Нефротический синдром: причины, симптомы и диагностика

Введение

Состояние почек. Причины включают ряд заболеваний почек, таких как фокальный сегментарный гломерулосклероз, мембранная нефропатия и болезнь минимальных изменений. Оно также может возникать как осложнение диабета, волчанки или амилоидоза. Основной механизм обычно включает повреждение гломерул почки. Диагноз обычно ставится на основе анализа мочи, а иногда и биопсии почки. Причина обычно различна у детей и взрослых. Нефротический синдром характеризуется значительным количеством протеинурии (>3,5 г на 1,73 м2 площади поверхности тела в сутки или >40 мг на квадратный метр площади поверхности тела в час у детей), гипоальбуминемией (<3,5 г/дл), гиперлипидемией и отеком, начинающимся в области лица. Липидурия (липиды в моче) также может наблюдаться, но не является обязательным критерием для диагностики нефротического синдрома. Другие характеристики нефротического синдрома включают: наиболее распространенным признаком является избыток жидкости в организме из-за гипоальбуминемии сыворотки крови. Сниженное онкотическое давление в сыворотке крови приводит к накоплению жидкости в интерстициальной ткани. Задержка натрия и воды усугубляет отек. Это может проявляться в различных формах: отечность вокруг глаз, особенно по утрам; ямчатые отеки на ногах; жидкость в плевральной полости, вызывающая плевральный выпот; чаще с избытком жидкости связан отек легких; жидкость в брюшной полости, вызывающая асцит; генерализованный отек по всему телу, известный как анасарка. Большинство пациентов с нефротическим синдромом имеют нормальное артериальное давление, но гипертензия (редко) также может возникать. Анемия (железорезистентный микроцитарный гипохромный тип) может быть обусловлена потерей трансферрина. Диспноэ может быть вызвана плевральным выпотом или сдавлением диафрагмы при асците. Скорость оседания эритроцитов повышена из-за увеличения фибриногена и других компонентов плазмы. Некоторые пациенты могут отмечать пенистую мочу из-за снижения поверхностного натяжения, вызванного выраженной протеинурией. Жалобы на мочеиспускание, такие как гематурия или олигурия, встречаются редко, хотя они более характерны для нефритного синдрома. Могут присутствовать признаки основного заболевания, такие как сыпь при системной красной волчанке или нейропатия при диабете. Необходимо исключить другие причины выраженного отека, особенно со стороны сердечно-сосудистой и печеночной систем. Ногти Мюрке (белые линии – лейконихия), которые простираются по всей ногтевой пластине параллельно лунуле.

Kidney condition

Causes include a number of kidney diseases such as focal segmental glomerulosclerosis, membranous nephropathy, and minimal change disease. It may also occur as a complication of diabetes, lupus, or amyloidosis. The underlying mechanism typically involves damage to the glomeruli of the kidney. Diagnosis is typically based on urine testing and sometimes a kidney biopsy. The usual underlying cause varies between children and adults.]] Nephrotic syndrome is characterized by large amounts of proteinuria (>3.5 g per 1.73 m2 body surface area per day, or > 40 mg per square meter body surface area per hour in children), hypoalbuminemia (< 3.5 g/dl), hyperlipidaemia, and edema that begins in the face. Lipiduria (lipids in urine) can also occur, but is not essential for the diagnosis of nephrotic syndrome. A few other characteristics seen in nephrotic syndrome are:
The most common sign is excess fluid in the body due to serum hypoalbuminemia. Lower serum oncotic pressure causes fluid to accumulate in the interstitial tissues. Sodium and water retention aggravates the edema. This may take several forms:
Puffiness around the eyes, characteristically in the morning. Pitting edema over the legs. Fluid in the pleural cavity causing pleural effusion. More commonly associated with excess fluid is pulmonary edema. Fluid in the peritoneal cavity causing ascites. Generalized edema throughout the body known as anasarca. Most of the people with nephrotic syndrome are normotensive but hypertension (rarely) may also occur. Anaemia (iron resistant microcytic hypochromic type) may be present due to transferrin loss. Dyspnea may be present due to pleural effusion or due to diaphragmatic compression with ascites. Erythrocyte sedimentation rate is increased due to increased fibrinogen & other plasma contents. Some people may notice foamy or frothy urine, due to a lowering of the surface tension by the severe proteinuria. Actual urinary complaints such as haematuria or oliguria are uncommon, though these are seen commonly in nephritic syndrome. May have features of the underlying cause, such as the rash associated with systemic lupus erythematosus, or the neuropathy associated with diabetes. Examination should also exclude other causes of gross edema—especially the cardiovascular and liver system. Muehrcke's nails; white lines (leukonychia) that extend all the way across the nail and lie parallel to the lunula

The main signs of nephrotic syndrome are:
Proteinuria of greater than 3.5 g /24 h /1.73 m2 (between 3 and 3.5 g/24 h /1.73 m2 is considered to be proteinuria in the nephrotic range) or greater than 40 mg/h/m2 in children. The ratio between urinary concentrations of albumin and creatinine can be used in the absence of a 24 hour urine test for total protein. This coefficient will be greater than 200–400 mg/mmol in nephrotic syndrome. This pronounced loss of proteins is due to an increase in glomerular permeability that allows proteins to pass into the urine instead of being retained in the blood. Under normal conditions a 24 hour urine sample should not exceed 80 milligrams or 10 milligrams per decilitre. Hypoalbuminemia of less than 2.5 g/dL, First, hypoproteinemia stimulates protein synthesis in the liver, resulting in the overproduction of low and very low density lipoproteins. There is also an increase in the liver synthesis of cholesterol. Second, lipid catabolism is decreased due to lower levels of lipoprotein lipase, the main enzyme involved in lipoprotein breakdown. Cofactors, such as apolipoprotein C2, may also be lost by increased filtration of proteins. Thrombophilia, or hypercoagulability, is a greater predisposition for the formation of blood clots that are caused by a decrease in the levels of antithrombin III in the blood due to its loss in urine. Lipiduria or loss of lipids in the urine is indicative of glomerular pathology due to an increase in the filtration of lipoproteins.

Основные признаки нефротического синдрома: протеинурия более 3,5 г/24 ч/1,73 м2 (значения от 3 до 3,5 г/24 ч/1,73 м2 рассматриваются как протеинурия в нефротическом диапазоне) или более 40 мг/ч/м2 у детей. В отсутствие суточной пробы мочи для определения общего белка можно использовать соотношение между концентрациями альбумина и креатинина в моче. Этот коэффициент будет превышать 200–400 мг/ммоль при нефротическом синдроме. Такая выраженная потеря белка обусловлена увеличением проницаемости гломерул, что позволяет белкам проникать в мочу вместо того, чтобы задерживаться в крови. В норме суточная проба мочи не должна превышать 80 мг или 10 мг/дл. Гипоальбуминемия менее 2,5 г/дл. Во-первых, гипопротеинемия стимулирует синтез белка в печени, что приводит к избыточному производству липопротеинов низкой и очень низкой плотности. Также увеличивается синтез холестерина в печени. Во-вторых, снижается катаболизм липидов из-за снижения уровня липопротеиновой липазы, основного фермента, участвующего в расщеплении липопротеинов. Кофакторы, такие как аполипопротеин C2, также могут теряться из-за повышенной фильтрации белков. Тромбофилия, или гиперкоагуляция, – это повышенная предрасположенность к образованию тромбов, вызванная снижением уровня антитромбина III в крови из-за его потери с мочой. Липидурия, или потеря липидов с мочой, является признаком гломерулярной патологии, обусловленной увеличением фильтрации липопротеинов.

Причины

Нефротический синдром имеет множество причин и может быть как следствием гломерулярного заболевания, ограниченного почками, которое называется первичным нефротическим синдромом (первичным гломерулонефрозом), так и состоянием, поражающим почки и другие органы и системы, называемым вторичным нефротическим синдромом.

Вторичный гломерулонефроз

Вторичные причины нефротического синдрома демонстрируют те же гистологические картины, что и первичные, хотя могут проявлять некоторые отличия, указывающие на вторичную природу, например, наличие включений. Препараты золота могут вызывать ту или иную степень потери белка с мочой вследствие накопления металла. Пенициллин нефротоксичен у пациентов с почечной недостаточностью, а каптоприл способен усугублять протеинурию.

Патофизиология

Почечные клубочки фильтруют кровь, поступающую в почки. Они состоят из капилляров с небольшими порами, которые позволяют проходить мелким молекулам с молекулярной массой менее 40 000 дальтонов, но не более крупным макромолекулам, таким как белки. При нефротическом синдроме клубочки поражаются воспалением или гиалинизацией (образованием однородного кристаллического материала внутри клеток), что позволяет белкам, таким как альбумин, антитромбин или иммуноглобулины, проникать через клеточную мембрану и обнаруживаться в моче. Наряду со сбором полного медицинского анамнеза требуется ряд биохимических исследований для постановки точного диагноза, подтверждающего наличие заболевания. Кроме того, иногда проводится визуализация почек (для оценки структуры и наличия двух почек) и/или биопсия почек. Первым исследованием будет анализ мочи на высокое содержание белка, поскольку здоровый человек выделяет незначительное количество белка с мочой. Исследование включает в себя оценку суточной экскреции белка с мочой. Образец мочи анализируется на протеинурию (>3,5 г на 1,73 м2 в сутки). Также проверяется наличие цилиндров в моче, которые чаще встречаются при активном нефрите. Далее, анализ крови, включающий комплексную метаболическую панель (CMP), выявляет гипоальбуминемию: уровень альбумина ≤2,5 г/дл (норма = 3,5-5 г/дл). Затем тест клиренса креатинина (CCr) оценивает функцию почек, в частности, скорость клубочковой фильтрации. Образование креатинина является результатом распада мышечной ткани, он транспортируется кровью и выводится с мочой. Измерение концентрации органических соединений в обеих жидкостях позволяет оценить способность клубочков фильтровать кровь. Уровни электролитов и мочевины также могут быть проанализированы одновременно с креатинином (тест EUC) для оценки функции почек. Также проводится липидограмма, поскольку высокий уровень холестерина (гиперхолестеринемия), особенно повышенный уровень ЛПНП, часто сопровождающийся повышенным уровнем ЛПНП, является признаком нефротического синдрома. Биопсия почки также может быть использована как более специфичный и инвазивный метод исследования. Изучение анатомической патологии образца может помочь определить тип гломерулонефрита. Биопсия обычно показана только детям, резистентным к кортикостероидам, поскольку у большинства из них наблюдается очаговый и сегментарный гломерулосклероз. Отек: помимо нефротического синдрома, существуют еще два заболевания, которые часто проявляются отеками: сердечная и печеночная недостаточность. Застойная сердечная недостаточность может вызывать задержку жидкости в тканях из-за снижения силы желудочковых сокращений. Жидкость первоначально накапливается в лодыжках, но затем становится генерализованной и называется анасаркой. У пациентов с застойной сердечной недостаточностью также может наблюдаться увеличение сердца (кардиомегалия), что помогает в постановке правильного диагноза. Может быть повышено и давление в яремных венах, и возможно прослушивание сердечных шумов. Эхокардиография является предпочтительным методом исследования при этих симптомах. Печеночная недостаточность, вызванная циррозом, гепатитом и другими состояниями, такими как алкоголизм, внутривенное употребление наркотиков или некоторые наследственные заболевания, может привести к отекам нижних конечностей и брюшной полости. Другие сопутствующие симптомы включают желтуху, расширенные вены вокруг пупка (caput medusae), расчесы (из-за распространенного зуда, известного как зуд), увеличение селезенки, паукообразные невусы, энцефалопатию, кровоподтеки, узловатую печень и отклонения в печеночных пробах. Реже необходимо исключить симптомы, связанные с приемом определенных лекарственных препаратов. Эти препараты способствуют задержке жидкости в конечностях, как это происходит с НПВС, некоторыми антигипертензивными препаратами, глюкокортикоидами и половыми гормонами. Другие возможные причины протеинурии включают астению, потерю веса или боль в костях. При сахарном диабете существует связь между повышением уровня гликированного гемоглобина и появлением протеинурии. Другими причинами являются амилоидоз и некоторые другие аллергические и инфекционные заболевания.

The kidney glomerulus filters the blood that arrives at the kidney. It is formed of capillaries with small pores that allow small molecules to pass through that have a molecular weight of less than 40,000 daltons, but not larger macromolecules such as proteins. In nephrotic syndrome, the glomeruli are affected by an inflammation or a hyalinization (the formation of a homogenous crystalline material within cells) that allows proteins such as albumin, antithrombin or the immunoglobulins to pass through the cell membrane and appear in urine.]] Along with obtaining a complete medical history, a series of biochemical tests are required in order to arrive at an accurate diagnosis that verifies the presence of the illness. In addition, imaging of the kidneys (for structure and presence of two kidneys) is sometimes carried out, and/or a biopsy of the kidneys. The first test will be a urinalysis to test for high levels of proteins, as a healthy subject excretes an insignificant amount of protein in their urine. The test will involve a 24 hour bedside urinary total protein estimation. The urine sample is tested for proteinuria (>3.5 g per 1.73 m2 per 24 hours). It is also examined for urinary casts, which are more a feature of active nephritis. Next a blood screen, comprehensive metabolic panel (CMP) will look for hypoalbuminemia: albumin levels of ≤2.5 g/dL (normal=3.5 5 g/dL). Then a Creatinine Clearance CCr test will evaluate kidney function particularly the glomerular filtration capacity. Creatinine formation is a result of the breakdown of muscular tissue, it is transported in the blood and eliminated in urine. Measuring the concentration of organic compounds in both liquids evaluates the capacity of the glomeruli to filter blood. Electrolytes and urea levels may also be analysed at the same time as creatinine (EUC test) in order to evaluate kidney function. A lipid profile will also be carried out as high levels of cholesterol (hypercholesterolemia), specifically elevated LDL, usually with concomitantly elevated VLDL, is indicative of nephrotic syndrome. A kidney biopsy may also be used as a more specific and invasive test method. A study of a sample's anatomical pathology may then allow the identification of the type of glomerulonephritis involved. A biopsy is usually only indicated for children that are corticosteroid resistant as the majority have focal and segmental glomeruloesclerosis. Edema: in addition to nephrotic syndrome there are two other disorders that often present with edema; these are heart failure and liver failure. Congestive heart failure can cause liquid retention in tissues as a consequence of the decrease in the strength of ventricular contractions. The liquid is initially concentrated in the ankles but it subsequently becomes generalized and is called anasarca. People with congestive heart failure also experience an abnormal swelling of the heart cardiomegaly, which aids in making a correct diagnosis. Jugular venous pressure can also be elevated and it might be possible to hear heart murmurs. An echocardiogram is the preferred investigation method for these symptoms. Liver failure caused by cirrhosis, hepatitis and other conditions such as alcoholism, IV drug use or some hereditary diseases can lead to swelling in the lower extremities and the abdominal cavity. Other accompanying symptoms include jaundice, dilated veins over umbilicus (caput medusae), scratch marks (due to widespread itching, known as pruritus), enlarged spleen, spider angiomata, encephalopathy, bruising, nodular liver and anomalies in the liver function tests. Less frequently symptoms associated with the administration of certain pharmaceutical drugs have to be discounted. These drugs promote the retention of liquid in the extremities such as occurs with NSAIDs, some antihypertensive drugs, the adrenal corticosteroids and sex hormones. other potential causes of proteinuria include asthenia, weight loss or bone pain. In diabetes mellitus there is an association between increases in glycated hemoglobin levels and the appearance of proteinuria. Other causes are amyloidosis and certain other allergic and infectious diseases.

Лечение

Лечение нефротического синдрома может быть симптоматическим или направлено непосредственно на устранение повреждений, вызванных почками.

Симптоматический

Целью данного лечения является устранение дисбалансов, вызванных заболеванием: отеки, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, гиперкоагуляемость и инфекционные осложнения. Отек: возвращение к неотечному состоянию – основная цель лечения нефротического синдрома. Она достигается путем сочетания ряда рекомендаций: покой: в зависимости от степени выраженности отека и с учетом риска тромбоза, обусловленного длительной неподвижностью. Медицинская диетотерапия: основана на диете с адекватным потреблением энергии и балансом белков, которые будут использоваться в процессах синтеза, а не в качестве источника калорий. Обычно рекомендуется в общей сложности 35 ккал/кг массы тела в сутки. Эта диета должна соответствовать еще двум требованиям: во-первых, потребление белка не должно превышать 1 г/кг массы тела в сутки. Во-вторых, объем потребляемой жидкости не должен превышать объем диуреза. Для этого необходимо контролировать потребление соли, поскольку она способствует задержке жидкости. Желательно ограничить потребление натрия до 1–2 г в сутки, что означает исключение соли при приготовлении пищи и избегание соленых продуктов. К продуктам с высоким содержанием натрия относятся приправы (чесночная соль, адобо, смеси специй и т.п.), консервированные супы, консервированные овощи с добавлением соли, мясные деликатесы, включая индейку, ветчину, колбасу и салями, полуфабрикаты, фастфуд, соевый соус, кетчуп и заправки для салатов. На этикетках продуктов питания сравнивайте содержание натрия в миллиграммах с калорийностью порции. Содержание натрия должно быть меньше или равно калорийности порции. Медикаментозная терапия: фармакологическое лечение отеков базируется на применении диуретиков (особенно петлевых диуретиков, таких как фуросемид). В тяжелых случаях отеков (или при наличии физиологических последствий, таких как отек мошонки, предкожной или уретральный отек) или у пациентов с тяжелыми инфекциями (например, сепсисом или плевральным выпотом) диуретики могут вводиться внутривенно. Это целесообразно, когда риск, связанный с расширением объема плазмы, превышает риск развития тяжелой гиповолемии, которая может быть вызвана выраженным диуретическим эффектом внутривенного введения. Процедура следующая: анализируют уровни гемоглобина и гематокрита. Используется 25% раствор альбумина, который вводится в течение не более 4 часов для предотвращения отека легких. Повторно анализируют уровни гемоглобина и гематокрита: если гематокрит снизился по сравнению с исходным значением (признак адекватной волемической нагрузки), диуретики вводят в течение не менее 30 минут. Если гематокрит выше исходного, это является противопоказанием к применению диуретиков, поскольку они могут увеличить его значение. При развитии гипокалиемии в качестве побочного эффекта диуретической терапии может потребоваться назначение препаратов калия или коррекция диеты. Гипоальбуминемия: лечится с помощью медицинской диетотерапии, описанной в контексте лечения отеков. Она включает умеренное потребление продуктов, богатых животным белком. Гиперлипидемия: в зависимости от степени тяжести состояния может лечиться только медицинской диетотерапией или в комбинации с медикаментозной терапией. Потребление холестерина должно быть менее 300 мг в сутки. Следует избегать насыщенных жиров, таких как сливочное масло, сыр, жареные продукты, жирные сорта красного мяса, яичные желтки и кожа птицы. Увеличьте потребление ненасыщенных жиров, включая оливковое масло, рапсовое масло, арахисовое масло, авокадо, рыбу и орехи. В случаях тяжелой гиперлипидемии, не поддающейся коррекции диетотерапией, может потребоваться применение гиполипидемических препаратов (включая статины, фибраты и смолы, связывающие желчные кислоты). Тромбофилия: в некоторых случаях, например, у бессимптомных пациентов без анамнеза тромбоэмболических осложнений, может быть целесообразным профилактическое применение гепарина низкомолекулярного веса (ГНМВ). При наличии тромбофилии, приводящей к образованию тромбов, гепарин назначают не менее чем на 5 дней в сочетании с пероральными антикоагулянтами (ПОАК). В течение этого периода и при условии, что протромбиновое время находится в терапевтическом диапазоне (между 2 и 3), возможно прекращение применения ГНМВ с продолжением приема ПОАК в течение не менее 6 месяцев. Инфекционные осложнения: назначается соответствующий курс антибактериальных препаратов в зависимости от возбудителя инфекции. Помимо этих основных дисбалансов, при наличии дефицита витамина D и развитии тяжелой гипокальциемии также назначают витамин D и кальций внутрь, с целью восстановления нормального уровня кальция в организме. Достижение лучшего контроля уровня глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом. Контроль артериального давления. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ. Независимо от их гипотензивного эффекта, было показано, что они снижают потерю белка с мочой.

The objective of this treatment is to treat the imbalances brought about by the illness: edema, hypoalbuminemia, hyperlipidaemia, hypercoagulability and infectious complications. Edema: a return to an unswollen state is the prime objective of this treatment of nephrotic syndrome. It is carried out through the combination of a number of recommendations:
Rest: depending on the seriousness of the edema and taking into account the risk of thrombosis caused by prolonged bed rest. Medical nutrition therapy: based on a diet with the correct energy intake and balance of proteins that will be used in synthesis processes and not as a source of calories. A total of 35 kcal/kg body weight/day is normally recommended. This diet should also comply with two more requirements: the first is to not consume more than 1 g of protein/kg body weight/ day, People are usually recommended lean cuts of meat, fish, and poultry. The second guideline requires that the amount of water ingested is not greater than the level of diuresis. In order to facilitate this, the consumption of salt must also be controlled, as this contributes to water retention. It is advisable to restrict the ingestion of sodium to 1 or 2 g/day, which means that salt cannot be used in cooking and salty foods should also be avoided. Foods high in sodium include seasoning blends (garlic salt, Adobo, season salt, etc.) canned soups, canned vegetables containing salt, luncheon meats including turkey, ham, bologna, and salami, prepared foods, fast foods, soy sauce, ketchup, and salad dressings. On food labels, compare milligrams of sodium to calories per serving. Sodium should be less than or equal to calories per serving. Medication: The pharmacological treatment of edema is based on diuretic medications (especially loop diuretics, such as furosemide). In severe cases of edema (or in cases with physiological repercussions, such as scrotal, preputial or urethral edema) or in people with one of a number of severe infections (such as sepsis or pleural effusion), the diuretics can be administered intravenously. This occurs where the risk from plasmatic expansion is considered greater than the risk of severe hypovolemia, which can be caused by the strong diuretic action of intravenous treatment. The procedure is the following:
Analyse haemoglobin and haematocrit levels. A solution of 25% albumin is used that is administered for only 4 hours in order to avoid pulmonary edema. Haemoglobin and haematocrit levels are analysed again: if the haematocrit value is less than the initial value (a sign of correct expansion) the diuretics are administered for at least 30 minutes. If the haematocrit level is greater than the initial one this is a contraindication for the use of diuretics as they would increase said value. It may be necessary to give a person potassium or require a change in dietary habits if the diuretic drug causes hypokalaemia as a side effect. Hypoalbuminemia: is treated using the medical nutrition therapy described as a treatment for edema. It includes a moderate intake of foods rich in animal proteins. Hyperlipidaemia: depending on the seriousness of the condition it can be treated with medical nutrition therapy as the only treatment or combined with drug therapy. The ingestion of cholesterol should be less than 300 mg/day, Avoid saturated fats such as butter, cheese, fried foods, fatty cuts of red meat, egg yolks, and poultry skin. Increase unsaturated fat intake, including olive oil, canola oil, peanut butter, avocadoes, fish and nuts. In cases of severe hyperlipidaemia that are unresponsive to nutrition therapy the use of hypolipidaemic drugs may be necessary (these include statins, fibrates and resinous sequesters of bile acids). Thrombophilia: low molecular weight heparin (LMWH) may be appropriate for use as a prophylactic in some circumstances, such as in asymptomatic people that have no history of having thromboembolism. When the thrombophilia is such that it leads to the formation of blood clots, heparin is given for at least 5 days along with oral anticoagulants (OAC). During this time and if the prothrombin time is within its therapeutic range (between 2 and 3), it may be possible to suspend the LMWH while maintaining the OACs for at least 6 months. Infectious complications: an appropriate course of antibacterial drugs can be taken according to the infectious agent. In addition to these key imbalances, vitamin D and calcium are also taken orally in case the alteration of vitamin D causes severe hypocalcaemia, this treatment has the goal of restoring physiological levels of calcium in the person. Achieving better blood glucose level control if the person is diabetic. Blood pressure control. ACE inhibitors are the drug of choice. Independent of their blood pressure lowering effect, they have been shown to decrease protein loss.

Повреждение почек

Лечение поражения почек может обратить вспять или замедлить прогрессирование заболевания. Преднизон обычно назначают в дозе 60 мг/м2 поверхности тела в сутки при начальном лечении в течение 4–8 недель. После этого периода дозу снижают до 40 мг/м2 в сутки еще на 4 недели. Пациентам с рецидивом или детям назначают преднизолон в дозе 2 мг/кг в сутки до тех пор, пока в моче не будет обнаружено белка. Затем – 1,5 мг/кг в сутки в течение 4 недель. Частые рецидивы лечат циклофосфамидом, азотной горчицей, циклоспорином или левамизолом. Реакция на преднизон может быть различной:
Пациенты с чувствительностью к кортикостероидам или с ранним ответом на стероиды: пациент реагирует на кортикостероиды в течение первых 8 недель лечения. Это проявляется выраженным диурезом, исчезновением отеков и отрицательным результатом анализа мочи на протеинурию в трех ночных пробах. Пациенты с кортикостероидной резистентностью или с поздним ответом на стероиды: протеинурия сохраняется после 8 недель лечения. Отсутствие ответа указывает на серьезность поражения клубочков, которое может привести к хронической почечной недостаточности. Пациенты с непереносимостью кортикостероидов: возникают осложнения, такие как гипертензия, значительная прибавка в весе, а также возможен асептический или аваскулярный некроз тазобедренного или коленного сустава, катаракта, тромботические явления и/или эмболии. Пациенты с кортикостероидной зависимостью: протеинурия появляется при снижении дозы кортикостероидов или при рецидиве в течение первых двух недель после завершения лечения. Определение чувствительности in vitro к глюкокортикоидам в мононуклеарных клетках периферической крови связано с количеством случаев неоптимального клинического ответа: наиболее чувствительные пациенты in vitro чаще демонстрируют кортикозависимость, а наиболее устойчивые in vitro – неэффективность терапии. Иммуносупрессоры (циклофосфамид): показаны только при рецидивирующем нефротическом синдроме у пациентов, зависимых от кортикостероидов или не переносящих их. В этих случаях протеинурию необходимо устранить до начала лечения иммуносупрессором, что требует продолжительного курса преднизоном. Отсутствие протеинурии указывает на оптимальный момент для начала лечения циклофосфамидом. Лечение продолжается в течение 8 недель в дозе 3 мг/кг в сутки, после чего иммуносупрессия прекращается. Перед началом лечения у пациента не должно быть нейтропении или анемии, которые могут вызвать дополнительные осложнения. Возможным побочным эффектом циклофосфамида является алопеция. Во время лечения регулярно проводят общий анализ крови для своевременного выявления возможной инфекции.

The treatment of kidney damage may reverse or delay the progression of the disease. Prednisone is usually prescribed at a dose of 60 mg/m2 of body surface area/day in a first treatment for 4–8 weeks. After this period the dose is reduced to 40 mg/m2 for a further 4 weeks. People experiencing a relapse or children are treated with prednisolone 2 mg/kg/day until urine becomes negative for protein. Then, 1.5 mg/kg/day for 4 weeks. Frequent relapses treated by: cyclophosphamide or nitrogen mustard or cyclosporin or levamisole. People can respond to prednisone in a number of different ways:
People with Corticosteroid sensitive or early steroid responder: the subject responds to the corticosteroids in the first 8 weeks of treatment. This is demonstrated by a strong diuresis and the disappearance of edemas, and also by a negative test for proteinuria in three urine samples taken during the night. People with Corticosteroid resistance or late steroid responder: the proteinuria persists after the 8 week treatment. The lack of response is indicative of the seriousness of the glomerular damage, which could develop into chronic kidney failure. People with Corticosteroid intolerant: complications such as hypertension appear, and they gain a lot of weight and can develop aseptic or avascular necrosis of the hip or knee, cataracts and thrombotic phenomena and/or embolisms. People with Corticosteroid dependent: proteinuria appears when the dose of corticosteroid is decreased or there is a relapse in the first two weeks after treatment is completed. The susceptibility testing in vitro to glucocorticoids on the person's peripheral blood mononuclear cells is associated with the number of new cases of not optimal clinical responses: the most sensitive people in vitro have shown a higher number of cases of corticodependence, while the most resistant people in vitro showed a higher number of cases of ineffective therapy. Immunosupressors (cyclophosphamide): only indicated in recurring nephrotic syndrome in corticosteroid dependent or intolerant people. In the first two cases, the proteinuria has to be negated before treatment with the immunosuppressor can begin, which involves a prolonged treatment with prednisone. The negation of the proteinuria indicates the exact moment when treatment with cyclophosphamide can begin. The treatment is continued for 8 weeks at a dose of 3 mg/kg/day, the immunosuppression is halted after this period. In order to be able to start this treatment the person should not have neutropenia nor anaemia, which would cause further complications. A possible side effect of the cyclophosphamide is alopecia. Complete blood count tests are carried out during the treatment in order to give advance warning of a possible infection.

Прогноз

Прогноз при лечении нефротического синдрома в целом благоприятный, хотя он зависит от основной причины, возраста пациента и его реакции на лечение. Обычно он хороший у детей, поскольку минимальные изменения в почках очень хорошо поддаются лечению стероидами и не приводят к хронической почечной недостаточности. Любые рецидивы со временем становятся менее частыми, в то время как при мезангиокапиллярном гломерулонефрите почки перестают функционировать в течение трех лет после развития заболевания, что требует диализа и последующей трансплантации почки. Другие причины, такие как фокальный сегментарный гломерулосклероз, часто приводят к терминальной стадии почечной недостаточности. Факторы, связанные с худшим прогнозом в этих случаях, включают уровень протеинурии, контроль артериального давления и функцию почек (СКФ). Без лечения нефротический синдром имеет очень неблагоприятный прогноз, особенно при быстропрогрессирующем гломерулонефрите, который приводит к острой почечной недостаточности в течение нескольких месяцев.

Эпидемиология

Нефротический синдром может поражать людей любого возраста, хотя он в основном встречается у взрослых в соотношении 26 к 1 по сравнению с детьми. Синдром проявляется по-разному в этих двух группах: наиболее частой гломерулопатией у детей является болезнь с минимальными изменениями (в 66% случаев), за которой следуют фокальный сегментарный гломерулосклероз (в 8%) и мезангиокапиллярный гломерулонефрит (в 6%). У взрослых наиболее распространенным заболеванием является мезангиокапиллярный гломерулонефрит (в 30–40% случаев), за которым следуют очаговый и сегментарный гломерулосклероз (в 15–25%) и болезнь с минимальными изменениями (в 20%). Последняя обычно проявляется как вторичная, а не как первичная, как это происходит у детей. Ее основной причиной является диабетическая нефропатия. Обычно это заболевание развивается у людей в возрасте 40–50 лет. Примерно в 60–80% случаев гломерулонефрита заболевание является первичным, в остальных – вторичным. Существуют также различия в эпидемиологии между полами: заболевание встречается у мужчин чаще, чем у женщин, в соотношении 2 к 1. Эпидемиологические данные также показывают, что наиболее распространенным способом развития симптомов при нефротическом синдроме является спонтанная ремиссия, которая наблюдается в 20–30% случаев в течение первого года заболевания. Однако это улучшение не является окончательным, поскольку примерно у 50–60% пациентов с нефротическим синдромом развивается хроническая почечная недостаточность и/или они умирают в течение 6–14 лет после ремиссии. С другой стороны, у 10–20% пациентов наблюдаются непрерывные эпизоды ремиссий и рецидивов без летального исхода или риска для почек. Основными причинами смерти являются сердечно-сосудистые заболевания, связанные с хроническим течением синдрома, и тромбоэмболические осложнения.