Гломеруляции мочевого пузыря: диагностика, классификация и спорные аспекты.

Введение

Гломеруляция – это кровоизлияния в мочевой пузырь, которые, как считается, связаны с некоторыми типами интерстициального цистита (ИК). Обнаружение гломеруляций, также известных как петехиальные кровоизлияния, в мочевом пузыре указывает на повреждение, раздражение и/или воспаление стенки мочевого пузыря. Петехиальные кровоизлияния возникают из точечных кровоизлияний. Диагностические критерии Национального института диабета и заболеваний пищеварительной системы и почек (NIDDK) для ИК, разработанные в 1987 году, требовали наличия гломеруляций или язв Ханнера для постановки диагноза ИК и до сих пор используются для определения соответствия участников некоторым клиническим испытаниям. Однако другие исследования предполагают, что процедура гидродистензии, применяемая для диагностики ИК, сама по себе могла вызвать эти мелкие повреждения кровеносных сосудов. Исследования выявили гломеруляции у людей без симптомов, что говорит о неприменимости их в качестве маркера ИК. Тем не менее, попытки установить, является ли эта связь причинно-следственной, показали, что, хотя гломеруляции могут часто встречаться у пациентов с раком предстательной железы, они не являются значимым прогностическим фактором.

Презентация

Гломеруляции проявляются в виде рисунка, напоминающего шахматную доску или решетку, пятен или точечных красных отметин на стенке мочевого пузыря. Гломеруляции классифицируются по пяти степеням, учитывающим тип и локализацию повреждения: степень 0 (нормальная слизистая оболочка), степень I (петехии как минимум в двух квадрантах), степень II (обширное подслизистое кровоизлияние), степень III (диффузное тотальное подслизистое кровоизлияние) и степень IV (повреждение слизистой оболочки с кровотечением или без него). Согласно критериям NIDDK для включения в исследования интерстициального цистита, оценка гломеруляций проводится после гидродистензии мочевого пузыря. В ходе этой процедуры в мочевой пузырь вводят воду под давлением 80–100 см в течение 1–2 минут. После опорожнения мочевого пузыря могут появиться гломеруляции. Для диагностики интерстициального цистита необходимо наличие этих подслизистых кровоизлияний как минимум в 3 квадрантах мочевого пузыря, при этом в каждом квадранте должно быть более 10 гломеруляций. Гломеруляции не должны располагаться вдоль хода цистоскопа, так как это может свидетельствовать о травме.

Патофизиология

Патофизиологический механизм гломеруляций неизвестен и является предметом дискуссий. Другим возможным механизмом гломеруляции является переэкспрессия ангиогенных факторов роста в мочевом пузыре. Показано, что гломеруляции также выявляются при процедурах гидродистензии. Во время фазы наполнения гидродистензии можно увидеть белые волокнистые тяжи по мере растяжения мочевого пузыря. При растяжении кровоток в этих тяжах прерывается. После этой фазы растяжения фаза опорожнения позволяет возобновить кровоток. Именно в этот момент можно наблюдать кровотечение из капилляров. Увеличение количества мастоцитов, Т-клеток и В-клеток, наряду с этим, повышает проницаемость эпителия мочевого пузыря. Повреждение слоя GAG может привести к увеличению высвобождения факторов адгезии, которые связываются с ангиогенными молекулами, обычно мало представленными в норме, для стимуляции заживления ран. В конечном итоге, повышенные факторы адгезии, избыточная продукция ангиогенных факторов тучными клетками и нарушение целостности слоя GAG приводят к фиброзу тканей. Строгие критерии для диагностики интерстициального цистита (ИК) не устанавливались. Интерстициальный цистит также может индуцировать ангиогенные факторы, включая VEGF (фактор роста эндотелия сосудов) и PD-ECGF (фактор роста эндотелия, полученный из тромбоцитов), что приводит к неоваскуляризации. Формирование этих новых и более хрупких сосудов в подслизистом слое, характерное для ИК или синдрома боли в мочевом пузыре (BPS), может разрываться во время гидродистензии, вызывая гломеруляции. Многие клинические рекомендации не используют гломеруляции в качестве диагностического критерия для BPS/IC. В обзоре систематических поисков литературы в PubMed, проведенном в 2014 году, не было выявлено устойчивой корреляции между степенью или тяжестью гломеруляций и BPS/IC. В руководстве ESSIC гломеруляции используются для дальнейшей дифференциации синдрома боли в мочевом пузыре (BPS) без язв Ханнера на различные категории: BPS типа 1 (без гломеруляций) и BPS типа 2 (с гломеруляциями). В руководстве Американской урологической ассоциации указано, что гломеруляции могут быть обнаружены при цистоскопии, но не являются специфичными для BPS/IC. Высокая частота гломеруляций наблюдается и при других урологических состояниях, таких как доброкачественная гиперплазия предстательной железы, камни верхних мочевыводящих путей, простатит и т.д., что ставит под сомнение их использование в качестве диагностического маркера. При тяжелых кровоизлияниях в мочевой пузырь может потребоваться длительная госпитализация. Однако гломеруляции могут возникать как при симптоматическом, так и при бессимптомном синдроме боли в мочевом пузыре. Нет убедительных доказательств корреляции гломеруляций с тяжестью симптомов со стороны мочевыводящих путей, качеством жизни, воспалением мочевого пузыря или его емкостью. В рекомендациях Американской урологической ассоциации (AUC) и Канадской урологической ассоциации (CUA) для пациентов с интерстициальным циститом стратегии лечения не различаются в зависимости от наличия или отсутствия гломеруляций. Хотя фулгурация рассматривается как терапия второй линии при интерстициальном цистите с язвами Ханнера, в рекомендациях не указано ее применение для лечения гломеруляций. Однако нет достаточных доказательств того, что наличие гломеруляций влияет на результаты лечения. Помимо традиционных методов лечения ИК, изменение диеты остается важной частью самоконтроля, поскольку продукты, раздражающие мочевой пузырь, значительно ухудшают симптомы. Следует избегать продуктов с высоким содержанием кислоты и/или кофеина (например, все виды кофе, обычный чай, зеленый чай, газированные напитки, диетические газированные напитки, искусственные подсластители и большинство фруктовых соков). Ежедневная цель – успокоить, а не раздражать стенку мочевого пузыря.

The pathophysiologic mechanism of glomerulations is unknown and debated. Another possible mechanism of glomerulation is over expression of angiogenic growth factors in the bladder. It has been shown that glomerulations are also presented under hydrodistension procedures. During the filling portion of hydrodistension, one can see white fibrous bundles as the bladder is stretched. When stretched, blood flow is interrupted in these fibrous bundles. After this stretching phase, the emptying phase allows blood flow to resume. This is where one can see bleeding from capillaries. along with the increased presence of mast cells, T cells, and B cells causes the bladder epithelium to become more permeable. Injury to the GAG layer may lead to increased release of adhesion factors that bind to angiogenic molecules, which generally have little presence under normal conditions, to promote wound healing. Ultimately, increased adhesion factors and overproduction of angiogenic factors from mast cells and disruption of the GAG layer results in tissue fibrosis. It was not intended to set strict criteria for the diagnosis of IC. Interstitial cystitis may also induce angiogenic factors including VEGF (vascular endothelial growth factor) and PD ECGF (platelet derived endothelial cell growth factor) resulting in neovascularization. Formation of these newer and weaker vessels in the submucosa associated specifically with IC or BPS, may rupture during hydrodistention causing glomerulation. Many guidelines do not use glomerulations as a diagnostic criteria for BPS/IC. In a 2014 review of systematic literature searches on PubMed, there were no consistent correlation between the grade or severity of glomerulation and BPS/IC. In the ESSIC guideline, glomerulations are only used to further differentiate bladder pain syndrome (BPS) without Hunner's ulcers into different categories: BPS Type 1 (without glomerulations) and BPS Type 2 (with glomerulations). The American Urological Association guideline mentions that glomerulations may be detected on cystoscopy, but that it is not specific for BPS/IC. High rates of glomerulations have been observed in other urological conditions such as benign prostatic hyperplasia, upper urinary tract stones, prostatitis, etc. which challenges its use as a diagnostic marker. In severe bladder hemorrhages, prolonged hospitalization may occur. However, glomerulations can occur in both symptomatic Bladder Pain Syndrome and non symptomatic Bladder Pain Syndrome. There is no consistent evidence that glomerulations are correlated to severity of urinary symptoms, quality of life, bladder inflammation, or bladder capacity. In people with interstitial cystitis, guidelines such as the American Urological Association (AUC) and Canada Urological Association (CUA) do not differentiate treatment strategies between those with and without glomerulations. While fulguration is listed as a third line treatment option for interstitial cystitis with Hunner's Lesions, guidelines do not recommend it to treat glomerulations. However, there is a lack of consistent evidence that the presence of glomerulations affects treatment outcomes. In addition to traditional IC therapies, diet modification remains a core self care strategy as foods that are irritating to the bladder dramatically worsen the symptoms that people may experience. Foods high in acid and/or caffeine (such as all coffees, regular teas, green teas, sodas, diet sodas, artificial sweeteners and most fruit juices) should be avoided. The daily goal should be to soothe rather than irritate the bladder wall.