Уход за новорожденными: метод «Кенгуру»

Введение

Техника ухода за новорожденными

Уход за матерью-кенгуру (KMC), который включает контакт кожа к коже (SSC), является методом ухода за недоношенными или детьми с низким весом при рождении (LBW). Этот метод и вмешательство рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в качестве доказательной помощи младенцам с LBW с 2003 года. В практическом руководстве ВОЗ 2003 года по уходу за матерью-кенгуру, ВОЗ рекомендует начинать уход за матерью-кенгуру (KMC) для недоношенных или детей с низким весом при рождении как можно скорее после рождения. Мониторинг сердечно-легочной системы, оксиметрия, дополнительная кислородная терапия или назальная вентиляция (постоянное положительное давление в дыхательных путях), внутривенные инфузии и подключение мониторов не являются противопоказаниями для KMC. На самом деле, младенцы, находящиеся на KMC, реже подвержены апноэ и брадикардии, и у них стабилизируется потребность в кислороде. Показано, что KMC приносит множество преимуществ как младенцу, так и семье, непосредственно участвующей в уходе за ним. Опубликованы обширные обзоры тысяч научных статей, представляющих собой базу доказательств, которые служат основой для практических руководств для врачей. После первоначального анализа научных данных в середине 1990-х годов, выявившего продолжающиеся исследования как в развитых, так и в развивающихся странах, исследования в области KMC резко возросли. Систематические обзоры сотен научных статей задокументировали влияние KMC на смертность, заболеваемость и качество жизни младенцев с LBW. В рандомизированном контролируемом исследовании, опубликованном в 2016 году, сообщалось, что дети, рожденные в определенный период, достигали физиологической стабильности при контакте кожа к коже с момента рождения, по сравнению с аналогичными детьми в инкубаторах. Описательное исследование серии случаев в больнице без технического оснащения оценило два компонента KMC: положение "кенгуру" в стационаре и кормление "кенгуру" и было опубликовано в 1994 году. Эта работа подтверждает гипотезу о том, что в отсутствие технического оснащения положение и питание "кенгуру" в стационаре являются приемлемой альтернативой. В 2016 году был опубликован обзор Кокрана "Уход за матерью-кенгуру для снижения заболеваемости и смертности у младенцев с низким весом при рождении", объединивший данные из 21 исследования, включающих 3042 младенца с LBW. Этот обзор показал, что у младенцев, получающих уход "кенгуру", снижается риск смерти, внутрибольничных инфекций и гипотермии, а также наблюдается увеличение веса, рост и частота грудного вскармливания. Уход "кенгуру" также способствует улучшению сна младенцев и может быть полезен при коликах. Более ранняя выписка из больницы также является возможным результатом. Данные из недавнего систематического обзора подтверждают использование ухода за матерью-кенгуру в качестве замены традиционному уходу за новорожденными в условиях ограниченных ресурсов. Исследование 2017 года показало, что психологические преимущества ухода "кенгуру" для родителей недоношенных детей весьма значительны. Исследования показывают, что использование ухода "кенгуру" связано с более низким уровнем родительской тревожности. Было показано, что он снижает уровень тревоги как у матерей, так и у отцов, независимо от семейного положения родителей. Кроме того, уход "кенгуру" способствует повышению уверенности в родительских навыках. Родители, использующие уход "кенгуру", проявляли большую уверенность в своей способности заботиться о своем ребенке. Также было показано, что он положительно влияет на грудное вскармливание, поскольку матери производят больше молока в течение более длительного периода времени.

Kangaroo mother care (KMC), which involves skin to skin contact (SSC), is an intervention to care for premature or low birth weight (LBW) infants. The technique and intervention is the recommended evidence based care for LBW infants by the World Health Organization (WHO) since 2003. In the 2003 WHO Kangaroo Mother Care practical guide, Today, the WHO recommends "Kangaroo mother care (KMC) for preterm or low birth weight infants should be started as soon as possible after birth" Cardiopulmonary monitoring, oximetry, supplemental oxygen or nasal ventilation (continuous positive airway pressure), intravenous infusions, and monitor leads do not prevent KMC. In fact, babies who are in KMC tend to be less prone to apnea and bradycardia and have stabilization of oxygen needs. KMC has been shown to provide many benefits to the infant, as well as to the family directly involved in the infant's care. Large reviews of the thousands of scientific articles that present the body of evidence have been published, that serve as the bases for practical guides for practitioners. After initial reviews of scientific evidence in the mid 1990s highlighted research ongoing in both developed and developing countries, research into KMC grew exponentially. Systematic reviews of hundreds of scientific articles have documented the impact of KMC on mortality, morbidity, and quality of survival LBW infants. A randomized controlled trial published in 2016 reported that babies born between became physiologically stable in SSC starting from birth, compared to similar babies in incubators. A descriptive study of case series in a hospital without any technical resources evaluated two of the components of the KMC: the inpatient kangaroo position and kangaroo feeding and was published published in 1994. This paper supports the hypothesis that, in cases of absence of technical resources, inpatient kangaroo position and nutrition is an acceptable alternative. In 2016, a Cochrane review, "Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants", was published bringing together data from 21 studies including 3,042 LBW babies (less than at birth). This review showed that babies receiving kangaroo care had a reduced risk of death, hospital acquired infection, and low body temperature (hypothermia); was also associated with increased weight gain, growth in length, and rates of breastfeeding. increased weight gain, and fewer hospital acquired infections. Kangaroo care also helps to improve sleep patterns of infants and may be a good intervention for colic. Earlier discharge from hospital is also a possible outcome Evidence from a recent systematic review supports the use of kangaroo mother care as a substitute for conventional neonatal care in settings where resources are limited. A 2017 study found that the psychological benefits of kangaroo care for parents of preterm infants are fairly extensive. Research shows that the use of kangaroo care is linked to lower parental anxiety levels. It was shown to decrease anxiety scores in both mothers and fathers, unrelated to parents' marital status. Kangaroo care has also been shown to lead to greater confidence in parenting skills. Parents who used kangaroo care displayed higher confidence in their ability to care for their child. It has been shown to positively impact breastfeeding as well, with mothers producing larger amounts of milk for longer periods of time.

Для отцов

Как недоношенные, так и доношенные дети получают пользу от контакта кожа к коже (ССК) в течение первых нескольких недель жизни, в том числе и с отцом ребенка. Новорожденный знаком с голосом отца, и считается, что контакт с отцом помогает ребенку стабилизироваться и способствует формированию привязанности между отцом и ребенком. Если мать ребенка родила путем кесарева сечения, отец может держать ребенка в ССК, пока мать восстанавливается после анестезии. Анализ показал, что ССК полезен и для отцов. Их выводы включали: Колумбийское исследование, проведенное в Индии, показало, что отцы, практикующие ССК с недоношенными детьми, проявляли больше заботы и развивали более чуткий подход к своим детям. Известно, что в течение нескольких часов родов перед вагинальными родами организм женщины начинает вырабатывать окситоцин, который способствует формированию привязанности, и авторы полагают, что ССК может быть особенно важен после кесарева сечения. Действительно, женщины сообщали, что ССК помогла им почувствовать близость и установить связь со своим ребенком. В обзоре приводились комментарии матерей, например: «Мой ребенок сразу успокаивается, когда я прижимаю его к груди. Я не знаю, связано ли это с тем, что мы держали его кожа к коже во время кесарева сечения, но думаю, что да». Также было обнаружено, что новорожденные меньше плачут и быстрее расслабляются, когда практикуют ССК с отцом. Существуют данные о том, что женщины, рожающие путем кесарева сечения, реже прибегают к грудному вскармливанию, а те, кто кормит грудью, испытывают больше трудностей с установлением лактации. Однако обзор показал, что немедленный или ранний ССК повышает вероятность успешного грудного вскармливания. Для матерей с недостаточным количеством молока рекомендуется увеличить продолжительность ССК, поскольку это способствует более частому кормлению и стимулирует рефлекс выделения молока, побуждая организм вырабатывать больше молока.

Контроль боли

SSC эффективен для уменьшения боли у младенцев во время болезненных процедур. Не наблюдается различий в эффективности ССС, оказываемого матерями и другими людьми, во время медицинских вмешательств.

КМК как нейропротекторное вмешательство в развитие мозга

Исследовательская группа Фонда «Кенгуру» в партнерстве с колумбийскими и канадскими университетскими группами смогла найти и привлечь почти 200 взрослых, представляющих 70% рандомизированной когорты младенцев, получавших КМК 20 лет назад. Группа провела поперечную оценку нейрофизиологии и нейровизуализации с использованием нейропсихологической батареи тестов. Уже опубликованные результаты показывают, что КМК следует рассматривать как нейропротекторное средство для незрелого мозга недоношенного ребенка. КМК обеспечивает мультисенсорную стимуляцию (обонятельную, слуховую, тактильную, сенсорную и проприоцептивную), которая позволяет этому незрелому мозгу расти и формировать связи в оптимальных условиях.

Для учреждений

Уход "как у кенгуру" часто приводит к сокращению сроков пребывания в больнице, снижению потребности в дорогостоящем медицинском оборудовании, повышению вовлеченности родителей и расширению возможностей обучения, а также к более эффективному использованию средств, выделяемых на здравоохранение.

Дополнительные доказательства для SSC

Существует ряд ранних исследований влияния ССК на здоровье всех новорожденных. В другом рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном в Эфиопии, выживаемость улучшилась, когда ССК начинали в возрасте до шести часов. В 1990-х годах исследования начали отмечать ряд врожденных поведенческих реакций у доношенных новорожденных при контакте ССК с матерями. В одном исследовании 2011 года описана последовательность из девяти врожденных поведенческих реакций: первый крик, расслабление, пробуждение и открытие глаз, активность (взгляд на мать и грудь, поисковый рефлекс, движения рук ко рту, издавание звуков), вторая фаза отдыха, ползание к соску, прикосновение и облизывание соска, сосание груди и, наконец, засыпание. Считается, что этот "чувствительный период" предрасполагает или подготавливает матерей и младенцев к развитию синхронного взаимного взаимодействия, при условии, что они находятся вместе и в тесном контакте. Младенцы, которым разрешают непрерывный ССК сразу после рождения и которые самостоятельно прикладываются к груди матери, могут более эффективно продолжать кормление. Хотя эта модель ухода за младенцами существенно отличается от типичных западных процедур в отделениях интенсивной терапии новорожденных, они не являются взаимоисключающими, и, по оценкам, более 200 отделений интенсивной терапии новорожденных практикуют уход "кенгуру". Один опрос показал, что 82% отделений интенсивной терапии новорожденных в США используют уход "кенгуру". При уходе "кенгуру" ребенок одет только в небольшой подгузник и шапочку и помещается в согнутое положение (поза эмбриона) с максимальным ССК на груди родителя. Ребенок фиксируется обмоткой, которая охватывает обнаженный торс взрослого, обеспечивая правильную поддержку и позиционирование (поддержание сгибания), постоянное удержание без точек давления или складок и защиту от сквозняков (терморегуляция). Если холодно, родитель может надеть рубашку или больничную сорочку с отверстием спереди и накрыть обмотку одеялом для ребенка. Плотно прилегающая обмотка достаточна для стимуляции ребенка: вестибулярная стимуляция от дыхания и движений груди родителя, слуховая стимуляция от голоса родителя и естественных звуков дыхания и сердцебиения, тактильный контакт с кожей родителя, обмоткой и естественным стремлением держать ребенка. Вся эта стимуляция важна для развития ребенка. "Уход кенгуру сразу после рождения" предполагает контакт ССК с матерью в течение одной минуты после рождения и до первого кормления. Американская академия педиатрии рекомендует эту практику с минимальным прерыванием для детей, не нуждающихся в поддержке жизнедеятельности. Голову ребенка необходимо высушить сразу после рождения, а затем поместить его с шапочкой на грудь матери. Измерения и т.д. проводятся после первого кормления. По данным Американского института ухода "кенгуру", здоровым детям следует поддерживать метод ССК в течение примерно трех месяцев, чтобы и ребенок, и мать успешно установили грудное вскармливание и достигли физиологического восстановления после родов. Для недоношенных детей этот метод можно использовать непрерывно круглосуточно или сеансами продолжительностью не менее одного часа (длина одного полного цикла сна). Его можно начинать, как только ребенок стабилизируется, то есть сразу после рождения или в течение нескольких часов, дней или недель после рождения. Уход "кенгуру" отличается от практики ношения ребенка. При уходе "кенгуру" взрослый и ребенок находятся кожей к коже и грудью к груди, положение ребенка фиксируется эластичной обмоткой, и он практикуется для обеспечения развития недоношенных детей в течение шести месяцев и доношенных новорожденных в течение трех месяцев. При ношении ребенка взрослый и ребенок полностью одеты, ребенок может находиться спереди или сзади взрослого, это можно делать с помощью различных типов носителей и слингов, и обычно практикуется с младенцами и малышами.

There are a number of early studies on the impact of SSC on the health of all newly born humans, In another randomized controlled trial conducted in Ethiopia, survival improved when SSC was started before six hours of age. In the 1990s, studies began to note a series of innate behaviors in full term infants when placed in SSC with their mothers. One 2011 study described a sequence of nine innate behaviors as:
the birth cry, relaxation, awakening and opening the eyes, activity (looking at the mother and breast, rooting, hand to mouth movements, soliciting sounds), a second resting phase, crawling towards the nipple, touching and licking the nipple, suckling at the breast and finally falling asleep. It is believed that

blockquote|this 'sensitive period' predisposes or primes mothers and infants to develop a synchronous reciprocal interaction pattern, provided they are together and in intimate contact. Infants who are allowed uninterrupted SSC immediately after birth and who self attach to the mother's nipple may continue to nurse more effectively. While this model of infant care is substantially different from the typical Western neonatal intensive care unit procedures, the two are not mutually exclusive, and it is estimated that more than 200 neonatal intensive care units practice kangaroo care. One survey found that 82% of neonatal intensive care units use kangaroo care in the US. In kangaroo care, the baby wears only a small diaper and a hat and is placed in a flexed (fetal position) with maximum SSC on parent's chest. The baby is secured with a wrap that goes around the naked torso of the adult, providing the baby with proper support and positioning (maintain flexion), constant containment without pressure points or creases, and protecting from air drafts (thermoregulation). If it is cold, the parent may wear a shirt or hospital gown with an opening to the front and a blanket over the wrap for the baby. The tight bundling is enough to stimulate the baby: vestibular stimulation from the parent's breathing and chest movement, auditory stimulation from the parent's voice and natural sounds of breathing and the heartbeat, touch by the skin of the parent, the wrap, and the natural tendency to hold the baby. All this stimulation is important for the baby's development. "Birth Kangaroo Care" places the baby in kangaroo care with the mother within one minute after birth and up to the first feeding. The American Academy of Pediatrics recommends this practice, with minimal disruption for babies that do not require life support. The baby's head must be dried immediately after birth and then the baby is placed with a hat on the mother's chest. Measurements etc. are performed after the first feeding. According to the US Institute of Kangaroo Care, healthy babies should maintain SSC method for about three months so that both baby and mother are established in breastfeeding and have achieved physiological recovery from the birth process. For premature babies, this method can be used continuously around the clock or for sessions of no less than one hour in duration (the length of one full sleep cycle). It can be started as soon as the baby is stabilized, so it may be at birth or within hours, days, or weeks after birth. Kangaroo care is different from the practice of babywearing. In kangaroo care, the adult and the baby are skin to skin and chest to chest, securing the position of the baby with a stretchy wrap, and it is practiced to provide developmental care to premature babies for six months and full term newborns for thee months. In babywearing, the adult and the child are fully clothed, the child may be in the front or back of the adult, it can be done with many different types of carriers and slings, and it is commonly practiced with infants and toddlers.

Обоснование

У приматов раннее кожное контактное взаимодействие (ККИ) является частью универсального репродуктивного поведения, и раннее разделение используется как методика исследования для оценки вредного воздействия на раннее развитие. Исследования показывают, что для всех млекопитающих материнская среда (или место ухода) является основным требованием для регуляции всех физиологических потребностей (гомеостаз), отсутствие матери приводит к дисрегуляции и адаптации к неблагоприятным условиям. В современной клинической медицине КМЗ используется как дополнение к передовым технологиям, требующим разделения матери и ребенка. Однако ККИ может иметь более веские научные основания, чем инкубатор. Все остальные поддерживающие технологии могут быть предоставлены в рамках ухода за крайне маловесными новорожденными во время ККИ и, по-видимому, оказывают лучший эффект. Основываясь на научных обоснованиях, было предложено начинать ККИ немедленно, чтобы избежать вредного воздействия разделения (Bergman Curationis). Для классификации и четкого определения в исследовательских целях были предложены следующие аспекты, характеризующие и определяющие ККИ: Время начала (минуты, часы с момента рождения), идеальное – нулевое разделение. Доза ККИ (часы в день или в процентах от суток), идеальная > 90%. Продолжительность (измеряется в днях или неделях с момента рождения), в идеале – до отказа ребенка. Безопасная техника должна гарантировать отсутствие обструктивного апноэ. Поскольку матери необходимо высыпаться для обеспечения адекватной дозы, требуется поддерживать дыхательные пути безопасно открытыми и обеспечить плотный контакт с обнаженной грудью матери с помощью одежды, различные варианты которой описаны в руководствах ВОЗ. Однако определяющей характеристикой является контакт кожа к коже (ККИ, или иногда СКК). Это используется как синоним "уход кожа к коже". Нильс Бергман, один из основателей движения "Кенгуру-Мать-Забота", утверждает, что, поскольку ККИ является местом ухода, а не видом ухода как таковым, предпочтительным термином должно быть ККИ. КМЗ – это более широкий комплекс мер, определенный ВОЗ. Изначально КМЗ относилась только к уходу за детьми с низкой массой тела при рождении и недоношенными детьми и определяется как стратегия ухода, включающая три основных компонента: положение "кенгуру", питание и выписка. Положение "кенгуру" подразумевает прямой ККИ между матерью и ребенком, но может включать отца, другого члена семьи или суррогатную мать. Ребенок должен находиться в вертикальном положении на груди, а дыхательные пути должны быть защищены безопасным способом. (Термин КМЗ обычно используется для обозначения ККИ, несмотря на определение ВОЗ, включающее более широкую стратегию). Питание "кенгуру" подразумевает исключительно грудное вскармливание, с дополнительной поддержкой по мере необходимости, но с целью достижения в конечном итоге исключительно грудного вскармливания. Выписка "кенгуру" требует ранней выписки ребенка домой, то есть как только мать начнет грудное вскармливание и сможет самостоятельно обеспечить все основные потребности. В Колумбии в 1985 году это происходило при весе около, с использованием кислородных баллонов для домашнего использования; причиной была переполненность больницы, из-за которой три ребенка в инкубаторе могли заразиться потенциально смертельными перекрестными инфекциями. Важной частью этого является тщательное наблюдение и доступ к ежедневным визитам.

In primates, early SSC is part of a universal reproductive behavior, and early separation is used as a research modality to test the harmful effects on early development. Research suggests that, for all mammals, the maternal environment (or place of care) is the primary requirement for regulation of all physiological needs (homeostasis), maternal absence leads to dysregulation and adaptation to adversity. In mainstream clinical medicine, KMC is used as an adjunct to advanced technology that requires maternal infant separation. However, SSC may have a better scientific rationale than the incubator. All other supportive technology can be provided as part of care to extremely LBW babies during SSC and appears to produce a better effect. Based on the scientific rationale, it has been suggested that SSC should be initiated immediately, to avoid the harmful effects of separation (Bergman Curationis). In terms of classification and proper defining for research purposes, the following aspects that categorize and define SSC have been proposed:

Initiation time, (minutes, hours from birth), ideal is zero separation. Dose of SSC, (hours per day, or as percentage of day), ideal >90%. Duration, (measured in days or weeks from birth), ideally until infant refuses. Safe technique should ensure that obstructive apnea cannot occur. Since the mother must be able to sleep to provide adequate dose, this requires keeping the airway safely open, and close containment to mother's bare chest using a garment, various of these are described in the WHO guidelines. The defining feature of this is however for skin to skin contact (SSC, or sometimes STS). This is used synonymously with "skin to skin care". Nils Bergman, one of the founders of the Kangaroo Mother Care Movement, argues that, since SSC is a place of care, not a kind of care in itself, SSC should be the preferred term. KMC is a broader package of care defined by the WHO. KMC originally referred only to care of LMW and preterm infants and is defined as a care strategy including three main components: kangaroo position, nutrition, and discharge. Kangaroo position means direct SSC between mother and baby but can include father, other family member, or surrogate. The infant should be upright on the chest, and the airway secured with safe technique. (The term KMC is commonly used to mean SSC, despite its definition from the WHO as including a broader strategy). Kangaroo nutrition implies exclusive breastfeeding, with additional support as required but with the aim of achieving ultimately exclusive breastfeeding. Kangaroo discharge requires that the infant is sent home early, meaning as soon as the mother is breastfeeding and able to provide all basic care herself. In Colombia in 1985, this took place at weights around , with oxygen cylinders for home use; the reason was that overcrowding in their hospital meant that three babies in an incubator would result in potentially lethal cross infections. An essential part of this is close followup and access to daily visits.

История

Ранним примером ухода за новорожденным от кожи к коже является традиционная одежда инуитских женщин – амути, с большим мешком на спине, куда помещали ребенка, прижимая его к голой спине матери. Такой подход «кожа к коже» встречается и во многих других культурах мира. Питер де Шато из Швеции впервые описал исследования «раннего контакта» матери и ребенка сразу после рождения в 1976 году, однако в этих статьях не уточнялось, что речь идет именно о методе «кожа к коже». Клаус и Кеннелл провели аналогичные исследования в США, которые получили большее признание в контексте формирования ранней материнской связи с ребенком. Первое упоминание термина «контакт кожа к коже» встречается в работе Томсона 1979 года, где он ссылается на исследования де Шато в качестве обоснования. Зарождение метода «Кенгуру» произошло в Боготе, Колумбия.

Рей Санабрия и Мартинес Гомес опубликовали свои результаты в 1981 году на испанском языке и решили использовать оригинальный термин «Кенгуру», предложенный Рей Санабрией в 1978 году в Колумбии. На встрече в Триесте была создана Международная сеть по методу «Кенгуру» (INK), которая каждые два года организует семинары и конференции. После Триеста встречи проводились по всему миру каждые два года при значительной поддержке Фонда Кангуро. Среди них: Богота, Колумбия, 1998 год; Йогьякарта, Индонезия, 2000 год; Кейптаун, Южная Африка, 2002 год; Рио-де-Жанейро, Бразилия, 2004 год; Кливленд, США, 2006 год; Уппсала, Швеция, 2008 год; Квебек, Канада, 2010 год; Ахмадабад, Индия, 2012 год; Кигали, Руанда, 2014 год; Триест, 2016 год; Богота, 2018 год; Манила, 2020 год (в виртуальном формате); и Мадрид, Испания, 2022 год. По результатам этих семинаров были опубликованы научные статьи, последняя из которых вышла в 2020 году. Координацию этих встреч осуществляет неформальный руководящий комитет (в алфавитном порядке, действующий состав): Нильс Бергман, Адриано Каттанео, Натали Шарпак, Хуан Габриэль Руис, Керстин Хедберг Ныквист, Очи Ибе, Сьюзан Людингтон, Сокорро Мендоза, Мантоа Мокрахан, Кармен Паллас, Режан Тессье и Реха Удани. Сьюзан Людингтон ведет «KC BIB» (библиографию) от имени INK, стремясь создать полный перечень всех публикаций, имеющих отношение к методу «Кенгуру». Также существует анализ 120 графиков, в которых сопоставлены конкретные результаты. Международный день заботы о кенгуру отмечается во всем мире 15 мая с 2011 года. Этот день призван повысить осведомленность о методе «Кенгуру» и расширить его применение в отделениях новорожденных, послеродовых палатах, родильных залах и в любом другом больничном отделении, где находятся дети до трех месяцев.

Общество и культура

Международный день осведомленности о методе «кенгуру», иногда называемый Всемирным днем метода «кенгуру», или просто Днем метода «кенгуру», отмечается 15 мая с 2011 года. Этот день призван повысить осведомленность, распространить знания и отметить достижения в области применения метода «кенгуру»/SAC во всем мире. Медицинские работники, родители и волонтеры по всему миру демонстрируют свою поддержку, каждый по-своему, в улучшении практики применения метода «кенгуру» ради благополучия детей, родителей и общества в целом. Всемирный день недоношенности отмечается 17 ноября каждого года для привлечения внимания к проблеме преждевременных родов и потребностям недоношенных детей и их семей во всем мире. Это также день, чтобы обсудить метод «кенгуру» и преждевременные роды, а также принципы ухода, ориентированного на семью.