеют протеинурию (белок в моче), которая в одной восьмой случаев достаточно выражена, чтобы вызвать нефротический синдром (генерализованные отеки из-за низкого содержания белка в крови). Хотя отклонения в анализе мочи могут сохраняться в течение длительного времени, хроническое заболевание почек развивается лишь у 1% всех пациентов с пурпурой Шенлейна-Геноха.
Патофизиология
Генох–Шенлейновская пурпура – это васкулит мелких сосудов, при котором комплексы иммуноглобулина А (IgA) и компонента 3 комплемента (C3) откладываются в артериолах, капиллярах и венулах (следовательно, это гиперчувствительность III типа). Активация альтернативного пути комплемента приводит к отложению агрегатов IgA или комплексов IgA в органах-мишенях (с отложением C3). Это вызывает выработку воспалительных медиаторов, включая сосудистые простагландины, такие как простациклин, которые могут играть ключевую роль в развитии IgAV и ее органоспецифических клинических проявлений. Как и при IgA-нефропатии, уровни IgA в сыворотке крови повышены при ГШП, и результаты биопсии почек идентичны; однако IgA-нефропатия чаще встречается у молодых взрослых, в то время как ГШП более распространена среди детей. Кроме того, IgA-нефропатия обычно поражает только почки, а ГШП – системное заболевание. При ГШП вовлекаются кожа и соединительная ткань, мошонка, суставы, желудочно-кишечный тракт и почки. Предполагается, что заболевание связано с аутоиммунитетом, спровоцированным инфекциями. Штаммы стрептококков и вирус парагриппа – наиболее часто выявляемые патогены, а у детей частым вирусным триггером является вирус парво B19.
Диагноз
Диагноз ставится на основании сочетания симптомов, поскольку очень немногие другие заболевания вызывают такую же комбинацию симптомов. Анализы крови могут показать повышенные уровни креатинина и мочевины (при вовлечении почек), а также повышенные уровни IgA (примерно у 50% пациентов).
Биопсия почки может быть выполнена как для установления диагноза, так и для оценки степени тяжести уже предполагаемого заболевания почек. Основные находки при биопсии почки включают увеличение количества клеток и отложение Ig в мезангиуме (части гломерулы, где происходит фильтрация крови), наличие лейкоцитов и формирование полулуний. Эти изменения неразличимы с изменениями, наблюдаемыми при IgA-нефропатии. ГСП может развиваться после инфекций, вызванных стрептококками (β-гемолитическими, группы А Лэнсфилда), гепатитом B, вирусом простого герпеса, парвовирусом B19, вируса Коксаки, аденовирусом, Helicobacter pylori, а также согласно Консенсусу 1994 года, принятому на конференции в Чапел-Хилле (CHCC). Некоторые исследователи сообщают, что критерии ACR обладают большей чувствительностью, чем критерии CHCC. Более современные классификации, разработанные Европейской лигой против ревматизма (EULAR) и Педиатрическим ревматологическим обществом (PReS) в 2006 году, включают пальпируемую пурпуру в качестве обязательного критерия, в сочетании с по крайней мере одним из следующих признаков: диффузная боль в животе, преобладающее отложение IgA (подтвержденное биопсией кожи), острый артрит в любом суставе и поражение почек (подтвержденное наличием крови и/или белка в моче).
Дифференциальная диагностика
Генох–Шенлейновская пурпура может проявляться атипично, что может привести к ошибочному диагнозу, например, папулярная крапивница, системная красная волчанка, менингококкемия, герпетиформный дерматит и острый геморрагический отек у младенцев.
Лечение
По состоянию на 2017 год оптимальный способ лечения пурпуры Шенлейна-Геноха остаётся предметом дискуссий. Для купирования абдоминальной и суставной боли могут потребоваться анальгетики. При развитии некроза кожи и образовании язв необходим уход за раной. Систематический обзор не выявил доказательств эффективности стероидной терапии (преднизоном) в снижении риска развития хронической болезни почек. Признаки прогрессирующего повреждения почек обычно являются показанием к проведению биопсии почки. Лечение может быть назначено на основании результатов гистологического исследования биопсийного материала; могут применяться различные схемы, от пероральных стероидов до комбинации внутривенного метилпреднизолона (стероида), циклофосфамида и дипиридамола с последующим приемом преднизона. Другие схемы включают стероиды/азатиоприн и стероиды/циклофосфамид (с гепарином и варфарином или без них). В некоторых случаях используется внутривенный иммуноглобулин (IVIG). Также нет данных, подтверждающих, что лечение циклофосфамидом предотвращает развитие тяжелой болезни почек у детей или взрослых. У детей младше десяти лет заболевание рецидивирует примерно в трети случаев, как правило, в течение четырех месяцев после первичного эпизода. Результаты биопсии почки коррелируют со степенью тяжести симптомов: у пациентов с бессимптомной гематурией может наблюдаться только очаговая мезангиальная пролиферация, а у пациентов с протеинурией – выраженная клеточная пролиферация или даже образование полулуний. Количество полулунных гломерул является важным прогностическим фактором для определения риска развития хронической болезни почек. Случаи пурпуры Шенлейна-Геноха могут возникать в любое время года, однако некоторые исследования указывают на меньшую частоту заболеваемости в летние месяцы.
История
Болезнь названа в честь Эдуарда Генриха Эноха (1820–1910), немецкого педиатра (племянника Морица Генриха Ромберга, пионера неврологии, который опубликовал свой классический учебник между 1840 и 1846 годами и первым описал симптом Ромберга) и его учителя Иоганна Лукаса Шёнлейна (1793–1864). Иоганн Шёнлейн описал это состояние как самостоятельное заболевание в 1837 году; Эдуард Генрих Энох в 1868 году сообщил о первом случае пациента с коликами, кровавой диареей, болезненными суставами и сыпью. Английский врач Уильям Хеберден (1710–1801) и дерматолог Роберт Уиллан (1757–1812) описали это заболевание ранее, в 1802 и 1808 годах соответственно, но название «болезнь Хебердена–Уиллана» устарело. Более того, Уиллан первым описал экзантематозную сыпь у детей, известную как инфекционная эритема, в 1799 году. В 1920 году Эдуард Гланцманн (1887–1959), швейцарский педиатр, известный своими вкладами в области инфекционных заболеваний, витаминной терапии и, главным образом, гематологии, отметил роль аллергии в патогенезе пурпуры Шёнлейна–Геноха, что привело к пониманию аллергического компонента при ГШГ. Уильям Ослер также первым указал на лежащий в основе аллергический механизм ГШГ. В 2012 году Международная конференция по консенсусу в Чапел-Хилле по номенклатуре васкулитов переименовала ГШГ в IgA-васкулит. До этого заболевание чаще называлось пурпурой Шёнлейна–Геноха, а не наоборот.