Тропическая медицина: диагностика, лечение и современные вызовы.

Введение

Междисциплинарная отрасль медицины

Тропическая медицина – это междисциплинарная отрасль медицины, изучающая проблемы со здоровьем, которые возникают исключительно, более широко распространены или сложнее поддаются контролю в тропических и субтропических регионах. Врачи в этой области диагностируют и лечат разнообразные заболевания и недуги. Большинство инфекций, с которыми они сталкиваются, эндемичны для тропиков. К наиболее известным относятся малярия, ВИЧ/СПИД и туберкулез. Они должны быть осведомлены о 18 менее известных заброшенных тропических болезнях, включая болезнь Шагаса, бешенство и денге. Плохие условия жизни в развивающихся регионах тропических стран привели к увеличению числа неинфекционных заболеваний, а также к распространению заброшенных тропических болезней. К этим заболеваниям относятся рак и сердечно-сосудистые заболевания, которые ранее вызывали больше опасений в развитых странах. Врачи, прошедшие обучение по тропической медицине, также должны быть готовы диагностировать и лечить эти заболевания. Сэр Патрик Мэнсон признан основоположником тропической медицины. Он основал Лондонскую школу гигиены и тропической медицины в 1899 году. Ему приписывают открытие вектора, посредством которого передавалась слоновая болезнь. Он установил, что это микроскопический нематодный червь, называемый филярия сангинис гоминис. Он продолжил изучать этого червя и его жизненный цикл и определил, что черви претерпевают метаморфоз внутри самок комаров Culex fatigans. Таким образом, он обнаружил, что комары являются переносчиками слоновой болезни. После этого открытия он сотрудничал с Рональдом Россом для изучения передачи малярии через комариного вектора. Его работа по выявлению векторов как путей передачи имела решающее значение для основания тропической медицины и нашего современного понимания многих тропических болезней.

ВИЧ

Только в развивающихся странах 22 миллиона человек живут с ВИЧ. Большинство случаев заражения по-прежнему регистрируется в Африке, но значительное число инфекций наблюдается также в Европе, Азии, Латинской Америке и странах Карибского бассейна. 95% ожидаемых новых случаев заражения произойдут в странах с низким уровнем дохода в тропическом поясе. Паразит, вызывающий малярию, принадлежит к роду Plasmodium. После заражения малярия может проявляться в самых разнообразных формах и вызывать различные симптомы. Заболевание классифицируется как неосложненное или тяжелое. При своевременной диагностике и лечении малярию можно излечить. Однако некоторые серьезные симптомы, такие как острая почечная недостаточность, тяжелая анемия и острый респираторный дистресс-синдром, могут привести к летальному исходу, если не оказать быструю и адекватную медицинскую помощь. Определенные виды Plasmodium способны оставлять в печени дремлющих паразитов, которые могут активизироваться спустя месяцы или годы, вызывая повторные рецидивы заболевания. В докладе Всемирной организации здравоохранения о малярии в мире за 2016 год сообщалось о 212 миллионах случаев заражения малярией, 90% из которых приходятся на африканский регион. Однако к моменту публикации доклада уровень заболеваемости малярией снизился на 21% по сравнению с 2010 годом. ВОЗ также оценила уровень смертности в 429 000 человек в 2015 году. Глобальный уровень смертности от малярии снизился на 29% с 2010 года. Дети в возрасте до 5 лет наиболее восприимчивы к малярии, и в 2015 году от нее погибло около 303 000 детей этого возраста. Однако с 2010 года смертность среди детей до 5 лет снизилась примерно на 35%. Туберкулез может находиться в латентной или активной форме. Латентный туберкулез может сохраняться годами, иногда более десяти лет. Исследования показали, что у людей, инфицированных ВИЧ, риск перехода латентного туберкулеза в активную форму возрастает в 12–20 раз. В исследовании «Глобальное бремя болезней» 2001 года было установлено, что 20% смертей в странах Африки к югу от Сахары вызываются неинфекционными заболеваниями. В 2005 году ВОЗ провела исследование, которое показало, что 80% смертей от хронических заболеваний происходят в странах с низким и средним уровнем дохода. Влияние пренебрегаемых тропических заболеваний можно измерить в годах жизни с поправкой на инвалидность (DALY). Каждый DALY соответствует одному году здоровой жизни, потерянному в результате смерти или инвалидности. В 2010 году было потеряно 26,6 миллиона DALY. Кроме того, по оценкам, НТЗ приводят к потере 15–30% производительности в странах, эндемичных по этим заболеваниям.

In developing countries alone, 22 million people are living with HIV. Most infections are still in Africa, but Europe, Asia, Latin America, and the Caribbean are now seeing large numbers of infections as well. 95% of expected new infections will occur in the low income countries in the tropics. The parasite that causes malaria belongs to the genus Plasmodium. Once infected, malaria can take a wide variety of forms and symptoms. The disease is placed into the uncomplicated category or the severe category. If quickly diagnosed and treated, malaria can be cured. However, some of the more serious symptoms, such as acute kidney failure, severe anemia, and acute respiratory distress syndrome can be fatal if not dealt with swiftly and properly. Certain types of Plasmodium can leave dormant parasites in the liver that can reawaken months or years later, causing additional relapses of the disease. In the World Malaria Report of 2016, the World Health Organization reported a malaria infection rate of 212 million, 90% of which occurred in the African region. However, malaria infection rates had fallen 21% since 2010 at the time of the report. The WHO also reported an estimated mortality rate of 429,000 deaths in the year 2015. The malaria mortality rate had fallen 29% globally since 2010. Children under 5 contract the malaria disease more easily than others, and in the year 2015, an estimated 303,000 children under the age of 5 were killed by malaria. Since the year 2010 however, the mortality rate of children under 5 fell by an estimated 35%. TB can either be in its latent or active form. TB can be latent for years, sometimes over a decade. Research has shown that if the subject is infected with HIV, the risk of latent TB becoming active TB is between 12 and 20 times higher. In the Global Burden of Disease Study of 2001, it was discovered that 20% of deaths in sub Saharan Africa were caused by non communicable diseases. In 2005, the World Health Organization performed a study that showed 80% of chronic disease deaths occurred in low to middle income countries. Neglected tropical diseases effect can be measured in disability adjusted life year (DALY). Each DALY corresponds to one lost year of healthy life, whether by death or disability. In the year 2010, it was estimated 26.6 million DALYs were lost. In addition to this, it is estimated NTDs cause a loss of 15–30% of productivity in countries that NTDs are endemic too.

Междисциплинарный подход

Тропическая медицина требует междисциплинарного подхода, поскольку инфекции и заболевания, с которыми она сталкивается, одновременно разнообразны и уникальны. Тропическая медицина нуждается в исследованиях и поддержке со стороны эпидемиологии, микробиологии, вирусологии, паразитологии и логистики. Врачи, практикующие тропическую медицину, должны обладать эффективными коммуникативными навыками, так как многие пациенты, с которыми они взаимодействуют, не владеют английским языком в достаточной степени. Они должны быть хорошо подготовлены в области клинических и диагностических навыков, поскольку в полевых условиях им часто недоступны высокотехнологичные диагностические инструменты. Например, для борьбы с болезнью Шагаса, занесенной в практически свободный от этой болезни бразильский город Сан-Паулу боливийскими иммигрантами, была сформирована междисциплинарная команда. Распространенность болезни Шагаса среди боливийских иммигрантов в Сан-Паулу составила 4,4%, в то время как передача болезни Шагаса в Сан-Паулу контролируется с 1970-х годов. Этот приток случаев болезни Шагаса привел к созданию междисциплинарной группы, которая оценила возможность управления болезнью Шагаса и ее передачей на уровне первичной медико-санитарной помощи. В состав междисциплинарной команды вошли работники общественного здравоохранения и медицинские регистраторы для привлечения к исследованию людей, инфицированных болезнью Шагаса, врачи, медсестры, лаборанты и представители общественности. Также в резерве были педиатр и кардиолог. Все они прошли обучение по патологии, паразитологии, экоэпидемиологии, а также методам профилактики, диагностики и контроля болезни Шагаса. Обучение проводили эксперты в соответствующих областях. Они изучали причины низкой приверженности к лечению и использовали эти знания для повышения эффективности своих мероприятий. Этот междисциплинарный подход был использован для обучения многих команд по всей Бразилии методам лечения болезни Шагаса. Тропическая медицина также включает в себя профилактический подход, особенно в образовательном аспекте. Например, в период с 2009 по 2011 год Лондонская школа гигиены и тропической медицины провела интервенционное исследование когорты женщин, занимающихся проституцией (FSW), в Уагадугу, Буркина-Фасо, стране в Западной Африке. 321 женщина, не инфицированная ВИЧ, получила образование по вопросам ВИЧ/ИППП, тестирование и лечение ВИЧ/ИППП, психологическую поддержку, общее медицинское обслуживание и услуги по охране репродуктивного здоровья. Та же когорта продолжала наблюдаться ежеквартально в течение 21 месяца. При каждом последующем визите они проходили тестирование на ВИЧ и при необходимости могли воспользоваться профилактическими мероприятиями. Используя модели, основанные на той же группе населения, но без проведения вмешательств, ожидаемая распространенность ВИЧ-инфекций составила 1,23 случая на 100 человеко-лет. В фактической когорте, имевшей доступ к вмешательствам, за 409 человеко-лет наблюдения ни одной ВИЧ-инфекции не было выявлено.

Tropical medicine requires an interdisciplinary approach, as the infections and diseases tropical medicine faces are both broad and unique. Tropical medicine requires research and assistance from the fields of epidemiology, microbiology, virology, parasitology, and logistics. Physicians of tropical medicine must have effective communication skills, as many of the patients they interact with do not speak English comfortably. They must be proficient in their knowledge of clinical and diagnostic skills, as they are often without high tech diagnostic tools when in the field. For example, in an attempt to manage the Chagas disease being brought into the almost Chagas free Brazilian city São Paulo by Bolivian immigrants, an interdisciplinary team was set up. The Bolivian immigrant population in São Paulo had a prevalence of Chagas disease of 4.4%, while Chagas disease transmission in São Paulo has been under control since the 1970s. This influx of Chagas disease led to an interdisciplinary team being brought together, This team tested the feasibility of managing Chagas disease and transmission at the primary healthcare level. The interdisciplinary team consisted of community health agents and clerical healthcare workers to recruit Chagas infected persons for the study, physicians, nurses, lab workers, and community agents. A pediatrician and cardiologist were also on call. Each were trained in pathology, parasitology, ecoepidemiology, and how to prevent, diagnose, and control Chagas disease. Training from experts in these respective fields was required. They examined reasons for lack of adherence to treatment, and used this knowledge to improve the effectiveness of their interventions. This interdisciplinary approach has been used to train many teams across Brazil in the management of Chagas disease. Tropical medicine also consists of a preventive approach, especially in an educational aspect. For example, from 2009 to 2011, the London School of Hygiene & Tropical Medicine did an interventional study on a cohort of female sex workers (FSW) in Ouagadougou, Burkina Faso, a country in Western Africa. 321 HIV unaffected FSWs were provided with peer led HIV/STI education, HIV/STI testing and care, psychological support, general healthcare, and services for reproductive health. The same cohort would continue to follow up, quarterly, for 21 months. At each follow up they were tested for HIV and were able to utilize the preventive interventions if need be. Using models based on the same study population had their been no interventions, the expected prevalence of HIV infections was 1.23 infection per 100 person years. In the actual cohort with access to interventions not a single HIV infection was observed in the collective 409 person years of follow up.

Тропические исследования в военных

На протяжении всей истории американские военные силы подвергались воздействию множества тропических заболеваний. Только во время Второй мировой войны, по оценкам, почти миллион солдат заразились тропическим заболеванием во время службы. Большинство пострадавших солдат служили в Тихом океане, особенно на Филиппинах и в Новой Гвинее. Малярия была особенно распространена в Тихом океане, хотя солдаты в Южной Европе и Северной Африке также заражались тропическими болезнями. Многие заболевания, известные сегодня как пренебрегаемые тропические болезни, также поражали американских солдат. К ним относятся гельминтозы, шистосомоз, лихорадка денге и лимфатический филяриаз. Лимфатический филяриаз представлял собой такую проблему, что потребовал эвакуации американских войск из Новой Гвинеи и островов Тонга стоимостью 100 миллионов долларов. В Корейской и Вьетнамской войнах армия Соединенных Штатов продолжала страдать от тропических заболеваний. Наиболее распространенными заболеваниями, поразившими военнослужащих, были малярия и лихорадка денге. Гепатит А, кустарниковая тифозная лихорадка и анкилостомоз были среди других тропических инфекций, подхваченных войсками в этих конфликтах. Чтобы противостоять значительному воздействию тропических заболеваний на свои силы, военные США активно разрабатывали лекарства, вакцины и другие методы борьбы с болезнями. Исследования, проведенные в Институте военных исследований имени Уолтера Рида (WRAIR), в Военно-морском медицинском исследовательском центре (NMRC) и в различных аффилированных исследовательских центрах, значительно повысили готовность армии к борьбе с тропическими болезнями. В 1967 году капитан Роберт Филлипс получил премию Ласкера за разработку типа внутривенной терапии, которая снизила смертность от холеры с 60% до менее 1%. Другие разработки, лицензированные армией США, включают вакцины против гепатита А и японского энцефалита. Они также разработали препараты мефлохин и маларон, оба используемые для лечения малярии. В настоящее время военные США проводят клинические испытания вакцин против малярии, аденовирусной инфекции, лихорадки денге и ВИЧ/СПИДа. Однако из-за масштабного сокращения бюджета, выделяемого на вооруженные силы, эти исследовательские центры получают все меньше и меньше финансирования и уже потеряли многих подрядчиков.

Throughout history, American military forces have been affected by many tropical diseases. In World War II alone, it was estimated almost one million soldiers had been infected by a tropical disease while serving. Most affected soldiers served in the Pacific, especially in the Philippines and New Guinea. Malaria was especially widespread in the Pacific, though soldiers in Southern Europe and Northern Africa also contracted tropical diseases. Many diseases now known as neglected tropical diseases affected American soldiers as well. These included helminthiasis, schistosomiasis, dengue, and lymphatic filariasis. Lymphatic filariasis was such a problem it caused a $100 million evacuation of U. S. troops out of New Guinea and the Tonga Islands. In both the Korean and Vietnam Wars the United States army continued to be affected by tropical diseases. The most prevalent diseases to affect their military were malaria and dengue. Hepatitis A, scrub typhus, and hookworm infections were among the other tropical infections picked up by troops in these conflicts. To combat the significant effects tropical diseases were having on their forces, the United States Military worked hard to develop drugs, vaccines, and other methods of disease control. Research done at the Walter Reed Army Institute of Research (WRAIR), the Naval Medical Research Center (NMRC), and various affiliated research centers have greatly improved the military's preparedness against tropical disease. In 1967, Captain Robert Phillips earned the Lasker Award for developing a type of IV therapy that reduced cholera's fatality rate from 60% to less than 1%. Other interventions licensed by the US Army include vaccines for hepatitis A and Japanese encephalitis. They have also developed the drugs mefloquine and malarone, both used in the treatment of malaria. Looking forward, the United States military currently has clinical trials testing for vaccines of malaria, adenovirus infection, dengue, and HIV/AIDS underway. However, with massive budget cuts to their military, these research centers are getting less and less funding and have lost many contractors already.