Стрессовые переломы костей: причины, диагностика и лечение

Введение

переломы костей, вызванные стрессом

Стрессовый перелом – это усталостный перелом кости, вызванный повторяющейся нагрузкой с течением времени. В отличие от перелома, возникшего в результате однократного сильного удара, стрессовые переломы являются результатом накопленного повреждения от многократных субаксимальных нагрузок, таких как бег или прыжки. Благодаря этому механизму стрессовые переломы часто встречаются у спортсменов как травмы, вызванные перенапряжением. Стрессовые переломы можно описать как небольшие трещины в кости или волосовые переломы. Стрессовые переломы стопы иногда называют «маршевыми переломами» из-за распространенности этой травмы среди солдат, совершающих длительные марши. Чаще всего стрессовые переломы возникают в несущих вес костях нижних конечностей, таких как большеберцовая и малоберцовая кости (кости голени), плюсневые и ладьевидные кости (кости стопы). Менее распространены стрессовые переломы бедренной кости, таза и крестца. Лечение обычно включает покой с последующим постепенным возвращением к физическим упражнениям в течение нескольких месяцев. Постоянная боль может указывать на более серьезное повреждение кости. Обычно отмечается локализованная болезненность на кости или рядом с ней и общий отек в этой области. Давление на кость может воспроизвести симптомы.

Стрессовые переломы часто возникают у людей с низкой физической активностью, которые внезапно начинают интенсивные тренировки (чьи кости не привыкли к такой нагрузке). Они также могут возникать у спортсменов, выполняющих тренировки с большим объемом и высокой ударной нагрузкой, такие как бег или прыжки. О стрессовых переломах часто сообщают у солдат, совершающих длительные марши. Мышечная усталость также может играть роль в возникновении стрессовых переломов. У бегуна каждый шаг обычно создает значительную силу в различных точках ног. Каждый удар – быстрое ускорение и передача энергии – должен быть поглощен. Мышцы и кости служат амортизаторами. Однако мышцы, обычно икроножные, устают после длительного бега и теряют способность поглощать удар. Поскольку кости теперь испытывают большую нагрузку, это увеличивает риск перелома. Перенесенные ранее стрессовые переломы являются фактором риска. Наряду с анамнезом стрессовых переломов, узкий стержень большеберцовой кости, высокая степень наружной ротации тазобедренного сустава, остеопения, остеопороз и плоскостопие (pes cavus) являются распространенными предрасполагающими факторами к стрессовым переломам. МРТ, по-видимому, является наиболее точным диагностическим тестом. Камертоны предлагались в качестве недорогой альтернативы для выявления стрессовых переломов. Врач помещает вибрирующий камертон вдоль оси подозрительной кости. При наличии стрессового перелома вибрация может вызвать боль. Этот тест имеет низкое положительное прогностическое значение и высокое отрицательное прогностическое значение, что означает, что его не следует использовать в качестве единственного метода диагностики. Было обнаружено, что ортопедические стельки снижают частоту стрессовых переломов у новобранцев, однако неясно, можно ли экстраполировать эти данные на широкую популяцию или спортсменов. С другой стороны, некоторые спортсмены утверждают, что амортизация в обуви на самом деле создает больше нагрузки, уменьшая естественную способность тела поглощать удары и, таким образом, увеличивая частоту травм при беге. Во время упражнений, которые создают большую нагрузку на кости, может помочь увеличить ежедневное потребление кальция (2000 мг) и витамина D (800 МЕ), в зависимости от индивидуальных потребностей. Проксимальные метадиафизарные переломы пятой плюсневой кости (середина наружного края стопы) также печально известны плохим заживлением костей.

Stress fractures commonly occur in sedentary people who suddenly undertake a burst of exercise (whose bones are not used to the task). They may also occur in athletes completing high volume, high impact training, such as running or jumping sports. Stress fractures are also commonly reported in soldiers who march long distances. Muscle fatigue can also play a role in the occurrence of stress fractures. In a runner, each stride normally exerts large forces at various points in the legs. Each shock—a rapid acceleration and energy transfer—must be absorbed. Muscles and bones serve as shock absorbers. However, the muscles, usually those in the lower leg, become fatigued after running a long distance and lose their ability to absorb shock. As the bones now experience larger stresses, this increases the risk of fracture. Previous stress fractures have been identified as a risk factor. Along with history of stress fractures, a narrow tibial shaft, high degree of hip external rotation, osteopenia, osteoporosis, and pes cavus are common predisposing factors for stress fractures. MRI appears to be the most accurate diagnostic test. Tuning forks have been advocated as an inexpensive alternative for identifying the presence of stress fractures. The clinician places a vibrating tuning fork along the shaft of the suspected bone. If a stress fracture is present, the vibration would cause pain. This test has a low positive likelihood ratio and a high negative likelihood ratio meaning it should not be used as the only diagnostic method. Orthotic insoles have been found to decrease the rate of stress fractures in military recruits, but it is unclear whether this can be extrapolated to the general population or athletes. On the other hand, some athletes have argued that cushioning in shoes actually causes more stress by reducing the body's natural shock absorbing action, thus increasing the frequency of running injuries. During exercise that applies more stress to the bones, it may help to increase daily calcium (2,000 mg) and vitamin D (800 IU) intake, depending on the individual. Proximal metadiaphyseal fractures of the fifth metatarsal (middle of the outside edge of the foot) are also notorious for poor bone healing.

Эпидемиология

В Соединенных Штатах ежегодная заболеваемость стрессовыми переломами у спортсменов и новобранцев составляет от 5% до 30%, в зависимости от вида спорта и других факторов риска. Женщины и люди с высокой физической активностью также подвержены повышенному риску. Вероятно, частота возникновения переломов увеличивается с возрастом из-за возрастного снижения плотности костной ткани (ПКТ). Дети также могут быть подвержены риску, поскольку их кости еще не достигли максимальной плотности и прочности. «Триада спортсменки» также может повышать риск для женщин, поскольку расстройства пищевого поведения и остеопороз могут привести к значительному ослаблению костей. Этот вид травмы чаще всего встречается в нижних конечностях из-за постоянной нагрузки (нагрузки на кости). Кости, наиболее часто подвергающиеся стрессовым переломам, включают большеберцовую кость, кости предплюсны, пястные кости, малоберцовую кость, бедренную кость, таз и позвоночник. Стрессовые переломы верхних конечностей возникают реже и обычно вызываются мышечными силами, действующими на верхнюю часть туловища. Наибольшему риску стрессовых переломов подвержены спортсмены и новобранцы, занимающиеся повторяющимися тренировками высокой интенсивности. Виды спорта и активности, связанные с чрезмерными повторяющимися ударными нагрузками, имеют наибольшую частоту стрессовых переломов. Место возникновения стрессового перелома зависит от вида деятельности/спорта, которым занимается человек. Женщины подвержены большему риску стрессовых переломов, чем мужчины, из-за таких факторов, как более низкая аэробная способность, уменьшение мышечной массы, более низкая минеральная плотность костей, а также других анатомических и гормональных особенностей. У женщин также в два-четыре раза выше риск стрессовых переломов при аменорее по сравнению с женщинами с регулярным менструальным циклом. Снижение здоровья костей увеличивает риск стрессовых переломов, и исследования показали обратную зависимость между минеральной плотностью костей и частотой их возникновения. Данное состояние наиболее часто и заметно проявляется в области шейки бедренной кости.

Динозавры

В 2001 году Брюс Ротшильд и другие палеонтологи опубликовали исследование, посвященное изучению свидетельств стрессовых переломов у динозавров-тероподов, и проанализировали, как такие повреждения могут повлиять на реконструкцию их поведения. Поскольку стрессовые переломы возникают в результате повторяющихся воздействий, они, скорее всего, являются следствием регулярного поведения, а не случайных травм. Исследователи обратили особое внимание на свидетельства повреждений конечностей, поскольку задние конечности динозавров были бы более подвержены травмам при беге или миграции. В то же время, повреждения передних конечностей с большей вероятностью были вызваны сопротивлением добычи. Стрессовые переломы в костях динозавров можно выявить, ища выступы на диафизах костей, направленные вперед. На рентгеновских снимках эти выступы часто проявляются в виде полос просветления, где рентгеновские лучи с трудом проходят сквозь кость. Ротшильд и другие исследователи отметили, что эта "зона ослабления", видимая на рентгеновском снимке, как правило, неразличима невооруженным глазом.