Введение

Медицинский тест для пациентов с дефицитом витамина B12

Тест Шиллинга был медицинским исследованием, используемым для диагностики у пациентов с дефицитом витамина B (кобаламина). Целью теста было определение способности пациента всасывать витамин B12 из кишечного тракта. В настоящее время тест считается устаревшим и редко выполняется, а также недоступен во многих медицинских учреждениях. Тест назван в честь Роберта Ф. Шиллинга.

Процесс

Тест Шиллинга включает в себя несколько этапов. Как указано ниже, его можно проводить в любое время после восполнения запасов витамина B и восстановления депо в организме. Некоторые врачи рекомендуют, что при выраженном дефиците необходимо провести как минимум несколько недель терапии препаратами витамина B (более одной инъекции B, а также пероральный прием фолиевой кислоты) перед проведением теста, чтобы исключить нарушение всасывания витамина B (с или без внутреннего фактора), вызванное повреждением слизистой оболочки кишечника вследствие самого дефицита витамина B и фолиевой кислоты.

Стадия 1: пероральный витамин B плюс внутримышечный витамин B12 (без инфузионной инфекции)

В первой части теста пациенту дают выпить или съесть радиоактивно меченый витамин B. Наиболее часто используемые радиоизотопы для мечения – 57Co и 58Co. Через час делается внутримышечная инъекция немеченого витамина B. Этой дозы недостаточно для восстановления или насыщения запасов витамина B в организме. Цель однократной инъекции – временно насытить рецепторы витамина B в печени достаточным количеством нормального витамина B, чтобы предотвратить связывание радиоактивного витамина B с тканями организма (особенно с печенью), и таким образом, при всасывании из желудочно-кишечного тракта, он мог выделяться с мочой. Затем в течение следующих 24 часов собирают мочу пациента для оценки всасывания. В норме, принятый радиоактивно меченый витамин B всасывается в организм. Поскольку в печени уже имеются рецепторы для транскобаламина/витамина B, насыщенные инъекцией, большая часть принятого витамина B выводится с мочой. Нормальный результат показывает наличие в моче не менее 10% радиомеченого витамина B в течение первых 24 часов. У пациентов с злокачественной анемией или с дефицитом, вызванным нарушением всасывания, обнаруживается менее 10% радиомеченого витамина B. В норме в моче будет обнаружено большее количество радиоактивно меченого кобаламина, поскольку он всасывается эпителием кишечника, но выводится с мочой из-за того, что все рецепторы B12 в печени заняты. Аномальный результат обусловлен тем, что в моче обнаруживается меньше меченого кобаламина, поскольку он остается в кишечнике и выводится с калом.

Этап 2: витамин B и внутренний фактор

Если обнаруживается отклонение, то есть уровень B12 в моче оказывается лишь незначительно повышенным, тест повторяют, на этот раз с дополнительным пероральным внутренним фактором. Если вторая порция мочи окажется в норме, это указывает на недостаточную продукцию внутреннего фактора. Это, по определению, злокачественная анемия. Низкий результат второго теста свидетельствует о нарушенном всасывании в кишечнике (мальабсорбции), которое может быть вызвано целиакией, заболеваниями желчевыводящих путей, болезнью Уиппла, синдромом избыточного бактериального роста в тонком кишечнике, заражением широким лентецом (Diphyllobothrium latum) или заболеваниями печени. Нарушение всасывания B12 может быть вызвано дисфункцией кишечника, обусловленной самим дефицитом витамина (см. ниже), что может приводить к неверной интерпретации результатов теста, если восполнение дефицита не проводилось в течение нескольких дней.

Третий этап: витамин В и антибиотики

Этот этап полезен для выявления пациентов с синдромом бактериального избыточного роста. Врач назначит двухнедельный курс антибиотиков для устранения возможного бактериального избыточного роста и повторит тест, чтобы проверить, будет ли меченный радиоактивным изотопом витамин B12 обнаружен в моче.

Этап 4: витамин В и панкреатические ферменты

Этот этап, на котором применяются панкреатические ферменты, может быть полезен для выявления пациентов с недостаточностью поджелудочной железы. Врач назначает прием панкреатических ферментов в течение 3 дней, после чего тест повторяется для проверки наличия в моче радиоактивно меченого витамина B12.

Комбинированные стадии 1 и 2

В некоторых вариантах теста Шиллинга вещество B может быть введено одновременно как с внутренним фактором, так и без него, используя различные радиоизотопы кобальта 57Co и 58Co, обладающие различными характеристиками излучения, для дифференциации двух форм B. Для этого используется набор "Дикопак". Это позволяет провести сбор только одной порции радиоактивной мочи.

Осложнения

Обратите внимание, что введение витамина B, используемое для начала теста Шиллинга, само по себе может значительно продвинуть в лечении дефицита B, поэтому тест также является частичным лечением этого дефицита. Кроме того, классический тест Шиллинга можно проводить в любое время, даже после полного восполнения запасов витамина B и коррекции анемии, и он все равно покажет, связана ли причина дефицита B с внутренним фактором. Фактически, некоторые врачи предлагают проводить замену фолиевой кислоты и витамина B в течение нескольких недель перед проведением теста Шиллинга, поскольку дефицит как фолиевой кислоты, так и витамина B, как известно, нарушает функцию клеток кишечника, что приводит к мальабсорбции витамина B даже при нормальной выработке внутреннего фактора. Это состояние может привести к ложноположительному результату теста как при простой мальабсорбции витамина B, так и при мальабсорбции, связанной с внутренним фактором. Для восстановления эпителиальных повреждений желудочно-кишечного тракта, вызванных дефицитом витамина B, требуется несколько недель заместительной терапии витаминами. Многие лаборатории прекратили проведение теста Шиллинга из-за прекращения производства радиоизотопов кобальта и меченых веществ для теста. Кроме того, инъекционная замена витамина B стала относительно недорогой и может вводиться пациентами самостоятельно, наряду с приемом витамина B в высоких дозах внутрь. Поскольку эти же методы лечения применяются при большинстве причин мальабсорбции витамина B, даже если точная причина установлена, диагностический тест можно опустить без ущерба для пациента (при условии, что последующее лечение и периодические анализы сыворотки на витамин B не прекращаются). Использование других радиофармацевтических препаратов может повлиять на интерпретацию результатов теста.

Диагнозы

Результаты теста части 1 Результаты теста части 2 Диагноз
Нормальный Нормальный или дефицит витамина B12, связанный с питанием
Низкий Нормальный Проблемы с выработкой внутреннего фактора, например, пернициозная анемия
Низкий Низкий Мальабсорбция (терминальный отдел подвздошной кишки)