Введение

Окончание многоплодной беременности, при которой рождается два или более потомка.

Многоплодное рождение – это завершение одной многоплодной беременности, когда мать рожает двух или более детей. Этот термин наиболее применим к видам позвоночных, и многоплодные роды встречаются у большинства видов млекопитающих с разной частотой. Такие роды часто называют в соответствии с количеством потомства, например, двойня и тройня. У нечеловеческих млекопитающих вся группа потомства также может называться пометом, и многоплодные роды могут быть более распространены, чем одиночные. Многоплодные роды у людей – исключение и могут быть крайне редкими у крупных млекопитающих. Многоплодная беременность может быть результатом оплодотворения одной яйцеклетки, которая затем делится, образуя идентичных плодов, или результатом оплодотворения нескольких яйцеклеток, образующих разнояйцевых ("неидентичных") плодов, либо комбинацией этих факторов. Многоплодная беременность, возникшая из одной зиготы, называется монозиготной, из двух зигот – дизиготной, а из трех или более зигот – полизиготной. Соответственно, братья и сестры, рожденные в результате многоплодных родов, могут называться монозиготными, если они идентичны, или дизиготными (в случае двойни) или полизиготными (если их трое или больше), если они разнояйцевые, то есть неидентичные. Каждая оплодотворенная яйцеклетка (зигота) может дать начало одному эмбриону или может разделиться на два или более эмбриона, каждый из которых несет тот же генетический материал. Плоды, полученные из разных зигот, называются разнояйцевыми и имеют только 50% общего генетического материала, как и обычные полнородные братья и сестры, рожденные от разных беременностей. Плоды, полученные из одной и той же зиготы, имеют 100% генетического материала и поэтому называются идентичными. Идентичные близнецы всегда одного пола.

Многоплодные роды

У людей средняя продолжительность беременности (на 2 недели меньше, чем срок беременности) составляет 38 недель при одноплодной беременности. Этот средний показатель уменьшается с каждым дополнительным плодом: до 36 недель при рождении близнецов, 32 недель при рождении тройни и 30 недель при рождении четвероногих. С сокращением срока беременности возрастают риски, связанные с недоношенностью и последующей выживаемостью, в зависимости от размера группы новорожденных. Лишь в двадцатом веке более четырех детей из многоплодной беременности доживали до младенчества. В последнее время также наблюдается увеличение числа многоплодных родов. В Соединенных Штатах, по оценкам, к 2011 году 36% рождений близнецов и 78% рождений тройни и более были результатом зачатия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Близнецы

Близнецы – самая распространенная форма многоплодного рождения у людей. Центры по контролю и профилактике заболеваний США сообщают о более чем 132 тысячах пар близнецов из 3,9 миллиона рождений всех видов каждый год, что составляет около 3,4%, или 1 из 30. Без применения методов лечения бесплодия вероятность рождения близнецов составляет примерно 1 к 60; при использовании методов лечения бесплодия она может достигать 20–25%. Дизиготные (двуяйцевые) близнецы могут возникать из-за гена гипероваляции у матери. Хотя гены отца не влияют на вероятность рождения близнецов у женщины, он может повлиять на вероятность рождения близнецов у своих детей, передав им копию гена гипероваляции. Однояйцевые (идентичные) близнецы не передаются по наследству. Возникновение однояйцевых близнецов случайно, связано с делением яйцеклетки, поэтому все родители имеют равные шансы зачать однояйцевых близнецов.

Тройняшки

Тройняшки могут быть разнояйцевыми, однояйцевыми или комбинацией обоих типов. Наиболее распространены строго разнояйцевые тройняшки, возникающие при полизиготной беременности из трех яйцеклеток. Реже встречаются тройняшки, когда одна зигота делится на два идентичных плода, а другая не делится. Наименее распространены однояйцевые тройняшки, три плода из одной яйцеклетки. В этом случае исходная зигота может сначала разделиться на два, а затем одна из этих двух зигот разделиться еще раз, в то время как другая останется неразделенной, либо исходная зигота делится сразу на три. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, тройняшки встречаются гораздо реже, чем двойни, составляя около 4300 пар на 3,9 миллиона рождений, что составляет чуть более 0,1% или 1 случай на 1000 рождений.

Четвероногие

Четверорожденные встречаются гораздо реже, чем близнецы или тройняшки. По состоянию на 2007 год во всем мире было зарегистрировано около 3556 комплектов. Рождение четвероногих становится все более распространенным благодаря методам лечения бесплодия. Во всем мире насчитывается около 70 комплектов полностью идентичных четвероногих. Многие комплекты четвероногих состоят из смеси однояйцевых и разнояйцевых близнецов, например, три однояйцевых и один разнояйцевый, два однояйцевых и два разнояйцевых, или две пары однояйцевых близнецов. Одной из известных пар идентичных четвероногих были четвероноги Генэйн, у всех из которых развилась шизофрения. В Великобритании четвероногих иногда называют "квадами".

Пятидесятники

Пятизвездочные рождаются естественным путем в 1 из 55 000 000 родов. Первыми пятизвездочными, выжившими после младенчества, были идентичные канадские пятизвездочные Дионн, родившиеся в 1934 году. В Великобритании пятизвездочных иногда называют "quins", а в Северной Америке – "quints". Известными пятизвездочными девочками являются пятизвездочные Бассби из телесериала "OutDaughtered".

Шестиродинки

Родившиеся в Ливерпуле, Англия, 18 ноября 1983 года, шестерняшки Уолтон были первыми в мире выжившими полностью женскими шестерняшками и четвертой известной в мире группой выживших шестерняшек. Другая известная группа шестерняшек – шестерняшки Госселин, родившиеся 10 мая 2004 года в Херши, штат Пенсильвания. Реалити-шоу Jon & Kate Plus 8 и позднее Kate Plus 8 освещали жизнь этих шестерняшек. Другие шоу подобного рода включают Table for 12 и Sweet Home Sextuplets.

Многоплодные роды очень высокого порядка

В 1997 году сеплет МакКоуги, родившиеся в Дес-Мойне, штат Айова, стали первыми сеплетцами, пережившими младенчество. Первыми выжившими восьмерняшками, зафиксированными в истории, являются восьмерняшки Сулеман, родившиеся в 2009 году в Беллфлауэре, Калифорния. В 2019 году все 8 детей отметили свой 10-й день рождения. Известны случаи рождения живыми девятиплодных детей; в мае 2021 года нонуплеты Cissé родились в Марокко у Халимы Cissé, 25-летней женщины из Мали. По состоянию на май 2023 года, спустя два года после их рождения, все 9 детей живы и, по сообщениям, чувствуют себя хорошо. Данный список содержит заметные примеры многоплодных родов.

Преждевременные роды и низкий вес при рождении

У детей, рожденных при многоплодной беременности, значительно выше риск преждевременных родов, чем у детей, рожденных при одноплодной беременности. 51% близнецов и 91% тройняшек рождаются преждевременно, по сравнению с 9,4% при одноплодной беременности. 14% близнецов и 41% тройняшек рождаются очень преждевременно, по сравнению с 1,7% при одноплодной беременности. Есть некоторые данные, свидетельствующие о том, что эти препараты могут также снизить риск преждевременных родов при беременности близнецами, однако существующие исследования немногочисленны. Для получения обоснованных выводов необходимы дополнительные данные. Точно так же, существующих исследований недостаточно, чтобы определить эффективность наложения швов на шейку матки для снижения риска преждевременных родов при многоплодной беременности. В результате преждевременных родов, у многоплодных детей, как правило, вес при рождении ниже, чем у одноплодных. Однако возможны исключения, как, например, в случае с тройняшками Купресак, родившимися в 2008 году в Миссиссаге, Онтарио, Канада. Их общий вес составил 17 фунтов 2,7 унции, что установило мировой рекорд. Двое из тройняшек были примерно одного размера и, как и ожидалось, имели умеренно низкий вес при рождении. Вместе они весили 9 фунтов 2,7 унции. Третий же ребенок был значительно крупнее и весил 8 фунтов индивидуально.

ДЦП

Детский церебральный паралич встречается чаще при многоплодных родах, чем при одноплодных, – 2,3 случая на 1000 выживших детей при одноплодной беременности, 13 случаев на 1000 выживших близнецов и 45 случаев на 1000 выживших тройняшек в Северо-Западной Англии. Вероятно, это связано с побочными эффектами преждевременных родов и низкой массы тела при рождении.

Проблемы поведения

Преждевременные роды связаны с повышенным риском развития широкого спектра поведенческих и социально-эмоциональных проблем, которые проявляются в детстве, сохраняются в подростковом возрасте и часто продолжаются во взрослой жизни. К состояниям, при которых риск наиболее высок, относятся синдром дефицита внимания и гиперактивности, расстройство аутистического спектра и тревожные расстройства.

Неполная разделка

Многоплодные беременности могут быть монохорионными, то есть иметь общий хорион, что связано с риском развития синдрома фето-фетальной трансфузии. Монохорионные многоплодные беременности могут быть даже моноамниотическими, то есть иметь общую амниотическую оболочку, что влечет за собой риск сдавления пуповины и обвития пуповиной. В очень редких случаях возможны сросшиеся близнецы, что может нарушать функцию внутренних органов.

Уровень смертности (мертворожденные)

Также известно, что многоплодные беременности связаны с более высоким уровнем смертности. Мертворождение встречается чаще при многоплодных родах, в то время как у одноплодных детей этот риск ниже. Литературный обзор по многоплодной беременности включает исследование, охватывающее одну пару семерняшек и восьмерняшек, две пары шестерняшек, 8 пар пятерняшек, 17 пар четвероняшек и 228 пар трояшек. Проведя это исследование, Хаммонд установил, что средний срок гестации (количество недель беременности на момент родов) составлял 33,4 недели для трояшек и 31 неделю для четвероняшек. Это указывает на то, что мертворождение обычно происходит на 3–5 недель раньше срока, а также на то, что в случае шестерняшек или большего количества плодов, беременность почти всегда заканчивается гибелью плодов. Несмотря на повышенный риск мертворождения у многоплодных детей, нет однозначных доказательств того, что общий уровень смертности у них выше, чем у одноплодных детей.

Профилактика при ЭКО

Сегодня многие многоплодные беременности являются результатом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). В исследовании 1997 года, охватившем 2173 переноса эмбрионов, выполненных в рамках экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), 34% переносов привели к успешной беременности. Общий показатель многоплодной беременности составил 31,3% (24,7% двойни, 5,8% тройни и 0,08% четверни).

Возраст | Попытка № | Количество перенесенных эмбрионов
------- | -------- | --------
Менее 37 лет | 1-я | 1
| 2-я | 2
| 3-я | 1, если высшее качество
| | Не более 2
37–39 лет | 1-я & 2-я | 1, если высшее качество
| | 2, если не высшее качество
| 3-я | Не более 2
40–42 года | | 2

Также рекомендуется переносить по одному эмбриону во всех случаях, если доступна бластоциста высшего качества.

Выборочное сокращение (процедура)

Селективное уменьшение – это практика сокращения количества плодов при многоплодной беременности; также известна как "многоплодная редукция". Процедура обычно занимает два дня: первый день – для обследования с целью определения, какие плоды следует удалить, и второй день – для самой процедуры, во время которой хлорид калия вводится в сердце каждого выбранного плода под контролем ультразвукового исследования. Риски, связанные с процедурой, включают кровотечение, требующее переливания крови, разрыв матки, задержку плаценты, инфекцию, выкидыш и преждевременное излитие околоплодных вод. Все эти осложнения встречаются редко. Существуют также этические вопросы, связанные с этой процедурой, поскольку она является формой аборта, а также из-за опасений относительно того, какие плоды прерывают развитие и по каким причинам. Селективное уменьшение было разработано в середине 1980-х годов, когда специалисты в области вспомогательных репродуктивных технологий осознали риски, которые многоплодные беременности представляют для матери и для плодов.

Уход во время беременности

Женщины с многоплодной беременностью обычно наблюдаются у акушеров или врачей чаще, чем женщины с одноплодной беременностью, из-за повышенного риска осложнений. Однако в настоящее время нет данных, свидетельствующих о том, что специализированная дородовая помощь обеспечивает лучшие результаты для матери или детей, чем стандартная дородовая помощь. Доказательной базы по этому вопросу пока недостаточно, чтобы рекомендовать женщинам прибегать к ней, поскольку долгосрочные последствия высококалорийного питания для матери остаются неизвестными.

Кесарево сечение или вагинальные роды

Исследование 2013 года с участием 106 центров в 25 странах привело к заключению, что при беременности близнецами в гестационном возрасте от 32 недель 0 дней до 38 недель 6 дней, и первый близнец находится в головном предлежании, плановое кесарево сечение не снижает и не увеличивает значительно риск гибели плода или новорожденного, или серьезной инвалидности новорожденного, по сравнению с плановыми влагалищными родами. В этом исследовании у 44% женщин, планировавших влагалищные роды, в итоге было выполнено кесарево сечение по незапланированным причинам, таким как осложнения беременности. Для сравнения, по оценкам, в 2008 году в США 75% беременностей близнецами завершались кесаревым сечением. Для сравнения, частота кесарева сечения при всех беременностях в общей популяции варьируется от 40% до 14%. Положение плода (то, как лежат дети в матке) обычно определяет, будут ли роды проводиться кесаревым сечением или влагалищным путем. Обзор качественных исследований по этой теме показал, что если первый близнец (то есть расположенный ниже в матке) находится в головном предлежании, то нет достаточных доказательств того, что кесарево сечение будет безопаснее влагалищных родов для матери или детей. Моноамниотические близнецы (близнецы, которые образуются после разделения оплодотворенной яйцеклетки и находятся в общем амниотическом мешке) подвержены большему риску осложнений, чем близнецы, у которых есть собственные амниотические мешки. Также недостаточно данных, чтобы определить, следует ли проводить родоразрешение путем кесарева сечения раньше срока или ждать начала самостоятельных родов, одновременно контролируя состояние детей. Таким образом, решение о родах в случае таких близнецов должно приниматься совместно с матерью и ее семьей, с учетом необходимости в качественной неонатальной помощи.

Иран

В Иране правительство предоставляет бесплатное жилье семьям, у которых родились пятерняшки.

Соединенные Штаты

Исследование, проведенное Агентством США по исследованиям и качеству здравоохранения, показало, что в 2011 году беременные женщины, застрахованные по частным страховым полисам в Соединенных Штатах, были старше и чаще имели многоплодную беременность, чем женщины, застрахованные по программе Medicaid.

Культурные аспекты

В некоторых культурах многоплодие считается предзнаменованием добра или зла. Культура майя почитала близнецов как благословение и была очарована идеей двух похожих тел. Майя верили, что близнецы – это единая душа, разделившаяся на две части. В Древнем Риме легенда о братьях-близнецах, основавших город (Ромул и Рем), делала рождение мальчиков-близнецов благословением, в то время как рождение девочек-близнецов считалось несчастливой ношей, поскольку обеим требовалось бы дорогостоящее приданое примерно в одно и то же время. В греческой мифологии братья-близнецы Кастор и Полидевк, а также Геракл и Ификл, являются сыновьями разных отцов. Один из близнецов (Полидевк, Геракл) – незаконнорожденный сын бога Зевса, а его брат – сын смертного мужа их матери. Подобная пара сестер-близнецов – Елена (Троянская) и Клитемнестра (которые также являются сестрами Кастора и Полидевка). Эта тема встречается и в других мифологиях и называется супероплодотворением. В некоторых средневековых европейских рыцарских романах, таких как «Ле Фресне» Мари де Франс, женщина ссылается на многоплодие (часто у женщины из низшего сословия) как на доказательство ее супружеской неверности; хотя это могло отражать распространенное убеждение, это неизменно рассматривается как злонамеренная клевета, которая справедливо наказывается тем, что обвинительница сама рожает многоплодный ребенок, и события романа запускаются ее попыткой скрыть одного или нескольких детей. Схожий эффект наблюдается в романе «Рыцарь лебедя», в вариантах «Дети лебедя» Беатрикс: ее насмешки наказываются рождением семерых детей сразу, а ее злая свекровь отвечает ей тем же, прежде чем разоблачить детей. Этические дилеммы возникают при определении объема медицинского страхования и отклонений от естественного отбора и генетических вариаций. В связи с многоплодными родами возникают различные этические вопросы, связанные с использованием экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). В целом, многоплодная беременность может представлять потенциальную опасность для матери и детей из-за возможных осложнений, таких как кровотечение из матки и неравномерное поступление питательных веществ к детям. ЭКО также выявило случаи преждевременных родов и низкого веса новорожденных. В то время как одни рассматривают медицински ассистированную репродукцию как спасение для тех, кто хочет иметь детей, другие считают эти процедуры неестественными и обременительными для общества.

Уменьшение многоплодной беременности

Редукция многоплодной беременности – это уменьшение количества эмбрионов у беременной женщины. Селективная редукция обычно проводится при беременности, наступившей с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Первые случаи редукции многоплодной беременности в клинических условиях были зафиксированы в 1980-х годах. Цель процедуры – снижение количества плодов до одного-двух. Основная задача редукции – не просто прерывание жизней, а повышение шансов на выживание и благополучие матери и оставшихся плодов. Однако редукция многоплодной беременности поднимает ряд этических вопросов. Основной аргумент схож с этическими дебатами об абортах, касающимися выбора между жизнями плодов. Защита здоровья матери и предотвращение вреда развивающимся плодам является продолжением этого этического вопроса. Некоторые считают, что каждая жизнь ценна и ни одна не должна быть прервана без согласия того, кого это касается. Противоположная точка зрения отстаивает право на выбор, то есть право прервать беременность по желанию или из-за рисков для здоровья. В целом, большинство редукций многоплодной беременности, проводимых в результате ВРТ, направлены на защиту здоровья женщины и максимизацию шансов на здоровое развитие оставшихся плодов.