Введение

Расстройство метаболизма аминокислот, характеризующееся образованием цистиновых камней в почках, мочеточниках и мочевом пузыре.

Цистинурия – это наследственное аутосомно-рецессивное заболевание. Поскольку у пациентов с цистинурией часто наблюдается повреждение почек или нарушение их функции, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или лекарственных средств, отпускаемых без рецепта (OTC), следует осуществлять с осторожностью. Цистиновые камни часто сложно обнаружить с помощью обычной рентгенографии. Для визуализации вместо этого можно использовать компьютерную томографию или ультразвуковое исследование. Моча у пациентов с цистинурией может иметь запах тухлых яиц из-за повышенного содержания цистина.

Генетика

Цистинурия – аутосомно-рецессивное заболевание. В норме этот белок обеспечивает реабсорбцию определенных аминокислот, включая цистин, из фильтрата, который впоследствии становится мочой, обратно в кровь. Мутации в любом из этих генов нарушают способность этого транспортного белка реабсорбировать эти аминокислоты, что приводит к их накоплению в моче. По мере повышения уровня цистина в моче образуются кристаллы цистина, что вызывает образование камней в почках. Кристаллы цистина имеют шестиугольную форму и могут быть обнаружены при микроскопическом исследовании мочи. Другие аминокислоты, которые не реабсорбируются, не образуют кристаллов в моче. Общая распространенность цистинурии составляет приблизительно 1 случай на 7000 новорожденных (от 1 на 2500 среди ливийских евреев до 1 на 100 000 среди шведов).

Патофизиология

Для цистинурии характерно недостаточное реабсорбирование цистина в проксимальных извитых канальцах после фильтрации аминокислот клубочками почек, что приводит к избыточной концентрации этой аминокислоты в моче. Цистин может осаждаться из мочи, если она нейтральная или кислая, и образовывать кристаллы или камни в почках, мочеточниках или мочевом пузыре. Это одна из нескольких врожденных ошибок метаболизма, входящих в тетраду Гаррода. Заболевание обусловлено дефицитом в транспорте и метаболизме аминокислот.

Диагноз

Кровь: общий анализ крови с определением уровня глюкозы, мочевины и креатинина. Моча: на наличие кристаллов цистина и цилиндров. Наиболее специфичным тестом является цианид-нитропруссидный тест. Ультразвуковое исследование/КТ-сканирование для выявления камней. Генетический анализ для определения мутации, связанной с заболеванием. В настоящее время генотипирование недоступно в Соединенных Штатах, но может быть доступно в Испании, Италии, Великобритании, Германии и России (через частные компании в Германии и России). На обычных рентгеновских снимках цистиновые камни часто не визуализируются, однако их можно увидеть при проведении внутривенной пиелографии (IVP). Камни могут быть видны на рентгенограмме как размытые серые тени. Они радиоконтрастны из-за содержания серы, хотя визуализировать их сложнее, чем камни оксалата кальция.

Лечение

Начальное лечение включает адекватную гидратацию, алкализацию мочи с помощью цитратных добавок или ацетазоламида, а также изменение диеты для снижения потребления соли и белка (особенно метионина). Если это не помогает, пациентам обычно назначают хелатную терапию препаратом, таким как пеницилламин. Тиопронин – альтернативный препарат. Однако, после формирования почечных камней, методом выбора является эндоскопическая лазерная литотрипсия. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) часто неэффективна из-за высокой плотности камней, которые трудно разрушить. Открытая хирургическая операция на брюшной полости используется редко, но доказала свою эффективность в лечении пациентов с более тяжелыми формами заболевания. Адекватная гидратация – первостепенная задача лечения для профилактики цистиновых камней. Цель состоит в увеличении объема мочи, что снижает концентрацию цистина и предотвращает его осаждение и образование камней. Людям с цистиновыми камнями следует употреблять от 5 до 7 литров жидкости в день. Алкализация мочи обоснована тем, что цистин в щелочной среде лучше растворяется и не оказывает вредного воздействия. Для алкализации мочи применяют бикарбонат натрия. Необходимо соблюдать осторожность при алкализации мочи, так как это может привести к образованию других видов камней. Пеницилламин – это препарат, который образует комплекс с цистином, растворимость которого в 50 раз выше, чем у самого цистина. Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) выполняется через прокол в почке через кожу с последующим расширением доступа до 1 см в диаметре. В большинстве случаев цистиновые камни слишком плотные для разрушения ударными волнами (ЭУВЛ), поэтому требуется ПНЛ. Видео хирургических операций, демонстрирующих удаление камней с помощью перкутанной нефролитотомии, доступны на различных веб-сайтах. В феврале 2017 года в журнале Nature Medicine была опубликована статья под названием «Лечение альфа-липоевой кислотой предотвращает цистиновый уролитиаз в мышиной модели цистинурии», в которой показано, что высокая доза легкодоступного антиоксиданта – альфа-липоевой кислоты (2700 мг/67 кг массы тела в день) – снижает частоту образования камней. Эффект зависел от дозы. Результаты являются беспрецедентными для цистинурии. На основе этой мышиной модели проводится клиническое исследование.