Периоперационная смертность и осложнения после хирургических вмешательств.

Введение

Любая смерть, наступившая в течение 30 дней после операции

Периоперативная смертность определяется как любая смерть, независимо от причины, произошедшая в течение 30 дней после операции, как в стационаре, так и вне его. По оценкам, ежегодно в мире в течение 30 дней после операции умирают 4,2 миллиона человек. Важным фактором при принятии решения о проведении любого хирургического вмешательства является сопоставление потенциальной пользы и рисков. Анестезиологи и хирурги используют различные методы для оценки состояния пациента с медицинской точки зрения перед операцией, а также доступны различные статистические инструменты. Наиболее известным из них является шкала ASA.

Внутриоперационные причины

Немедленные осложнения во время хирургического вмешательства, например, кровотечение или перфорация органов, могут привести к летальному исходу.

Инфекция

Страны с низким индексом развития человека (ИРЧ) несут несоразмерно большую нагрузку инфекций хирургического участка (ИХУ) по сравнению со странами со средним или высоким ИРЧ и могут демонстрировать более высокие уровни устойчивости к антибиотикам. В связи с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по профилактике ИХУ, подчеркивающими недостаток высококачественных интервенционных исследований, настоятельно требуются срочные, прагматичные, рандомизированные клинические испытания, проводимые в странах с низким и средним уровнем дохода (LMIC), для оценки мер, направленных на снижение этого предотвратимого осложнения. Местная инфекция операционного поля предотвращается использованием стерильной техники, а профилактические антибиотики часто назначаются при операциях на брюшной полости или пациентам с известными пороками сердца или механическими клапанами сердца, подверженными риску развития эндокардита. Методы снижения риска инфекций хирургического участка при операциях на позвоночнике включают применение антисептических средств для обработки кожи (например, глюконата хлоргексидина в спирте, который в два раза эффективнее любого другого антисептика для снижения риска инфекции), использование хирургических дренажей, профилактические антибиотики и ванкомицин. Профилактические антибиотики также могут быть эффективны. Неизвестно, оказывает ли какое-либо конкретное перевязочное средство влияние на риск инфекции хирургического участка закрытой раны. Систематический обзор Кокрана, проведенный в 2009 году, был направлен на оценку эффективности строгого контроля уровня глюкозы в крови в периоперационном периоде для профилактики ИХУ. Авторы пришли к выводу, что недостаточно доказательств для поддержки рутинного внедрения этой практики и что для ответа на этот исследовательский вопрос необходимы дополнительные рандомизированные контролируемые исследования.

Кровяные сгустки

Примерами являются тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии, риск развития которых можно снизить с помощью определенных вмешательств, таких как назначение антикоагулянтов (например, варфарина или гепаринов с низкой молекулярной массой), антиагрегантов (например, аспирина), компрессионного трикотажа и циклической пневматической компрессии икроножных мышц у пациентов с высоким риском.

Легкие

Многие факторы могут влиять на риск послеоперационных осложнений со стороны легких (ПООЛ). (Основное ПООЛ может быть определено как послеоперационная пневмония, дыхательная недостаточность или необходимость повторной интубации после экстубации в конце анестезии. К незначительным послеоперационным осложнениям со стороны легких относятся такие события, как ателектаз, бронхоспазм, ларингоспазм и непредвиденная потребность в дополнительной кислородной терапии после первоначального послеоперационного периода.) Среди факторов риска, связанных с пациентом, имеются убедительные доказательства, подтверждающие повышенный риск ПООЛ у пациентов пожилого возраста, АСА класса II или выше, с функциональной зависимостью, хронической обструктивной болезнью легких и застойной сердечной недостаточностью. Из операционных факторов риска, место хирургического вмешательства является наиболее важным предиктором риска ПООЛ (аортальные, торакальные и операции на верхних отделах брюшной полости сопряжены с наивысшим риском, даже у здоровых пациентов). Ценность предоперационного тестирования, такого как спирометрия, для оценки легочного риска является спорной и обсуждается в медицинской литературе. Среди лабораторных показателей уровень альбумина в сыворотке менее 35 г/л является наиболее сильным предиктором и предсказывает риск ПООЛ в той же степени, что и наиболее важные факторы риска, связанные с пациентом. В этом исследовании общая глобальная смертность составила 1,6% в течение 24 часов (высокий ИРЧП 1,1%, средний ИРЧП 1,9%, низкий ИРЧП 3,4%), увеличившись до 5,4% к 30 дням (высокий ИРЧП 4,5%, средний ИРЧП 6,0%, низкий ИРЧП 8,6%; P < 0,001). В субисследовании, охватившем 1409 детей, перенесших экстренную операцию на брюшной полости в 253 центрах 43 стран, было установлено, что скорректированная смертность у детей после операции может быть в 7 раз выше в странах с низким и средним ИРЧП по сравнению со странами с высоким ИРЧП. Это соответствует 40 избыточным смертям на 1000 выполненных процедур в этих условиях. Факторы безопасности пациентов, предположительно, играют важную роль, при этом использование контрольного списка хирургической безопасности ВОЗ связано со снижением смертности к 30 дням. Смертность, непосредственно связанная с анестезиологическим обеспечением, встречается реже и может включать такие причины, как аспирация желудочного содержимого в легкие, асфиксия и анафилаксия. Эти осложнения, в свою очередь, могут быть результатом неисправности анестезиологического оборудования или, чаще, человеческой ошибки. Исследование 1978 года показало, что 82% предотвратимых инцидентов, связанных с анестезией, были вызваны человеческой ошибкой. В обзоре 1954 года 599 548 хирургических процедур, выполненных в 10 больницах США в период с 1948 по 1952 год, 384 смерти были отнесены к анестезии, что составило общий уровень смертности 0,064%. В 1984 году, после выхода в эфир телевизионной программы, освещающей инциденты, связанные с анестезией, американский анестезиолог Эллисон Пирс назначил комитет, названный Комитетом по безопасности пациентов и управлению рисками в анестезиологии Американского общества анестезиологов. Перед этим комитетом была поставлена задача определить и снизить причины заболеваемости и смертности в периоперационном периоде. Современная смертность, связанная с проведением общей анестезии, является предметом дискуссий. Большинство современных оценок периоперационной смертности варьируется от 1 смерти на 53 анестезии до 1 на 5417 анестезий. Частота периоперационной смертности, непосредственно связанной с анестезией, составляет от 1 на 6795 до 1 на 200 200 анестезий. Предполагается, что эти широкие диапазоны могут быть обусловлены различиями в операционных определениях и источниках отчетности. Анестезиологи стремятся к постоянному снижению периоперационной смертности и заболеваемости. В 2010 году ведущие европейские анестезиологические организации запустили Хельсинкскую декларацию по безопасности пациентов в анестезиологии – практический манифест, направленный на улучшение анестезиологической помощи в Европе.

Many factors can influence the risk of postoperative pulmonary complications (PPC). (A major PPC can be defined as a postoperative pneumonia, respiratory failure, or the need for reintubation after extubation at the end of an anesthetic. Minor post operative pulmonary complications include events such as atelectasis, bronchospasm, laryngospasm, and unanticipated need for supplemental oxygen therapy after the initial postoperative period.) Of all patient related risk factors, good evidence supports patients with advanced age, ASA class II or greater, functional dependence, chronic obstructive pulmonary disease, and congestive heart failure, as those with increased risk for PPC. Of operative risk factors, surgical site is the most important predictor of risk for PPCs (aortic, thoracic, and upper abdominal surgeries being the highest risk procedures, even in healthy patients. The value of preoperative testing, such as spirometry, to estimate pulmonary risk is of controversial value and is debated in medical literature. Among laboratory tests, a serum albumin level less than 35 g/L is the most powerful predictor and predicts PPC risk to a similar degree as the most important patient related risk factors. In this study the overall global mortality rate was 1·6 per cent at 24 hours (high HDI 1·1 per cent, middle HDI 1·9 per cent, low HDI 3·4 per cent), increasing to 5·4 per cent by 30 days (high HDI 4·5 per cent, middle HDI 6·0 per cent, low HDI 8·6 per cent; P < 0·001). A sub study of 1,409 children undergoing emergency abdominal surgery from 253 centres across 43 countries found that adjusted mortality in children following surgery may be as high as 7 times greater in low HDI and middle HDI countries compared with high HDI countries. This translate to 40 excess deaths per 1000 procedures performed in these settings. Patient safety factors were suggested to play an important role, with use of the WHO Surgical Safety Checklist associated with reduced mortality at 30 days. Mortality directly related to anesthetic management is less common, and may include such causes as pulmonary aspiration of gastric contents, asphyxiation and anaphylaxis. These in turn may result from malfunction of anesthesia related equipment or more commonly, human error. A 1978 study found that 82% of preventable anesthesia mishaps were the result of human error. In a 1954 review of 599,548 surgical procedures at 10 hospitals in the United States between 19481952, 384 deaths were attributed to anesthesia, for an overall mortality rate of 0.064%. In 1984, after a television program highlighting anesthesia mishaps aired in the United States, American anesthesiologist Ellison C. Pierce appointed a committee called the Anesthesia Patient Safety and Risk Management Committee of the American Society of Anesthesiologists. This committee was tasked with determining and reducing the causes of peri anesthetic morbidity and mortality. The current mortality attributable to the management of general anesthesia is controversial. Most current estimates of perioperative mortality range from 1 death in 53 anesthetics to 1 in 5,417 anesthetics. The incidence of perioperative mortality that is directly attributable to anesthesia ranges from 1 in 6,795 to 1 in 200,200 anesthetics. It is suggested that these wide ranges may be caused by differences in operational definitions and reporting sources. Anaesthesiologists are committed to continuously reducing perioperative mortality and morbidity. In 2010, the principal European anaesthesiology organisations launched The Helsinki Declaration for Patient Safety in Anaesthesiology, a practically based manifesto for improving anaesthesia care in Europe.