Введение

Медицинское устройство – медицинское устройство, имитирующее функцию.

Искусственный кардиостимулятор, обычно называемый просто кардиостимулятором, – это имплантированное медицинское устройство, генерирующее электрические импульсы, которые доставляются электродами в одну или несколько камер сердца. Каждый импульс вызывает сокращение и перекачивание крови целевой камерой (камерами), тем самым регулируя работу электрической проводящей системы сердца. Основная задача кардиостимулятора – поддержание ровного сердечного ритма, либо из-за неадекватного или нерегулярного сердцебиения, обеспечиваемого естественным водителем ритма сердца, либо из-за блока в электрической проводящей системе сердца. Современные кардиостимуляторы программируются дистанционно и позволяют кардиологу выбирать оптимальные режимы стимуляции для каждого пациента. Большинство кардиостимуляторов работают по требованию, то есть стимуляция сердца осуществляется в зависимости от текущих потребностей кровообращения. Другие генерируют импульсы с фиксированной частотой. Особый тип кардиостимулятора, называемый имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором, объединяет функции кардиостимулятора и дефибриллятора в одном имплантируемом устройстве. Другие, называемые бивентрикулярными кардиостимуляторами, имеют несколько электродов, стимулирующих различные участки в желудочках (нижних камерах сердца) для улучшения их синхронизации.

Перкуссивный ритм

Перкуссионный кардиостимулятор, также известный как трансторакальная механическая стимуляция, – это использование закрытого кулака, обычно по левому нижнему краю грудины над правым желудочком в области верхней полой вены, удар с расстояния 20–30 см для индуцирования желудочкового сокращения (Британский журнал анестезии предполагает, что это необходимо делать для повышения давления в желудочке до 10–15 мм рт. ст. для стимуляции электрической активности). Это устаревшая процедура, используемая исключительно как средство спасения жизни до установки электрического кардиостимулятора.

Транскутанная стимуляция

Транскутанная стимуляция (ТКП), также называемая внешней стимуляцией, рекомендуется для начальной стабилизации гемодинамически значимых брадикардий любого типа. Процедура выполняется путем наложения двух электродов стимуляции на грудную клетку пациента, либо в передне-боковом, либо в передне-заднем положении. Медицинский работник выбирает частоту стимуляции и постепенно увеличивает силу тока стимуляции (измеряемую в мА) до достижения электрической активации (характеризующейся широким комплексом QRS с высоким, широким зубцом T на ЭКГ) и одновременного появления пульса. Артефакты стимуляции на ЭКГ и выраженные мышечные сокращения могут затруднить определение активации. Внешняя стимуляция не должна использоваться в течение длительного времени. Это экстренная процедура, служащая временной мерой до проведения трансвенозной стимуляции или других видов терапии.

Эпикардиальная стимуляция (временная)

Временное эпикардиальное стимулирование используется во время операций на открытом сердце, если хирургическая процедура вызывает атриовентрикулярную блокаду. Электроды помещаются в контакт с внешней стенкой желудочка (эпикардом) для поддержания удовлетворительного сердечного выброса до момента введения временного трансвенозного электрода.

Трансвенное стимулирование (временное)

Трансвенная стимуляция, при использовании для временной стимуляции, является альтернативой транскутанной стимуляции. Под стерильными условиями в вену вводится проводник кардиостимулятора, который затем продвигается в правое предсердие или правый желудочек. Проводник кардиостимулятора затем подключается к внешнему кардиостимулятору, расположенному вне тела. Трансвенная стимуляция часто используется как временное решение перед имплантацией постоянного кардиостимулятора. Её можно поддерживать до тех пор, пока не будет имплантирован постоянный кардиостимулятор или пока необходимость в стимуляции не отпадёт, после чего проводник удаляется.

Двухконтурная стимуляция

Ресинхронизация сердечной деятельности (РСТ) применяется у пациентов с сердечной недостаточностью, у которых левый и правый желудочки не сокращаются одновременно (десинхрония желудочков), что наблюдается примерно у 25–50% пациентов с сердечной недостаточностью. Для проведения РСТ используется бивентрикулярный кардиостимулятор (BVP), который может стимулировать как септальную, так и латеральную стенки левого желудочка. Стимулируя обе стороны левого желудочка, кардиостимулятор может восстановить синхронность сокращений желудочков. Устройства РСТ имеют как минимум два электрода: один проходит через верхнюю и нижнюю полые вены и правое предсердие в правый желудочек для стимуляции межжелудочковой перегородки, а другой проходит через верхнюю и нижнюю полые вены и правое предсердие и вводится через коронарный синус для стимуляции эпикардиальной стенки левого желудочка. Часто, у пациентов с нормальным синусовым ритмом, также используется электрод в правом предсердии для обеспечения синхронизации с сокращением предсердий. Таким образом, интервал между сокращениями предсердий и желудочков, а также между септальной и латеральной стенками левого желудочка, может быть настроен для достижения оптимальной сердечной функции. Показано, что устройства РСТ снижают смертность и улучшают качество жизни пациентов с симптомами сердечной недостаточности, фракцией выброса левого желудочка менее или равной 35% и продолжительностью комплекса QRS на ЭКГ 120 мс и более. Бивентрикулярная стимуляция в одиночку называется РСТ P (стимуляция). Для отобранных пациентов с риском развития аритмий, РСТ может быть объединена с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором (ИКД): такие устройства, известные как РСТ D (дефибрилляция), также обеспечивают эффективную защиту от жизнеугрожающих аритмий.

Система скорости проводки

Обычное размещение желудочковых электродов в или вокруг верхушки правого желудочка, или апикальная стимуляция правого желудочка, может оказывать негативное влияние на функцию сердца. Это связано с повышенным риском развития фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, ослаблением сердечной мышцы и потенциально сокращением продолжительности жизни. Стимуляция пучка Гиса (HBP) обеспечивает более естественную или идеально естественную активацию желудочков и вызвала значительный интерес в исследованиях и клинической практике. Непосредственная стимуляция сети волокон Пучка Гиса и волокон Пуркинье с помощью специального электрода и техники его размещения позволяет добиться синхронизированной и, следовательно, более эффективной активации желудочков, избегая долгосрочных заболеваний сердечной мышцы. В некоторых случаях HBP также может корректировать блокады ножек пучка Гиса.

Улучшение функционала

Значительным шагом вперед в функциональности кардиостимуляторов стала попытка имитировать естественные процессы, используя различные входные сигналы для создания кардиостимулятора с частотной модуляцией, основанного на таких параметрах, как интервал QT, pO2 – pCO2 (парциальное давление кислорода и углекислого газа) в артериально-венозной системе, физическая активность, определяемая акселерометром, температура тела, уровень АТФ, адреналин и другие. Вместо создания статического, заранее заданного сердечного ритма или периодического контроля, такой кардиостимулятор, названный «динамическим», способен компенсировать как фактическую, так и потенциальную респираторную нагрузку. Первый динамический кардиостимулятор был изобретен Энтони Рикардсом из Национальной больницы сердца в Лондоне (Великобритания) в 1982 году. Технология динамической стимуляции может также применяться к будущим искусственным сердцам. Достижения в области сварки переходных тканей поддержат это и другие усилия по замене искусственных органов, суставов и тканей. Стволовые клетки могут представлять интерес для сварки переходных тканей. После имплантации кардиостимулятора был достигнут значительный прогресс в улучшении контроля над его работой. Многие из этих улучшений стали возможны благодаря переходу к микропроцессорным кардиостимуляторам. Широко распространены кардиостимуляторы, контролирующие не только желудочки, но и предсердия. Кардиостимуляторы, контролирующие как предсердия, так и желудочки, называются двухкамерными. Хотя эти двухкамерные модели обычно дороже, синхронизация сокращений предсердий перед сокращениями желудочков повышает эффективность насосной функции сердца и может быть полезна при застойной сердечной недостаточности. Частотно-модулируемая стимуляция позволяет устройству определять физическую активность пациента и соответствующим образом реагировать, увеличивая или уменьшая базовый ритм стимуляции с помощью алгоритмов частотной адаптации. Исследования DAVID показали, что ненужная стимуляция правого желудочка может усугубить сердечную недостаточность и увеличить частоту возникновения фибрилляции предсердий. Новые двухкамерные устройства способны минимизировать стимуляцию правого желудочка и, таким образом, предотвратить ухудшение сердечного заболевания.

Вставка

Кардиостимулятор может быть имплантирован как в состоянии бодрствования с использованием местной анестезии для обезболивания кожи, с седацией или без нее, так и во сне под общей анестезией. Обычно назначают антибиотик для снижения риска инфекции. Электроды (или электроды) вводятся в сердце через крупный сосуд под контролем рентгеноскопии. Кончики электродов могут быть расположены в правом желудочке, правом предсердии или коронарном синусе, в зависимости от типа необходимого кардиостимулятора. В исследовании перечислены и сведены в таблицу 2 (Таблица 2) многочисленные источники помех и различные потенциальные эффекты: повреждение схемы, асинхронная стимуляция и т.д. Некоторые источники опасности в старых устройствах были устранены в более новых моделях. Следует избегать деятельности, связанной с сильными магнитными полями, включая дуговую сварку с использованием определенного оборудования и обслуживание тяжелой техники, способной генерировать сильные магнитные поля. Некоторые медицинские процедуры, особенно магнитно-резонансная томография (МРТ), включают в себя очень сильные магнитные поля или другие условия, которые могут повредить кардиостимулятор. Однако многие современные кардиостимуляторы имеют маркировку "MR-условный" или "MRI-условный", что означает их безопасное использование во время МРТ при соблюдении определенных условий. Первым устройством с такой маркировкой стал Medtronic Revo MRI SureScan, одобренный FDA США в феврале 2011 года. Существует ряд условий для использования MR-условных кардиостимуляторов, включая соответствие пациента определенным критериям и настройки сканирования. Перед проведением МРТ необходимо активировать MR-режим устройства, а после сканирования – деактивировать его. По состоянию на 2014 год пять наиболее распространенных производителей кардиостимуляторов (охватывающих более 99% рынка США) производили MR-условные кардиостимуляторы, одобренные FDA. Проведение МРТ может быть противопоказано пациентам с более старыми кардиостимуляторами, не имеющими маркировки MR-условный, или при наличии старых электродов в сердце, не подключенных к кардиостимулятору. Исследование, проведенное в США в 2008 году, показало, что магнитное поле, создаваемое некоторыми наушниками, используемыми с портативными музыкальными плеерами или мобильными телефонами, может вызывать помехи при близком расположении к кардиостимулятору. Кроме того, по данным Американской ассоциации кардиологов, некоторые бытовые приборы потенциально могут эпизодически блокировать одиночный сердечный импульс. Мобильные телефоны, по-видимому, не повреждают генераторы импульсов и не влияют на работу кардиостимулятора. Рекомендуется не допускать близкого контакта объектов, содержащих магниты или генерирующих значительное магнитное поле, с кардиостимулятором. Особенно опасны индукционные плиты. Перед медицинскими процедурами пациент должен сообщить всему медицинскому персоналу о наличии кардиостимулятора. Наличие кардиостимулятора не подразумевает обязательное применение антибиотиков перед такими процедурами, как стоматологическое лечение.

Уход в конце жизни и дезактивация кардиостимулятора

Группа экспертов Общества сердечного ритма, американской специализированной организации, расположенной в Вашингтоне, округ Колумбия, признала законным и этичным удовлетворять просьбы пациентов или лиц, имеющих законные полномочия принимать решения за них, об отключении имплантированных кардиологических устройств. Юристы отмечают, что правовая ситуация аналогична ситуации с удалением зонда для питания, хотя по состоянию на 2010 год в Соединенных Штатах не было судебного прецедента, касающегося кардиостимуляторов. Во многих юрисдикциях (включая США) пациенту признается право отказаться от лечения или прекратить его, в том числе от кардиостимулятора, поддерживающего его жизнь. Врачи имеют право отказаться от отключения устройства, но эксперты Общества сердечного ритма рекомендуют им направить пациента к врачу, который готов это сделать. Некоторые пациенты полагают, что безнадежные и изнуряющие состояния, такие как тяжелые инсульты или поздние стадии деменции, могут причинять настолько сильные страдания, что они предпочли бы не продлевать свою жизнь поддерживающими мерами.

Конфиденциальность и безопасность

Высказываются опасения по поводу безопасности и конфиденциальности кардиостимуляторов с возможностью беспроводной связи. Несанкционированные третьи лица могут получить доступ к данным пациентов, хранящимся в кардиостимуляторе, или перепрограммировать устройство, что было продемонстрировано группой исследователей. Демонстрация проводилась на небольшом расстоянии; разработкой антенны для большой дальности они не занимались. Этот демонстрационный взлом подтверждает необходимость усиления мер безопасности и оповещения пациентов в отношении удалённо управляемых медицинских имплантатов.

Осложнения

Осложнения, возникающие в результате операции по имплантации кардиостимулятора, встречаются редко (приблизительно в 1-3% случаев), но могут включать: инфекцию в месте имплантации кардиостимулятора или в кровотоке; аллергическую реакцию на красители или анестезию, используемые во время процедуры; отек, синяки или кровотечение в месте расположения генератора или вокруг сердца, особенно если пациент принимает антикоагулянты, пожилой, имеет истощенное телосложение или находится на хронической терапии стероидами. Возможным осложнением двухкамерных искусственных кардиостимуляторов является так называемая "посредничаемая кардиостимулятором тахикардия" (PMT), являющаяся формой реэнтерантной тахикардии. При PMT искусственный кардиостимулятор формирует антероградное (от предсердия к желудочку) звено цепи, а предсердечно-желудочковый (AV) узел – ретроградное (от желудочка к предсердию) звено. Лечение PMT обычно включает перепрограммирование кардиостимулятора. Это становится все более редким, поскольку новые устройства часто программируются для распознавания наджелудочковых тахикардий и переключения в режим без отслеживания. Важно рассматривать электроды как потенциальный очаг для тромбоэмболических событий. Электроды – это провода малого диаметра, соединяющие кардиостимулятор с местом имплантации в сердечной мышце, которые обычно вводятся внутривенно через подключичную вену для доступа к правому предсердию. Размещение инородного тела в венозной системе таким образом может нарушить кровоток и способствовать образованию тромба. Поэтому пациентам с кардиостимуляторами может потребоваться антикоагуляционная терапия для предотвращения потенциально опасных для жизни тромбозов или эмболий. Эти электроды также могут повредить створки трикуспидального клапана, либо во время имплантации, либо из-за износа со временем. Это может привести к трикуспидальной регургитации и правожелудочковой сердечной недостаточности, что может потребовать замены трикуспидального клапана. Иногда возникает необходимость в удалении электродов. Наиболее частой причиной удаления является инфекция; однако со временем электроды могут деградировать по ряду причин, таких как изгиб. Изменения в программировании кардиостимулятора могут в определенной степени компенсировать деградацию электродов. Однако пациенту, которому в течение десятилетия или двух несколько раз заменяли кардиостимулятор с повторным использованием электродов, может потребоваться хирургическое вмешательство по замене электродов. Замена электродов может быть выполнена двумя способами: имплантировать новый набор электродов, не удаляя старые (не рекомендуется, так как это создает дополнительное препятствие для кровотока и функции сердечного клапана), или удалить старые электроды, а затем имплантировать новые. Техника удаления электродов будет зависеть от оценки хирургом вероятности того, что простой тракции будет достаточно, или потребуются более сложные процедуры. Электроды обычно легко отсоединяются от кардиостимулятора, поэтому замена устройства обычно включает простую операцию для доступа к устройству и его замены путем простого отсоединения электродов от старого устройства и подключения их к новому. Возможные осложнения, такие как перфорация стенки сердца, связаны с удалением электродов из тела пациента. Свободный конец электрода кардиостимулятора имплантируется в сердечную мышцу с помощью миниатюрного винта или фиксируется небольшими пластиковыми крючками, называемыми "тинами". Чем дольше электроды имплантированы (начиная с года или двух), тем выше вероятность того, что они будут иметь дополнительные прикрепления к тканям тела в различных местах на пути от устройства к сердечной мышце, поскольку организм склонен инкорпорировать инородные тела в ткани. В некоторых случаях, если электрод был имплантирован на короткий срок, его удаление может быть выполнено с помощью простой тракции. В других случаях удаление обычно выполняется с помощью лазера или режущего устройства, которое, подобно канюле с режущим краем, продвигается вдоль электрода для удаления любых органических прикреплений с помощью небольших режущих лазеров или аналогичного устройства. В литературе описаны случаи неправильного положения электродов кардиостимулятора в различных областях. Лечение варьируется в зависимости от локализации электрода и симптомов. Другим возможным осложнением является "синдром манипулятора", который возникает, когда пациент манипулирует кардиостимулятором, вызывая смещение электродов с их запланированного положения и потенциальную стимуляцию других нервов. Общая продолжительность жизни пациентов с кардиостимуляторами высока и в основном зависит от сопутствующих заболеваний, наличия фибрилляции предсердий, возраста и пола на момент первой имплантации.

Носимые

В 1958 году инженер Эрл Баккен из Миннеаполиса, штат Миннесота, создал первый носимый внешний кардиостимулятор для пациента C. Walton Lillehei. Этот транзисторизованный кардиостимулятор, помещенный в небольшой пластиковый корпус, был оснащен органами управления для регулировки частоты стимуляции и выходного напряжения и подключался к электродным проводам, которые проходили через кожу пациента и заканчивались электродами, прикрепленными к поверхности миокарда сердца. В Великобритании в 1960-х годах компания Lucas Engineering в Бирмингеме по просьбе г-на Абрамса из больницы королевы Елизаветы приступила к разработке прототипа транзисторизованной замены электромеханического устройства. Командой руководил Роджер Нолан, инженер из Исследовательского центра Lucas Group. Нолан спроектировал и создал первый кардиостимулятор, работающий на блокирующем генераторе и транзисторах. Этот кардиостимулятор крепился к поясу и питался от перезаряжаемой герметичной батареи, что позволяло пользователям вести более привычный образ жизни. Одной из первых пациенток, получивших этот кардиостимулятор Lucas, была женщина чуть старше тридцати лет. Операцию в 1964 году провел южноафриканский кардиохирург Альф Ганнинг, ученик Кристиана Барнарда. Эта новаторская операция была проведена под руководством кардиолога Питера Слейта из больницы Радклиффа в Оксфорде и его команды кардиологических исследований в больнице Сент-Джордж в Лондоне.

Имплантируемые

Первая клиническая имплантация полностью имплантируемого кардиостимулятора человеку была проведена 8 октября 1958 года в Каролинском институте в Солне, Швеция, с использованием кардиостимулятора, разработанного изобретателем Руне Эльмквистом и хирургом Эке Сеннингом (в сотрудничестве с Elema Schönander AB, позже Siemens Elema AB), подключенного к электродам, присоединенным к миокарду сердца методом торакотомии. Устройство вышло из строя через три часа. Затем был имплантирован второй аппарат, который проработал два дня. Первый в мире пациент с имплантируемым кардиостимулятором, Арне Ларссон, в течение жизни получил 26 различных кардиостимуляторов. Он умер в 2001 году в возрасте 86 лет, пережив изобретателя и хирурга. В 1959 году временная трансвенозная стимуляция была впервые продемонстрирована Сеймуром Фурманом и Джоном Шведелем, при этом катетерный электрод вводился через базилярную вену пациента. В феврале 1960 года усовершенствованная версия шведской разработки Эльмквиста была имплантирована докторами Орестесом Фиандрой и Роберто Рубио в больнице Casmu 1 в Монтевидео, Уругвай. Этот кардиостимулятор, первый имплантированный в Америке, функционировал до смерти пациента от других заболеваний, через девять месяцев. Ранние шведские устройства использовали батареи, перезаряжаемые индукционной катушкой снаружи. Имплантируемые кардиостимуляторы, разработанные инженером Уилсоном Грейтбэтчем, начали применяться у людей с апреля 1960 года после обширных испытаний на животных. Инновация Грейтбэтча отличалась от более ранних шведских устройств использованием первичных элементов питания (ртутной батареи) в качестве источника энергии. Первый пациент прожил еще 18 месяцев. Первое применение трансвенозной стимуляции в сочетании с имплантированным кардиостимулятором было осуществлено Парсоннетом в США, Лагергреном в Швеции и Жаном Жаком Вельти во Франции в 1962–1963 годах. Трансвенозная или первенозная процедура заключалась в разрезе вены, в которую под флюороскопическим контролем вводился катетерный электрод, пока он не оказывался в трабекулах правого желудочка. К середине 1960-х годов этот метод стал предпочтительным. Кардиоторакальный хирург Леон Абрамс и медицинский инженер Рэй Лайтвуд разработали и имплантировали первый кардиостимулятор с переменной частотой, контролируемой пациентом, в 1960 году в Университете Бирмингема. Первая имплантация состоялась в марте 1960 года, а в следующем месяце были выполнены еще две. Все три пациента успешно восстановились и вернулись к полноценной жизни. К 1966 году имплантацию перенесли 56 пациентов, один из которых прожил более 5 с половиной лет.

Литиевая батарея

Предыдущие имплантируемые устройства страдали от ненадежности и короткого срока службы доступных первичных источников питания, в основном ртутных батарей. В конце 1960-х годов несколько компаний, включая ARCO в США, разработали кардиостимуляторы с изотопным источником питания, однако это направление было вытеснено разработкой в 1971 году литий-йодидного элемента Уилсоном Грейтбатчем. Литий-йодидные или литий-анодные элементы стали стандартом для конструкций кардиостимуляторов. Дополнительным фактором, снижающим надежность ранних устройств, была диффузия водяного пара из биологических жидкостей через эпоксидную инкапсуляцию, что негативно сказывалось на электронной схеме. Эта проблема была решена путем размещения генератора кардиостимулятора в герметичном металлическом корпусе, впервые компанией Telectronics of Australia в 1969 году, а затем компанией Cardiac Pacemakers, Inc. из Сент-Пола, Миннесота, в 1972 году. Эта технология, использующая титан в качестве материала корпуса, стала стандартом к середине 1970-х годов. 9 июля 1974 года Мануэль А. Виллафана и Энтони Аддуччи, основатели компании Cardiac Pacemakers, Inc. (Guidant), изготовили первый в мире кардиостимулятор с литиевым анодом и твердотельной литий-йодидной батареей. Литий-йодидные или литий-анодные элементы увеличили срок службы кардиостимуляторов с одного года до одиннадцати лет и стали стандартом для конструкций кардиостимуляторов. Они начали проектировать и тестировать имплантируемый кардиостимулятор, работающий от новой литиевой батареи с увеличенным сроком службы, в 1971 году. Первый пациент, которому был имплантирован кардиостимулятор CPI, успешно перенес операцию в июне 1973 года.

Внутрисердечный

В 2013 году несколько компаний объявили о разработке устройств, которые можно вводить через катетер в бедренную артерию, вместо проведения инвазивной операции. Эти устройства имеют размер и форму, примерно как у таблетки, и значительно меньше традиционного кардиостимулятора. После имплантации выступы устройства контактируют с сердечной мышцей и стабилизируют сердечный ритм. Разработка устройств такого типа продолжалась. В ноябре 2014 года Билл Пайк из Фэрбенкса, штат Аляска, получил кардиостимулятор Medtronic Micra в больнице Providence St. Vincent в Портленде, штат Орегон. Операцию проводил Д. Рэндольф Джонс, врач-электрофизиолог. Также в 2014 году St. Jude Medical Inc. объявила о начале набора пациентов в наблюдательное исследование компании, оценивающее технологию безэлектродной стимуляции Nanostim. Кардиостимулятор Nanostim получил европейскую маркировку CE в 2013 году. После получения одобрения в Европе были проведены испытания имплантации. Европейское исследование было приостановлено после сообщений о шести случаях перфорации, приведших к смерти двух пациентов. После проведения расследования St. Jude Medical возобновила исследование. В США эта терапия не была одобрена FDA по состоянию на 2014 год. Несмотря на то, что St Jude Nanostim и Medtronic Micra являются однокамерными кардиостимуляторами, ожидалось, что дальнейшее развитие позволит создать безэлектродные двухкамерные кардиостимуляторы для пациентов с атриовентрикулярной блокадой.

Периодические кардиостимуляторы

Каждый год во всем мире, в рамках простой процедуры для предотвращения взрывов, тысячи кардиостимуляторов извлекаются из тел умерших перед кремацией. Кардиостимуляторы со значительным оставшимся зарядом батареи потенциально могут спасти жизнь людям в странах с низким и средним уровнем дохода (LMICs). Институт медицины, американская неправительственная организация, сообщил, что недостаточный доступ к современным кардиологическим технологиям является важным фактором, способствующим заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в LMICs. Начиная с 1970-х годов, многочисленные исследования по всему миру подтверждали безопасность и эффективность повторного использования кардиостимуляторов. По состоянию на 2016 год широко принятые стандарты для безопасного повторного использования кардиостимуляторов и имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) не были разработаны, и сохранялись юридические и нормативные препятствия для широкого внедрения повторного использования медицинских устройств.