Введение

Железнодорожная авария в Ладброк-Гроуве (также известная как железнодорожная авария в Паддингтоне) — железнодорожная авария, произошедшая 5 октября 1999 года в Ладброк-Гроуве, Лондон, Англия, когда два пассажирских поезда столкнулись почти лоб в лоб после того, как один из них проехал запрещающий сигнал. С 31 погибшим и 417 ранеными, это была одна из самых крупных железнодорожных катастроф в истории Великобритании в XX веке. Это была вторая серьезная авария на Главной магистрали Great Western менее чем за два года, первой стала железнодорожная авария в Саутхолле в сентябре 1997 года, в нескольких милях к западу от места этой аварии. Обе аварии могли быть предотвращены действующей системой автоматической защиты поездов (ATP), однако от более широкого внедрения которой отказались из-за высокой стоимости. Это серьезно подорвало общественное доверие к управлению и регулированию безопасности приватизированной железнодорожной системы Великобритании. В 2000 году лорд Каллен провел публичное расследование причин аварии. Поскольку аварии в Паддингтоне и Саутхолле вновь вызвали общественные дебаты об ATP, в 2000 году было проведено отдельное совместное расследование, рассматривающее этот вопрос в свете обеих катастроф. Оно подтвердило отказ от ATP и обязательное внедрение более дешевой и менее эффективной системы, но отметило расхождение между общественным мнением и анализом «затраты-выгода». Расследование Каллена проводилось в два этапа, включавших в себя «совместное расследование»: первый этап был посвящен самой аварии, второй — управлению и регулированию безопасности на железных дорогах Великобритании. Это всегда входило в мандат расследования, но получило дополнительную актуальность после еще одной железнодорожной аварии в Хэтфилде в октябре 2000 года. В результате произошли существенные изменения в формальной ответственности за управление и регулирование безопасности железнодорожного транспорта Великобритании.

Инцидент

В 08:06 по британскому летнему времени (BST) 5 октября 1999 года поезд Thames Trains, следовавший до железнодорожной станции Бедвин в Уилтшире, отправился со станции Паддингтон. От Паддингтона до переезда Ладброк Гроув (около 3 км к западу) пути были двунаправленными (сигнализация позволяла поездам двигаться в обоих направлениях, прибывая и отправляясь с платформ станции Паддингтон); за пределами Ладброк Гроув основная линия из Лондона в Южный Уэльс и Западную Англию имела более традиционную схему с двумя путями в каждом направлении («наверх» для поездок в Лондон, «вниз» для поездок из Лондона), по которым ходили как скорые, так и пригородные поезда. Поскольку это был поезд, отправлявшийся из Лондона, состав (трехвагонный дизельный поезд серии Class 165 Turbo или DMU) должен был быть направлен на главный путь «вниз» на переезде Ладброк Гроув. Его должны были остановить перед красным сигналом на перекрестке Портобелло до тех пор, пока его не перенаправят в безопасное место. Вместо этого он проехал сигнал, и стрелки направили поезд на главный путь «наверх» на переезде Ладброк Гроув. Около 8:09, при въезде на путь «наверх», он столкнулся почти лоб в лоб со скоростью около с поездом First Great Western, отправлявшимся в 06:03 из Челтенхэма в Паддингтон. Водителем скоростного поезда InterCity 125 (HST), отправлявшегося в 06:03, был 52-летний Брайан Купер. Состав состоял из восьми вагонов типа Mark 3 с дизельным локомотивом класса 43 на каждом конце. Шасси и кузов HST значительно прочнее конструкции DMU класса 165, головной вагон которого был полностью уничтожен. Дизельное топливо, которое он перевозил, было рассыпано при столкновении и воспламенилось, что привело к серии пожаров в обломках, особенно в вагоне H в передней части HST, который полностью выгорел. Водители обоих поездов погибли, а также 29 других человек (23 в составе Class 165 и пять в составе HST в результате столкновения, а также еще один человек погиб в результате пожара). 417 человек получили ранения.

Непосредственная причина

Непосредственной причиной катастрофы было установлено, что поезд класса 165 проследовал мимо красного сигнала (номер SN109 на эстакаде 8, расположенного над четырьмя сигналами, обслуживающими другие пути), при котором поезд должен был быть остановлен. Сигнал показывал красный свет, а предыдущий – одиночный жёлтый, который должен был предупредить машиниста о красном сигнале впереди. Поскольку машинист, 31-летний Майкл Ходдер, погиб в столкновении, установить причину, по которой он проехал на запрещающий сигнал, не представлялось возможным. Однако Ходдер был неопытным машинистом, получившим квалификацию всего за две недели до аварии. Его обучение было признано дефектным как минимум по двум направлениям: оценка навыков управления ситуацией и информирование о недавних местных инцидентах с проездами на запрещающий сигнал (SPAD). Местные сигналы уже неоднократно приводили к ситуациям, близким к аварийным – SN109 был пропущен на запрещающий сигнал восемь раз за шесть лет, но Ходдер не был об этом конкретно предупрежден. Кроме того, 5 октября 1999 года стоял ясный день, и незадолго после 8:00 солнце находилось низко, позади Ходдера, что означало, что солнечный свет отражался от жёлтых сигналов, ухудшая видимость. Машинист предыдущего поезда, следовавшего в западном направлении, сообщил, что около 7:50 утра на эстакаде 6 "все сигналы горели, как на рождественской ёлке". Неудачное расположение сигналов привело к тому, что Ходдер видел отражение жёлтых сигналов SN109 в точке, где его обзор красного сигнала (но не других сигналов на эстакаде) всё ещё был ограничен. В ходе расследования было сочтено более вероятным, что плохая видимость SN109, вызванная не только его собственным положением, но и расположением других сигналов на эстакаде 8, а также отражением солнечного света, заставила Ходдера поверить в возможность продолжения движения и проезда красного сигнала.

Факторы, способствующие этому

В ходе расследования было отмечено, что перегоны, выходящие из и входящие в Паддингтон, были известны своей склонностью к инцидентам SPAD, включая необычно высокую концентрацию из восьми инцидентов SPAD у сигнала SN109 за последние шесть лет, и была предпринята попытка определить лежащие в их основе причины.

Проблемы с управлением видимостью сигнала

Все новые или измененные сигналы, а также сигналы, на которых было зафиксировано несколько случаев SPAD, должны были быть проверены "комиссией по видимости сигналов" на предмет проблем с видимостью. Однако для сигналов в районе Паддингтона такие комиссии не проводились с тех пор, как Railtrack взяла на себя соответствующую ответственность в апреле 1994 года. Внутренний аудит в марте 1999 года выявил это нарушение, но последующий аудит в сентябре 1999 года не обнаружил никаких свидетельств принятия мер по его устранению. Отсутствие комиссий по видимости сигналов было систематическим и серьезным недостатком. Это было обусловлено сочетанием некомпетентного управления и несовершенства процедур, в частности, отсутствием на более высоком уровне механизма контроля за тем, созываются ли такие комиссии ответственными лицами. На протяжении многих лет неоднократно предлагалось или рекомендовалось проводить оценку рисков сигнализации в районе Паддингтона, но ни одна из этих рекомендаций не была реализована. Многочисленные случаи SPAD на сигнале SN109 в августе 1998 года должны были послужить основанием для проведения оценки рисков, но она так и не была проведена. Расследование инцидента SPAD на сигнале SN109 в феврале 1998 года уже рекомендовало провести оценку рисков сигнализации на двухпутных участках Паддингтон – Ладброк-Гроув; эта и многие другие рекомендации, выданные по результатам расследований, остались невыполненными. Сотруднику Railtrack, формально отвечающему за отслеживание выполнения предписаний, сообщили, что его ответственность заканчивается после того, как кто-либо принимает предписание к исполнению, и не включает в себя проверку факта его исполнения.

"Несвязанные и неэффективные" инициативы по сокращению СПАД

С февраля 1998 года до аварии было создано четыре отдельные группы с целью снижения числа СПАД; их состав, участники и функции дублировали друг друга. Один из менеджеров Railtrack рассказал на слушаниях, как ему было сложно понять, как "столько, казалось бы, компетентных людей могли добиться столь малых результатов": у людей была чрезмерная нагрузка; они не расставляли приоритеты; люди оказались не на своих местах; некоторые не обладали достаточной квалификацией; и, подводя итог, "культура в компании серьезно деградировала за многие годы".

Защита поезда

Поезд серии 165 был оборудован автоматической системой предупреждения (AWS), которая требовала от машиниста подтверждения сигнала каждый раз, когда он приближался к сигналу, не показывающему зелёный свет. Если бы была установлена и функционировала система автоматической защиты поезда (ATP), она автоматически применила бы тормоза, чтобы предотвратить проезд поезда мимо сигнала красного света. Национальное внедрение ATP, предпочтительной системы защиты поездов British Rail, было рекомендовано после железнодорожной катастрофы на Клэпхем Джанкшн, но впоследствии от него отказались, поскольку преимущества в плане безопасности были признаны недостаточными для оправдания затрат. После предыдущего случая SPAD, компания Thames Trains заказала специальное исследование анализа затрат и выгод (CBA) для ситуации на станции Паддингтон, которое пришло к тому же выводу. Авария на Лэдброк Гроув заставила усомниться в правильности этих решений. Однако расследование, проведённое Калленом, подтвердило, что анализ CBA не поддерживал внедрение ATP компанией Thames Trains.

Фланговая защита

Система сигнализации на подходах к Паддингтону не предусматривала "защиту фланга" (когда стрелки за сигналом остановки автоматически устанавливаются таким образом, чтобы направить поезд с пути, который мог бы привести к столкновению). Это привело бы к тому, что поезд, проходящий мимо SN109, был бы направлен на линию Down Relief. Это необходимо было учесть на этапе проектирования. Причины отсутствия защиты фланга были неизвестны, но отмечалось, что внедрение автоматической защиты поездов (ATP) считалось близким на предыдущих проверках безопасности. Защита фланга увеличила бы "выбег" (расстояние, на которое поезд мог бы проехать за сигнал, не создавая помех движению на других путях) у SN109; необходимость этого должна была быть рассмотрена при оценке рисков, которая не была проведена.

Ответ сигналов

Письменные инструкции для персонала центра сигнализации Railtrack в Слауге предписывали, что как только они поймут, что поезд прошел сигнал запрещающего типа, они должны немедленно установить все сигналы в запрещающее положение и как можно скорее передать водителю поезда радиосигнал "экстренная остановка" по системе Cab Secure Radio (CSR), как только они осознают факт прохождения сигнала. Однако, радиосигнал "экстренная остановка" был отправлен только после того, как поезд Thames прошел сигнал (неизвестно, был ли сигнал отправлен до столкновения). Сотрудники понимали инструкции так, что должны дождаться, пока водитель не остановится самостоятельно, прежде чем пытаться с ним связаться; такую интерпретацию поддержал их непосредственный руководитель. Сигнальщики никогда не проходили обучение работе с CSR и никогда не использовали его при возникновении ситуации SPAD. Общая картина сложилась как о небрежном и самоуспокоенном режиме работы, не осознающем потенциально катастрофических последствий SPAD и возможностей сигналистов для реагирования на подобные ситуации.

Национальная политика по системам защиты поездов

За две недели до катастрофы HSE объявила о намерении обязать внедрение TPWS (модернизация AWS, способная останавливать поезда, движущиеся со скоростью менее 112 км/ч в зоне действия красного сигнала, обеспечивая, по оценкам, около 2/3 преимуществ безопасности ATP при значительно меньших затратах) к 2004 году (срок был перенесен на 2003 год через неделю после катастрофы). Отдельное совместное расследование проблемы на национальном уровне отметило, что ATP и, в отличие от него, AWS, внедряемая с 1958 года (и, следовательно, TPWS), продолжали иметь проблемы с надежностью и являлись устаревшей технологией, не соответствующей грядущей общеевропейской стандартизации в соответствии с Европейской системой управления поездом ETCS. В год между Лэдбрук-Гроув и совместным расследованием железнодорожная отрасль (если не широкая общественность) в основном склонилась к внедрению TPWS. Соответственно, несмотря на серьезные сомнения в эффективности TPWS, выраженные в совместном расследовании, оно поддержало его внедрение. В ходе расследования было отмечено, что общественная реакция на катастрофические железнодорожные аварии должна и учитывается при принятии решений в области безопасности, но не совпадает с результатами анализа «затраты-выгода». Любая будущая система ATP потребует расходов, во много раз превышающих те, что указаны в любом анализе «затраты-выгода». Несмотря на свою стоимость, существует общее согласие в пользу ATP. И TPWS, и ETCS будут обязательными, поэтому их финансовые последствия не должны рассматриваться кем-либо, кроме правительства Великобритании и Европейской комиссии.

Управление и регулирование безопасности на железной дороге

В ходе расследования были выявлены данные, свидетельствующие о том, что статистика безопасности на железной дороге не ухудшилась после приватизации, и не было получено доказательств того, что приватизация, независимо от способа ее проведения, могла бы негативно повлиять на безопасность. Однако были выражены опасения относительно того, как была осуществлена приватизация: фрагментация отрасли привела к возникновению многочисленных сложных взаимодействий, усугубляемых оборонительной или замкнутой позицией (ожидается, что ситуация ухудшится в будущем, поскольку из системы выйдут руководители, обладающие широким и ценным опытом работы в British Rail). Это также создало проблемы с управлением, разработкой и реализацией крупных проектов, а также привело к сокращению реальных исследований и разработок. Качество руководства и коммуникаций в области безопасности различалось между различными организациями-правопреемниками. Акцент на достижение целевых показателей эффективности снизил приоритет безопасности. Каллен сопоставил многомиллионные штрафы за задержки с гораздо меньшими штрафами за серьезные нарушения безопасности. Срок действия франшиз компаний, осуществляющих пассажирские перевозки (TOC), был слишком коротким, а аспекты безопасности были учтены недостаточно. Railtrack в значительной степени полагалась на подрядчиков при выполнении работ, критически важных для безопасности; количество подрядных организаций было слишком велико, сроки действия контрактов были слишком короткими, а контроль со стороны Railtrack – недостаточным. Помимо призывов к улучшению, в ходе расследования были рекомендованы изменения в структуре отрасли. Railtrack не только отвечала за железнодорожную инфраструктуру, но и несла основную ответственность за безопасность: за прием обоснований безопасности каждой TOC и за установление "Групповых стандартов железных дорог" (общесистемных стандартов по вопросам, влияющим на безопасность). Поскольку в этих вопросах также присутствовали коммерческие интересы, TOC были недовольны этим: Каллен рекомендовал, чтобы в будущем прием обоснований безопасности осуществлялся непосредственно HSE, а для управления Групповыми стандартами железных дорог должен быть создан новый орган. В 1996 году ScotRail инициировала создание конфиденциальной системы сообщений о безопасности на железной дороге (впоследствии ставшей CIRAS), сформированной из независимой группы, состоящей в основном из представителей Университета Стратклайда. Другие TOC проявили интерес, и другие организации в Шотландии добровольно присоединились к системе. После железнодорожной аварии на Ладбрук-Гроув заместитель премьер-министра Джон Прескотт обязал все основные железнодорожные линии в Великобритании перейти под Конфиденциальную систему сообщений и анализа инцидентов (CIRAS), чтобы вовлечь каждого железнодорожного работника в процесс обеспечения безопасности. CIRAS в настоящее время предоставляет услуги всем железнодорожным работникам и операционным подразделениям в Англии, Шотландии, Уэльсе и Республике Ирландия (ROI). Инспекция железных дорог отвечала за консультирование и проведение проверок по вопросам, касающимся безопасности железных дорог; она также обычно являлась органом, расследующим серьезные железнодорожные аварии. Каллен полагал, что существует "веский аргумент в пользу органа расследования, обладающего реальной и воспринимаемой независимостью", и поэтому рекомендовал, чтобы расследование железнодорожных аварий стало обязанностью отдельного органа.

Последствия

Рекомендации расследования лорда Каллена по поводу аварии привели к созданию в 2003 году Совета по безопасности и стандартам железных дорог и в 2005 году Отделения по расследованию железнодорожных аварий, в дополнение к Инспекции железных дорог. С тех пор функции по установлению стандартов, расследованию аварий и регулированию были четко разделены, по образцу авиационной промышленности. 5 апреля 2004 года Thames Trains был оштрафован на рекордные 2 миллиона фунтов стерлингов после признания нарушений законодательства о здоровье и безопасности в связи с катастрофой и обязался выплатить 75 000 фунтов стерлингов в качестве судебных издержек. 31 октября 2006 года Network Rail (организация, сменившая Railtrack, созданная в результате последующей аварии поезда в Хэтфилде) признала себя виновной в обвинениях в соответствии с Законом о здоровье и безопасности на рабочем месте 1974 года в связи с аварией. 30 марта 2007 года компания была оштрафована на 4 миллиона фунтов стерлингов и обязана выплатить 225 000 фунтов стерлингов в качестве судебных издержек. Сигнал SN109 был возвращен в эксплуатацию в феврале 2006 года. Это и многие другие сигналы в районе Паддингтона теперь являются сигналами с одной линзой. Мемориальный сад и кенотаф были созданы, частично с видом на место аварии, доступные с парковки супермаркета.

Серьезные повреждения локомотива 43011 привели к его списанию и официальному снятию с эксплуатации в ноябре. После завершения расследования он был разобран компанией Sims Metals в Крю, Чешир, в июне 2002 года. Турбопоезд был списан, передние вагоны отправлены на металлолом; задний вагон не пострадал и может быть использован для запасных частей. В последующем деле, возникшем из-за непредумышленного убийства, совершенного одной из жертв аварии, Керри Грей, страдавшей посттравматическим стрессовым расстройством и убившей пешехода, были подняты юридические вопросы относительно правового принципа ex turpi causa non oritur actio, согласно которому незаконные действия не могут служить основанием для исков о возмещении ущерба. Г-н Грей был признан виновным в убийстве по причине невменяемости и помещен в психиатрическую клинику. Затем он подал иск против Thames Trains и Network Rail, требуя компенсации за утраченный заработок, который он мог бы получить до настоящего времени и в будущем, если бы не совершил преступление и не был заключен под стражу. Высокий суд первоначально, а Палата лордов по апелляции поддержали Thames Trains и Network Rail, постановив, что:

Пэм Уоррен написала книгу «Из-за маски», в которой рассказывает о своем опыте во время аварии, о своем восстановлении и о том, как это повлияло на ее жизнь и отношения.