Введение
Болезни человека
Гистоплазмоз – это грибковая инфекция, вызываемая Histoplasma capsulatum. Симптомы этой инфекции сильно варьируются, но заболевание в основном поражает легкие. В некоторых случаях поражаются и другие органы; это называется диссеминированным гистоплазмозом, который при отсутствии лечения может быть смертельным. H. capsulatum обнаруживается в почве, часто в связи с разлагающимся гуано летучих мышей или птичьим пометом. Нарушение почвенного покрова при земляных работах или строительстве высвобождает инфекционные споры, которые могут быть вдыхаемы человеком. H. capsulatum имеет инкубационный период от одной до двух недель в легких человека до появления симптомов. Заболевание часто встречается у пациентов с СПИДом из-за их иммуносупрессии. С 1938 по 2013 год в США было зарегистрировано 105 вспышек в общей сложности в 26 штатах и Пуэрто-Рико. В 1978–1979 годах во время крупной городской вспышки в Индианаполисе, в ходе которой 100 000 человек подверглись воздействию грибка, у пострадавших наблюдались перикардит, ревматологические синдромы, язвы пищевода и голосовых связок, паротит, недостаточность надпочечников, увеит, фиброзирующий медиастинит, интерстициальный нефрит, кишечная лимфангиэктазия и эпидидимит. Гистоплазмоз проявляется симптомами, схожими с простудой, пневмонией и гриппом, и может выделяться летучими мышами с фекалиями.
Признаки и симптомы
Если симптомы инфекции, вызванной гистоплазмой, возникают, они проявляются через 3–17 дней после заражения; типичный срок – 12–14 дней. У большинства инфицированных заболевание протекает бессимптомно и не вызывает явных признаков недомогания. Острая фаза гистоплазмоза характеризуется неспецифическими респираторными симптомами, часто кашлем или симптомами, похожими на грипп. На рентгенограмме грудной клетки в 40–70% случаев изменения не обнаруживаются. Хронический гистоплазмоз может напоминать туберкулез; диссеминированный гистоплазмоз поражает несколько органов и систем и смертелен без лечения. Несмотря на то, что гистоплазмоз является наиболее частой причиной медиастинита, это заболевание остается относительно редким. Тяжелые инфекции могут вызывать гепатоспленомегалию, лимфаденопатию и увеличение надпочечников. Предполагаемый синдром глазного гистоплазмоза вызывает хориоретинит – рубцевание сосудистой оболочки и сетчатки глаза, приводящее к потере зрения, схожей с макулярной дегенерацией. Несмотря на название, связь с Histoplasma capsulatum остается дискуссионной. В отличие от POHS, острый глазной гистоплазмоз может редко возникать у людей с иммунодефицитом.
Осложнения
При отсутствии адекватного лечения, и особенно у людей с ослабленным иммунитетом, могут возникнуть осложнения. К ним относятся рецидивирующая пневмония, дыхательная недостаточность, фиброзирующий медиастинит, синдром верхней полой вены, обструкция легочных сосудов и прогрессирующий фиброз лимфатических узлов. Фиброзирующий медиастинит – серьезное осложнение, которое может быть смертельным. У курильщиков с существующим заболеванием легких выше риск развития хронического кавитарного гистоплазмоза. После заживления поражений, уплотненные, кальцинированные лимфатические узлы могут разрушать стенки дыхательных путей, вызывая кровохарканье.
Механизмы
H. capsulatum растет в почве и материалах, загрязненных птичьим или летучим мышиным пометом (гуано). Гриб обнаружен в подстилке для домашней птицы, пещерах, местах обитания летучих мышей и птичьих гнездовьях (особенно скворцов). Гриб обладает термическим диморфизмом: в окружающей среде он растет в виде коричневатого мицелия, а при температуре тела (37 °C у человека) трансформируется в дрожжевую форму. Гистоплазмоз не заразен, а заражение происходит при вдыхании спор из потревоженной почвы или гуано. Внутри фагосомы гриб абсолютно нуждается в тиамине. Клеточный иммунитет при гистоплазмозе развивается в течение 2 недель. Если у пациента сильный клеточный иммунитет, макрофаги, эпителиальные клетки и лимфоциты окружают и сдерживают микроорганизмы, которые в конечном итоге кальцинируются. У людей с ослабленным иммунитетом микроорганизмы распространяются в различные органы, такие как кости, селезенка, печень, надпочечники и слизистые оболочки, вызывая прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз. Может развиться хроническое заболевание легких.
Диагноз
В клинической картине наблюдается широкий спектр проявлений заболевания, что затрудняет диагностику. К более тяжелым формам относятся хроническая легочная форма, часто возникающая на фоне основного заболевания легких, и диссеминированная форма, характеризующаяся прогрессирующим распространением инфекции на внелегочные органы и ткани. При диссеминированных формах оральные проявления могут быть основной причиной обращения за медицинской помощью, в то время как легочные симптомы при диссеминированном процессе могут быть слабо выражены или ошибочно приниматься за грипп. Диагноз гистоплазмоза ставится на основании обнаружения грибка в образцах мокроты (полученной посредством бронхоальвеолярного лаважа), крови или пораженных органов. Также диагноз может быть подтвержден выявлением антигенов в образцах крови или мочи с помощью иммуноферментного анализа (ЭЛИСА) или полимеразной цепной реакции (ПЦР). Антигены могут давать перекрестную реакцию с антигенами африканского гистоплазмоза (вызываемого Histoplasma duboisii), бластомикоза, кокцидиоидомикоза, паракокцидиоидомикоза и таларомикоза. Диагноз гистоплазмоза также может быть установлен путем определения антител к Histoplasma в крови. Кожные тесты на Histoplasma позволяют выявить факт контакта с возбудителем, но не указывают на наличие заболевания.
Профилактика
Исследование или дезактивация большинства мест, потенциально загрязненных H. capsulatum, непрактичны, но источники, указанные ниже, перечисляют среды обитания, где гистоплазмоз распространен, и меры предосторожности для снижения риска заражения в трех регионах мира, где это заболевание встречается. Общей мерой предосторожности для всех географических регионов является избегание скоплений птичьего или летучих мышей помета. Национальный институт охраны труда и здоровья США предоставляет информацию о методах работы и средствах индивидуальной защиты, которые могут снизить риск инфицирования. В обзорной статье содержится информация о местах обнаружения гистоплазмы в Африке (в курятниках, на летучих мышах, в пещерах, где они обитают, и в почве), а также исчерпывающий список литературы, включающий источники на английском, французском и испанском языках.
Лечение
У большинства иммунокомпетентных людей гистоплазмоз разрешается самостоятельно, без лечения. Противогрибковые препараты используются для лечения тяжелых случаев острого гистоплазмоза, а также всех случаев хронического и диссеминированного заболевания. Стандартное лечение тяжелых случаев обычно начинается с амфотерицина B, за которым следует пероральный итраконазол. Липосомальные препараты амфотерицина B более эффективны, чем препараты дезоксихолата. Липосомальная форма предпочтительна для пациентов с риском нефротоксичности, хотя все препараты амфотерицина B несут риск нефротоксичности. Пациентам, получающим амфотерицин B, необходимо контролировать функцию почек. Липосомный амфотерицин B эффективнее дезоксихолатного амфотерицина B в лечении людей с прогрессирующим диссеминированным гистоплазмозом и сопутствующим ВИЧ. В то же время, флуконазол показывает низкую эффективность по сравнению с другими азолами. Лечение итраконазолом должно продолжаться не менее года при тяжелых формах заболевания, в то время как при остром легочном гистоплазмозе достаточно 6–12 недель терапии. Позаконазол, вориконазол и флуконазол являются альтернативами итраконазолу. Пациентам, принимающим итраконазол, необходимо контролировать функцию печени.
Прогноз
Около 90% пациентов с нормально функционирующей иммунной системой выздоравливают самостоятельно, без какого-либо вмешательства. Менее 5% нуждаются в серьезном лечении.
Эпидемиология
H. capsulatum встречается по всему миру. Он эндемичен в определенных районах Соединенных Штатов, особенно в штатах, граничащих с долиной реки Огайо и нижним течением реки Миссисипи. Влажность и кислотность почвы связаны с эндемичностью. Экскременты птиц и летучих мышей в почве способствуют росту Histoplasma. Контакт с такой почвой приводит к образованию аэрозолей микроконидий, которые могут инфицировать людей. Он также часто встречается в пещерах Южной и Восточной Африки. Положительные кожные пробы на гистоплазмин наблюдаются у до 90% людей, проживающих в районах, где H. capsulatum распространен, таких как восточные и центральные Соединенные Штаты. Обзор зарегистрированных случаев в 2018 году показал наличие заболевания по всей Юго-Восточной Азии. В Индии наиболее частые инфекции регистрируются в Западной Бенгалии, в районе реки Ганг, где 9,4% населения дают положительный результат. H. c. capsulatum был выделен из местной почвы, что подтверждает эндемичность гистоплазмоза в Западной Бенгалии. В странах, где гистоплазмоз не является эндемичным, 40–50% случаев диагностируются у пациентов с ослабленным иммунитетом (ВИЧ/СПИД, пациенты после трансплантации, больные раком).
Гистоплазмоз на рабочем месте
H. capsulatum широко распространен на территории Соединенных Штатов. Гриб может расти на любых материалах, загрязненных птичьим и летучих мышей пометом, но особенно часто встречается в почве. Гистоплазма может представлять собой профессиональную опасность, вызывая инфекцию – гистоплазмоз. Рабочие различных профессий могут подвергаться воздействию грибка, так как споры могут попадать в воздух при любых работах, связанных с нарушением почвенного покрова. В связи с этим, к профессиям с повышенным риском относятся строительство и снос зданий, ландшафтный дизайн, горнодобывающая промышленность, разработка карьеров, добыча нефти и газа, сельское и лесное хозяйство. Хотя заболевание обычно протекает нетяжело, известны случаи вспышек гистоплазмоза среди рабочих, приводивших к летальному исходу. Эти случаи подчеркивают важность принятия мер защиты для работников. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют лицам, работающим в потенциально опасных условиях, максимально снижать воздействие, следуя принципам иерархии контроля опасностей. CDC также рекомендует работодателям осуществлять административный контроль, включая разработку плана безопасности, информирование о риске заражения, утилизацию потенциально загрязненных материалов и проведение обучения по вопросам опасности, связанной с гистоплазмой. Однако, широкое распространение инфекции было установлено лишь в 1930-х годах. До этого многие случаи гистоплазмоза ошибочно диагностировались как туберкулез, и пациенты ошибочно направлялись в туберкулезные санатории. В этих санаториях некоторые пациенты заражались туберкулезом.
Общество и культура
Джонни Кэш упомянул эту болезнь в песне "Beans for Breakfast", даже правильно указав источник заражения – птичий помет. В 1997 году Боб Дилан был госпитализирован из-за гистоплазмоза, что повлекло отмену концертов в Великобритании и Швейцарии. В 21-м эпизоде третьего сезона телесериала "Доктор Хаус" пациенту был поставлен диагноз гистоплазмоз. В 5-м эпизоде первого сезона телесериала "Декстер" Винс Масука опасается заразиться гистоплазмозом от пыли и шерсти крыс. В 5-м эпизоде 5-го сезона документального сериала "Монстры внутри меня" под названием "В моем чем-то ползает червь?" (эфир 13 ноября 2014 года) программист видеоигр Коди Фрай был инфицирован этой болезнью. Он пережил начальную стадию заболевания до выхода эпизода в эфир, но, к сожалению, умер от болезни менее чем через год после премьеры, 23 октября 2015 года. В 9-м сезоне драматического сериала BBC "Зовите повитуху" у одного из персонажей диагностировали это заболевание после первоначальной путаницы, связанной с тем, были ли его симптомы больше похожи на туберкулез. Он заразился от помета домашних голубей, которых он содержал.