Грибковое поражение кожи головы (стригущий лишай)

Введение

Кожная грибковая инфекция волосистой части головы.

Tinea capitis (также известная как "герпес тонзуранс", "стригущий лишай волосистой части головы" и "тонзуранс") – заболевание, в основном вызванное дерматофитами родов Trichophyton и Microsporum, которые проникают в стержень волоса. Клинически проявляется обычно в виде единичных или множественных очагов выпадения волос, иногда с картиной "черных точек" (часто с обломанными волосами), которые могут сопровождаться воспалением, шелушением, пустулами и зудом. Нечасто встречается у взрослых, tinea capitis преимущественно наблюдается у детей допубертатного возраста, чаще у мальчиков, чем у девочек. По крайней мере, восемь видов дерматофитов ассоциированы с tinea capitis. Случаи инфекции, вызванной Trichophyton, преобладают в Центральной Америке, Соединенных Штатах и некоторых частях Западной Европы. Инфекции, вызванные видами Microsporum, встречаются в основном в Южной Америке, Южной и Центральной Европе, Африке и на Ближнем Востоке. Заболевание заразно и может передаваться от человека, животного или предметов, содержащих грибок. Грибок также может находиться в состоянии носительства на волосистой части головы, без клинических проявлений. Лечение tinea capitis требует приема пероральных противогрибковых препаратов; гризеофульвин является наиболее часто используемым лекарством, но другие новые противомикотические препараты, такие как тербинафин, итраконазол и флуконазол, постепенно получают признание.

Симптомы

Он может проявляться в виде утолщенных, чешуйчатых, а иногда и влажных припухлостей, или в виде расширяющихся возвышающихся красных колец (стригущий лишай). Общие симптомы включают сильный зуд кожи головы, перхоть и участки облысения, где грибок укоренился в коже. Часто состояние неотличимо от перхоти или себорейного дерматита. Наибольшая заболеваемость в Соединенных Штатах Америки наблюдается у американских мальчиков школьного возраста. Существуют три типа трихофитии волосистой части головы: микроспория, трихофития и фавус; они классифицируются по вызывающему микроорганизму и характеру симптомов. При микроспории поражение представляет собой небольшую красную папулу вокруг волосяного стержня, которая впоследствии становится чешуйчатой; в конечном итоге волосы обламываются на 1–3 мм выше кожи головы. Ранее это заболевание вызывалось главным образом Microsporum audouinii, но в Европе чаще причиной является M. canis. Источником этого грибка обычно являются больные кошки и котята; он может распространяться при контакте от человека к человеку или через совместное использование зараженных щеток и расчесок. В Соединенных Штатах трихофития обычно вызывается Trichophyton tonsurans, в то время как T. violaceum более распространена в Восточной Европе, Африке и Индии. Этот грибок вызывает сухие, невоспалительные пятна, которые, как правило, имеют угловатую форму. Когда волосы обламываются у отверстия фолликула, остаются черные точки. Фавус вызывается T. schoenleinii и является эндемичным в Южной Африке и на Ближнем Востоке. Он характеризуется множеством желтоватых, округлых, чашеобразных корок (скутул), сгруппированных в пятна, напоминающие соты, каждая размером примерно с расколотый горох, с волосом, выступающим из центра. Они увеличиваются в размере и покрываются корками, так что характерное поражение можно увидеть только по краю струпьев.

Патофизиология

Из места инокуляции грибок прорастает вниз в роговой слой, где он проникает в кератин. Дерматофиты уникальны тем, что производят кератиназу, что позволяет им использовать кератин в качестве источника питательных веществ. Инфицированные волосы становятся хрупкими, и через три недели становится очевидной клиническая картина в виде ломких волос. Исследование под лампой Вуда выявит яркое зелёное до желтовато-зелёное свечение волос, инфицированных M. canis, M. audouinii, M. rivalieri и M. ferrugineum, и тусклый зелёный или синевато-белый цвет волос, инфицированных T. schoenleinii. У пациентов с инфекцией M. canis трихоскопия покажет характерные мелкие запятообразные волосы. Гистопатологическое исследование биопсии кожи головы покажет редкое распределение грибка в роговом слое и гифы, прорастающие вниз по волосяному фолликулу и располагающиеся на поверхности стержня волоса. Эти находки иногда сопровождаются воспалительной реакцией ткани в окружающей ткани.

Лечение

Лечение, предпочтительное для дерматологов, – это безопасное и недорогое пероральное лекарство, гризеофулвин, вторичный метаболит гриба Penicillium griseofulvin. Это соединение является фунгистатическим (ингибирует рост или размножение грибков) и действует, влияя на микротубулярную систему грибков, вмешиваясь в работу митотического веретена и цитоплазматических микротрубочек. Рекомендуемая педиатрическая дозировка составляет 10 мг/кг/день в течение 6–8 недель, хотя она может быть увеличена до 20 мг/кг/день для пациентов, инфицированных T. tonsurans, или для тех, кто не отвечает на начальные 6 недель лечения. В отличие от других грибковых инфекций кожи, которые можно лечить местными препаратами, такими как кремы, наносимые непосредственно на пораженный участок, гризеофулвин необходимо принимать внутрь для достижения эффективности; это позволяет препарату проникать в стержень волоса, где обитает грибок. Эффективность данного лечения обычно высока и составляет 88–100%. Другие пероральные противогрибковые препараты для лечения тинеа капитис, часто упоминаемые в литературе, включают тербинафин, итраконазол и флуконазол; эти препараты имеют преимущество в виде более короткой продолжительности лечения по сравнению с гризеофулвином. Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований 2016 года показал, что тербинафин, итраконазол и флуконазол были по крайней мере столь же эффективны, как и гризеофулвин для детей, инфицированных Trichophyton, а тербинафин более эффективен, чем гризеофулвин для детей с инфекцией T. tonsurans. Однако высказываются опасения относительно возможности редких побочных эффектов, таких как токсичность для печени или взаимодействие с другими лекарственными средствами; кроме того, новые лекарственные препараты, как правило, дороже гризеофулвина. 28 сентября 2007 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) заявило, что Ламизил (тербинафин гидрохлорид, Novartis AG) – это новый препарат, одобренный для применения у детей в возрасте 4 лет и старше. Противогрибковые гранулы можно добавлять в пищу ребенку для лечения инфекции. Ламизил несет риск гепатотоксичности и может вызывать металлический привкус во рту.

The treatment of choice by dermatologists is a safe and inexpensive oral medication, griseofulvin, a secondary metabolite of the fungus Penicillium griseofulvin. This compound is fungistatic (inhibiting the growth or reproduction of fungi) and works by affecting the microtubular system of fungi, interfering with the mitotic spindle and cytoplasmic microtubules. The recommended pediatric dosage is 10 mg/kg/day for 6–8 weeks, although this may be increased to 20 mg/kg/d for those infected by T. tonsurans, or those who fail to respond to the initial 6 weeks of treatment. Unlike other fungal skin infections that may be treated with topical therapies like creams applied directly to the affected area, griseofulvin must be taken orally to be effective; this allows the drug to penetrate the hair shaft where the fungus lives. The effective therapy rate of this treatment is generally high, in the range of 88–100%. Other oral antifungal treatments for tinea capitis also frequently reported in the literature include terbinafine, itraconazole, and fluconazole; these drugs have the advantage of shorter treatment durations than griseofulvin. A 2016 meta analysis of randomized controlled trials found that terbinafine, itraconazole and fluconazole were at least equally effective as griseofulvin for children infected with Trichophyton, and terbinafine is more effective than griseofulvin for children with T. tonsurans infection. However, concerns have been raised about the possibility of rare side effects like liver toxicity or interactions with other drugs; furthermore, the newer drug treatments tend to be more expensive than griseofulvin. On September 28, 2007, the U. S. Food and Drug Administration stated that Lamisil (Terbinafine hydrochloride, by Novartis AG) is a new treatment approved for use by children aged 4 years and older. The antifungal granules can be sprinkled on a child's food to treat the infection. Lamisil carries hepatotoxic risk, and can cause a metallic taste in the mouth.

Эпидемиология

Стригущий лишай волосистой части головы, вызванный видами Microsporum и Trichophyton, является заразным заболеванием, эндемичным для многих стран. В основном он поражает детей допубертатного возраста от 6 до 10 лет, чаще встречается у мальчиков, чем у девочек; редко заболевание сохраняется после шестнадцати лет. Поскольку распространение, как считается, происходит при прямом контакте с зараженными людьми, крупные вспышки известны в школах и других местах, где дети находятся в тесном контакте; однако косвенное распространение через загрязнение инфицированными предметами (фомитами) также может играть роль в распространении инфекции. В США, по оценкам, стригущий лишай волосистой части головы встречается у 3-8% детского населения; до трети домохозяйств, контактировавших с инфицированным человеком, могут быть носителями заболевания, не проявляя никаких симптомов. Грибковые виды, вызывающие стригущий лишай волосистой части головы, варьируются в зависимости от географического региона и могут меняться со временем. Например, Microsporum audouinii был основным этиологическим агентом в Северной Америке и Европе до 1950-х годов, но сейчас Trichophyton tonsurans более распространен в США и становится все более распространенным в Европе и Великобритании. Этот сдвиг, как полагают, связан с широким использованием гризеофульвина, который более эффективен против M. audouinii, чем против T. tonsurans; также изменения в моделях иммиграции и увеличение числа международных поездок, вероятно, способствовали распространению T. tonsurans на новые территории. Другим грибковым видом, распространенность которого возросла, является Trichophyton violaceum, особенно в городских популяциях Великобритании и Европы.