Отраженная боль: причины, механизмы и примеры (стенокардия). Боль ощущается не в месте повреждения, а в других частях тела. Изучение боли продолжается.
Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Боль, ощущаемая в месте, отличном от места воздействия болевого стимула.
Pain perceived at a location other than the site of the painful stimulus
Проецируемая боль, также называемая отраженной болью, – это боль, ощущаемая в месте, отличном от места воздействия болевого стимула. Примером может служить стенокардия, вызванная инфарктом миокарда (сердечным приступом), при которой боль часто ощущается в левой стороне шеи, левом плече и спине, а не в грудной клетке (груди), где находится источник повреждения. Международная ассоциация по изучению боли не дала официального определения этому термину, поэтому различные авторы определяют его по-разному. Проецируемая боль описывается с конца 1880-х годов. Несмотря на растущий объем литературы по этой теме, биологический механизм проецируемой боли остается неизвестным, хотя существует несколько гипотез. Иррадиирующая боль несколько отличается от проецируемой; например, боль, связанная с инфарктом миокарда, может быть как проецируемой, так и иррадиирующей от груди. Проецируемая боль локализуется вдали от или вблизи пораженного органа; например, когда человек испытывает боль только в челюсти или левой руке, но не в груди. Иррадиирующая боль имеет источник, где пациент ощущает боль, но боль также распространяется ("иррадиирует") от этой точки, вызывая ощущение боли на большей площади.
Referred pain, also called reflective pain, is pain perceived at a location other than the site of the painful stimulus. An example is the case of angina pectoris brought on by a myocardial infarction (heart attack), where pain is often felt in the left side of neck, left shoulder, and back rather than in the thorax (chest), the site of the injury. The International Association for the Study of Pain has not officially defined the term; hence, several authors have defined it differently. Referred pain has been described since the late 1880s. Despite an increasing amount of literature on the subject, the biological mechanism of referred pain is unknown, although there are several hypotheses. Radiating pain is slightly different from referred pain; for example, the pain related to a myocardial infarction could either be referred or radiating pain from the chest. Referred pain is when the pain is located away from or adjacent to the organ involved; for instance, when a person has pain only in their jaw or left arm, but not in the chest. Radiating pain would have an origin, where the patient can perceive pain, but the pain also spreads ("radiates") out from this origin point to cause the pain to be perceived in a wider area in addition.
Характеристики
Интенсивность отраженной боли связана с интенсивностью и продолжительностью текущей/провоцируемой боли.
The size of referred pain is related to the intensity and duration of ongoing/evoked pain.
Механизм
Существует несколько предложенных механизмов иррадиирующей боли. В настоящее время нет единого мнения относительно того, какой из них верен. Сердечные общие висцеральные сенсорные болевые волокна следуют по симпатическим нервам обратно к спинному мозгу, а их тела клеток расположены в грудных дорсальных ганглиях 1–4(5). Как общее правило, в области грудной клетки и брюшной полости общие висцеральные афферентные (GVA) болевые волокна следуют за симпатическими волокнами обратно к тем же сегментам спинного мозга, из которых произошли преганглионарные симпатические волокна. Центральная нервная система (ЦНС) воспринимает боль от сердца как исходящую из соматической части тела, иннервируемой грудными сегментами спинного мозга 1–4(5). Классически боль, связанная с инфарктом миокарда, локализуется в середине или на левой стороне грудной клетки, где фактически находится сердце. Боль может иррадиировать в левую сторону челюсти и в левую руку. Инфаркт миокарда редко может проявляться как иррадиирующая боль, и это обычно происходит у людей с диабетом или в пожилом возрасте. Кроме того, дерматомы этой области стенки тела и верхней конечности имеют свои нейронные тела клеток в тех же дорсальных ганглиях спинного мозга (T1–5) и синапсируют с теми же нейронами второго порядка в сегментах спинного мозга (T1–5), что и общие висцеральные сенсорные волокна от сердца. ЦНС не может четко различить, исходит ли боль от стенки тела или от внутренних органов, но воспринимает ее как исходящую откуда-то со стенки тела, то есть субстернальную боль, боль в левой руке/кисти, боль в челюсти.
There are several proposed mechanisms for referred pain. Currently there is no definitive consensus regarding which is correct. The cardiac general visceral sensory pain fibers follow the sympathetics back to the spinal cord and have their cell bodies located in thoracic dorsal root ganglia 1 4(5). As a general rule, in the thorax and abdomen, general visceral afferent (GVA) pain fibers follow sympathetic fibers back to the same spinal cord segments that gave rise to the preganglionic sympathetic fibers. The central nervous system (CNS) perceives pain from the heart as coming from the somatic portion of the body supplied by the thoracic spinal cord segments 1 4(5). Classically the pain associated with a myocardial infarction is located in the mid or left side of the chest where the heart is actually located. The pain can radiate to the left side of the jaw and into the left arm. Myocardial infarction can rarely present as referred pain and this usually occurs in people with diabetes or older age. Also, the dermatomes of this region of the body wall and upper limb have their neuronal cell bodies in the same dorsal root ganglia (T1 5) and synapse in the same second order neurons in the spinal cord segments (T1 5) as the general visceral sensory fibers from the heart. The CNS does not clearly discern whether the pain is coming from the body wall or from the viscera, but it perceives the pain as coming from somewhere on the body wall, i. e. substernal pain, left arm/hand pain, jaw pain.
Методы лабораторных испытаний
Боль изучается в лабораторных условиях благодаря большему уровню контроля, который можно обеспечить. Например, модальность, интенсивность и время подачи болевых стимулов можно контролировать с гораздо большей точностью. В этих условиях существуют два основных подхода к изучению отраженной боли.
Pain is studied in a laboratory setting due to the greater amount of control that can be exerted. For example, the modality, intensity, and timing of painful stimuli can be controlled with much more precision. Within this setting there are two main ways that referred pain is studied.
Алгогенные вещества
В последние годы для индуцирования отраженной боли использовалось несколько различных химических веществ, включая брадикинин, субстанцию P, капсаицин и серотонин. Однако, до того как эти вещества получили широкое распространение, вместо них применялся раствор гипертонического солевого раствора. В ходе различных экспериментов было установлено, что на эффект введения солевого раствора влияют такие факторы, как скорость инфузии, концентрация раствора, давление и объем используемого солевого раствора. Механизм, посредством которого солевой раствор вызывает локальную и отраженную боль, остается неизвестным. Некоторые исследователи предполагают, что это может быть связано с осмотическими различиями, однако это не подтверждено. При использовании этого метода было отмечено, что для возникновения отраженной боли требуется значительно большая сила стимуляции по сравнению с локальной болью. Также наблюдается сильная корреляция между интенсивностью стимула и интенсивностью как отраженной, так и локальной боли. Считается, что данный метод вызывает более широкую активацию ноцицепторных единиц, что приводит к пространственной суммации. Эта пространственная суммация обуславливает усиленный поток сигналов к нейронам заднего рога спинного мозга и ствола мозга.
In recent years several different chemicals have been used to induce referred pain including bradykinin, substance P, capsaicin, and serotonin. However, before any of these substances became widespread in their use a solution of hypertonic saline was used instead. Through various experiments it was determined that there were multiple factors that correlated with saline administration such as infusion rate, saline concentration, pressure, and amount of saline used. The mechanism by which the saline induces a local and referred pain pair is unknown. Some researchers have commented that it could be due to osmotic differences, however that is not verified. Using this method it has been observed that significantly higher stimulus strength is needed to obtain referred pain relative to the local pain. There is also a strong correlation between the stimulus intensity and the intensity of referred and local pain. It is also believed that this method causes a larger recruitment of nociceptor units resulting in a spatial summation. This spatial summation results in a much larger barrage of signals to the dorsal horn and brainstem neurons.
Общая диагностика
Как и при ишемии миокарда, отраженная боль в определенной части тела может помочь в диагностике соответствующего локального центра. Соматическое картирование отраженной боли и соответствующих локальных центров привело к созданию различных топографических карт, облегчающих определение источника боли по областям иррадиации. Например, локальная боль, возникающая в пищеводе, способна вызывать отраженную боль в верхней части живота, косых мышцах живота и горле. Локальная боль в предстательной железе может иррадиировать в брюшную полость, поясницу и икроножные мышцы. Камни в почках могут вызывать висцеральную боль в мочеточнике по мере их медленного продвижения по выделительной системе. Это может приводить к сильной отраженной боли в нижней части брюшной стенки. Кроме того, недавние исследования показали, что кетамин, седативный препарат, способен блокировать отраженную боль. Исследование проводилось на пациентах с фибромиалгией – заболеванием, характеризующимся болью в суставах и мышцах, а также усталостью. Эти пациенты были выбраны специально из-за их повышенной чувствительности к ноцицептивным стимулам. Более того, паттерн отраженной боли у пациентов с фибромиалгией отличается от паттерна у пациентов без этого заболевания. Часто это различие проявляется в области распространения отраженной боли (дистальной или проксимальной) по сравнению с областью локальной боли. Эта область также значительно расширена из-за повышенной чувствительности.
As with myocardial ischaemia, referred pain in a certain portion of the body can lead to a diagnosis of the correct local center. Somatic mapping of referred pain and the corresponding local centers has led to various topographic maps being produced to aid in pinpointing the location of pain based on the referred areas. For example, local pain stimulated in the esophagus is capable of producing referred pain in the upper abdomen, the oblique muscles, and the throat. Local pain in the prostate can radiate referred pain to the abdomen, lower back, and calf muscles. Kidney stones can cause visceral pain in the ureter as the stone is slowly passed into the excretory system. This can cause immense referred pain in the lower abdominal wall. Further, recent research has found that ketamine, a sedative, is capable of blocking referred pain. The study was conducted on patients with fibromyalgia, a disease characterized by joint and muscle pain and fatigue. These patients were looked at specifically due to their increased sensitivity to nociceptive stimuli. Furthermore, referred pain appears in a different pattern in fibromyalgic patients than non fibromyalgic patients. Often this difference manifests as a difference in terms of the area that the referred pain is found (distal vs. proximal) as compared to the local pain. The area is also much more exaggerated owing to the increased sensitivity.