Введение

Повторяющиеся азартные игры, несмотря на очевидный вред и негативные последствия. Проблемные азартные игры, или игромания, – это повторяющееся игровое поведение, продолжающееся несмотря на причиняемый вред и отрицательные последствия. Проблемные азартные игры могут быть диагностированы как психическое расстройство согласно DSM-5, при соблюдении определенных диагностических критериев. Патологические азартные игры – распространенное расстройство, связанное с социальными и семейными издержками. В DSM-5 данное состояние было переклассифицировано как аддиктивное расстройство, у людей, страдающих которым, наблюдается множество сходств с теми, кто имеет зависимость от психоактивных веществ. Термин "игровая зависимость" давно используется в сообществе выздоравливающих. Американская психиатрическая ассоциация долгое время рассматривала патологические азартные игры как расстройство контроля импульсов, а не зависимость. Однако данные указывают на более тесную связь между патологическими азартными играми и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, чем между патологическими азартными играми и обсессивно-компульсивным расстройством, в основном потому, что поведение при проблемных азартных играх и при большинстве первичных расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (то есть не возникающих из-за стремления "самолечения" другого состояния, такого как депрессия), направлено на активацию системы вознаграждения мозга, в то время как поведение, характерное для обсессивно-компульсивного расстройства, вызвано чрезмерной активностью и ошибочными сигналами от системы страха мозга. Проблемные азартные игры – это аддиктивное поведение, часто сопутствующее проблемам с алкоголем. Общей чертой людей, страдающих игровой зависимостью, является импульсивность.

Уровень самоубийств

Игрок, не получающий лечение от патологического азарта в состоянии отчаяния, может задумываться о самоубийстве. Проблемный азарт часто связан с повышенным риском суицидальных мыслей и попыток по сравнению с общей популяцией. Раннее проявление проблем с азартными играми может увеличить риск самоубийства в течение жизни. Наличие сопутствующих зависимостей от психоактивных веществ и сопутствующих психических расстройств повышает риск самоубийства у людей с проблемным азартом. Исследование австралийской больницы, проведенное в 2010 году, показало, что 17% пациентов с суицидальными намерениями, поступивших в отделение неотложной помощи больницы Альфреда, страдали от проблемного азарта.

Биология

Согласно Институту лечения зависимостей штата Иллинойс, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что патологический азарт является зависимостью, сходной с химической зависимостью. Наблюдалось, что у некоторых патологических игроков уровень норэпинефрина ниже, чем у игроков, не страдающих этой проблемой. Согласно исследованию, проведенному Алеком Роем, ранее работавшим в Национальном институте по злоупотреблению алкоголем и алкоголизму, норэпинефрин выделяется в условиях стресса, возбуждения или азарта, поэтому патологические игроки играют, чтобы компенсировать свой дефицит. Исследования сравнивали патологических игроков с людьми, страдающими зависимостью от психоактивных веществ, и пришли к выводу, что зависимые от азартных игр проявляют больше физических симптомов во время абстиненции. Дефицит серотонина также может способствовать компульсивному поведению, включая игровую зависимость. После этих исследований антидепрессантов были выявлены три важных момента: антидепрессанты могут снижать патологический азарт при воздействии на серотонинергические ингибиторы обратного захвата и антагонисты рецепторов 5-HT1/5-HT2. Патологический азарт, как часть обсессивно-компульсивного расстройства, требует более высоких доз антидепрессантов, как это обычно требуется при депрессивных расстройствах. В случаях, когда у участников отсутствуют или наблюдаются минимальные симптомы тревоги или депрессии, антидепрессанты все равно оказывают подобный эффект. На конференции в Берлине было представлено ограниченное исследование, показывающее, что высвобождение опиоидов у проблемных игроков отличается от такового у населения в целом, но существенно отличается от людей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Результаты одного обзора указывают на то, что ответственность несет теория сенситизации. Синдром дисрегуляции дофамина наблюдался в рамках этой теории у людей в отношении таких видов деятельности, как азартные игры. Некоторые медицинские авторы предполагают, что биомедицинская модель проблемного азарта может быть неэффективной, поскольку она фокусируется исключительно на индивидууме. Эти авторы отмечают, что социальные факторы могут быть гораздо более важным детерминантом игрового поведения, чем химические вещества в мозге, и предлагают, что социальная модель может быть более полезной для понимания этой проблемы. Например, кажущееся увеличение числа проблемных игроков в Великобритании можно лучше объяснить как следствие изменений в законодательстве, вступивших в силу в 2007 году и впервые разрешивших казино, букмекерским конторам и онлайн-сайтам делать рекламу по телевидению и радио, а также ослабивших ограничения на открытие букмекерских контор и онлайн-сайтов. Патологический азарт схож со многими другими расстройствами контроля импульсов, такими как клептомания. Согласно данным как популяционных, так и клинических исследований, люди, страдающие патологическим азартом, с высокой вероятностью одновременно демонстрируют другие психиатрические проблемы, включая расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, расстройства настроения и тревоги или расстройства личности. Патологический азарт имеет несколько сходств с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Существует частичное совпадение в диагностических критериях; патологические игроки также склонны к развитию расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ. "Феномен телескопирования" отражает быстрое развитие от начального до проблемного поведения у женщин по сравнению с мужчинами. Это явление было впервые описано при алкоголизме, но также применяется к патологическому азарту. Кроме того, биологические данные подтверждают связь между патологическим азартом и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ.

Психологическая

Считается, что в развитии и поддержании проблемного гемблинга участвуют несколько психологических механизмов. Во-первых, обработка вознаграждения, по-видимому, менее чувствительна у людей с проблемным гемблингом. Во-вторых, некоторые используют проблемный гемблинг как способ уйти от проблем в жизни (пример негативного подкрепления). В-третьих, личностные факторы, такие как нарциссизм, склонность к риску, поиск острых ощущений и импульсивность, играют роль. В-четвертых, у людей с проблемным гемблингом наблюдаются различные когнитивные искажения, включая иллюзию контроля, нереалистичный оптимизм, излишнюю самоуверенность и ошибку игрока (неверное убеждение, что серия случайных событий стремится к самокоррекции, так что абсолютная частота различных исходов уравновешивается). В-пятых, проблемный гемблинг представляет собой хроническое состояние поведенческого спина, или игрового спина, как описано в теории криминального спина. Испанский регулятор азартных игр обновил свою программу ответственной игры за 2019–2020 годы, классифицировав проблемный гемблинг как психическое расстройство.

Диагноз

Наиболее распространенным инструментом, используемым для выявления поведения, указывающего на "вероятную патологическую зависимость от азартных игр", является South Oaks Gambling Screen (SOGS), разработанный Лесьёром и Блюмом (1987) в больнице South Oaks в Нью-Йорке. В последние годы использование SOGS сократилось из-за ряда критических замечаний, включая тенденцию к завышению числа ложноположительных результатов (Battersby, Tolchard, Thomas & Esterman, 2002). Диагностические критерии DSM-IV, представленные в виде контрольного списка, являются альтернативой SOGS. Они фокусируются на психологических мотивах, лежащих в основе проблемных азартных игр, и были разработаны Американской психиатрической ассоциацией. Они состоят из десяти диагностических критериев. Одним из часто используемых инструментов скрининга, основанных на критериях DSM-IV, является National Opinion Research Center DSM Screen for Gambling Problems (NODS). Canadian Problem Gambling Inventory (CPGI) и Victorian Gambling Screen (VGS) – более новые инструменты оценки. Индекс тяжести проблемных азартных игр, ориентированный на последствия, связанные с проблемными азартными играми, состоит из девяти пунктов, взятых из более полного CPGI. VGS также основан на оценке последствий и включает 15 пунктов. VGS продемонстрировал валидность и надежность в популяционных исследованиях, а также при использовании с подростками и пациентами, обращающимися за лечением игровой зависимости.

Лечение

Большинство методов лечения проблем, связанных с азартными играми, включают консультирование, программы, основанные на последовательных шагах, самопомощь, поддержку со стороны других людей, медикаментозное лечение или их комбинацию. Однако ни один из методов лечения не считается наиболее эффективным, и в Соединенных Штатах Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) не одобрено ни одного препарата для лечения патологической игровой зависимости. Анонимные игроки (GA) – распространенный метод лечения проблем с азартными играми. По аналогии с Анонимными алкоголиками, GA представляет собой программу из двенадцати шагов, которая делает акцент на взаимной поддержке. В Северной Америке существует три стационарных лечебных центра. Один из видов консультирования – когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – показала свою эффективность в снижении симптомов и порывов, связанных с азартными играми. Этот вид терапии направлен на выявление мыслительных процессов, настроения и когнитивных искажений, связанных с азартными играми, которые повышают уязвимость человека к неконтролируемому влечению к азартным играм. Кроме того, методы КПТ часто используют техники развития навыков, направленные на предотвращение рецидивов, развитие напористости и умения отказываться от азартных игр, решение проблем, а также поддержку деятельности и интересов, не связанных с азартными играми. Что касается поведенческой терапии, некоторые недавние исследования подтверждают эффективность использования планирования деятельности и десенсибилизации при лечении проблем с азартными играми. В целом, объем поведенческих исследований в этой области растет. Имеются данные о том, что пароксетин эффективен при лечении патологической игровой зависимости. Кроме того, для пациентов с патологической игровой зависимостью и сопутствующим биполярным расстройством, литий пролонгированного действия показал эффективность в предварительном исследовании. Опиоидный антагонист нальмефен также успешно прошел клинические испытания для лечения компульсивной игровой зависимости. Групповые методики, основанные на КПТ, такие как метакогнитивная тренировка для людей с проблемами, связанными с азартными играми, также оказались эффективными.

Шаговые программы

Программы, основанные на 12 шагах, такие как "Анонимные игроки", специфичны для игровой зависимости, но в то же время универсальны в плане исцеления от любых зависимостей, укрепления финансового благополучия и улучшения психического здоровья. Коммерческие альтернативы, разработанные для клинического вмешательства с использованием передовых достижений медицинской науки и практик прикладного обучения, применяются в качестве инструментов, ориентированных на пациента, с 2007 года. Они включают в себя измеримую эффективность и соответствующие показатели выздоровления.

Мотивационное интервью

Мотивационное интервью – один из методов лечения компульсивной игровой зависимости. Основная цель интервьюера, проводящего мотивационное интервью, – содействие готовности к изменениям путем осмысления и разрешения противоречивых чувств. Воздерживаясь от агрессивной конфронтации, споров, навешивания ярлыков, обвинений и прямого убеждения, интервьюер проявляет эмпатию и предоставляет консультации людям с компульсивной игровой зависимостью, которые сами определяют свои цели. В центре внимания – поддержка свободы выбора и укрепление уверенности в возможности изменений.

Поддержка коллег

Все более распространенным методом лечения становится поддержка со стороны сверстников. С развитием онлайн-гемблинга многие игроки, столкнувшиеся с проблемами, используют различные онлайн-группы поддержки, чтобы помочь в их выздоровлении. Это позволяет им сохранять анонимность и самостоятельно пытаться справиться с зависимостью, часто без необходимости рассказывать о своих проблемах близким.

Самопомощь

Исследования самопомощи для людей, страдающих от игровой зависимости, показали положительные результаты. Исследование Венди Слюцке из Университета Миссури показало, что одна треть патологических игроков избавляется от зависимости самостоятельно, без лечения.

Фармацевтическое лечение

Было предложено множество фармацевтических подходов к лечению игровой зависимости, включая антидепрессанты, атипичные антипсихотические средства, стабилизаторы настроения и антагонисты опиоидов, однако оптимальный подход к лечению, режим терапии, включая дозировку и сроки, остается неясным. Существуют некоторые данные, свидетельствующие о том, что антагонисты опиоидов, например, налтрексон или нальмефен, а также атипичные антипсихотики, такие как оланзапин, могут помочь снизить выраженность симптомов азартных игр в краткосрочной перспективе, однако неясно, эффективны ли эти препараты в улучшении других психологических симптомов, связанных с этим расстройством, или для достижения долгосрочного облегчения при проблемных играх. Некоторые эксперты полагают, что казино в целом организуют программы самоисключения скорее в качестве PR-мероприятия, не оказывая реальной помощи многим людям с игровой зависимостью. По словам Наташи Доу Шулл, культурного антрополога Нью-Йоркского университета и автора книги «Пристрастие по замыслу», подобные кампании лишь "отвлекают внимание от проблемных продуктов и отраслей". Также остается открытым вопрос об эффективности таких программ, которые сложно обеспечить. Например, программа самоисключения, управляемая корпорацией лотерей и игр Онтарио (OLG) при правительстве провинции Онтарио (Канада), признана неэффективной в ходе расследования, проведенного телевизионной программой и опубликованного в конце 2017 года. Согласно данным Канадской телерадиовещательной корпорации, "люди, страдающие игровой зависимостью, сообщали, что, находясь в списке самоисключения, они регулярно посещали объекты OLG", несмотря на используемую в казино технологию распознавания лиц. Кроме того, журналист CBC, протестировав систему, смог четыре раза попасть в казино Онтарио и сделать ставки, несмотря на то, что был зарегистрирован и сфотографирован для программы самоисключения. На вопрос CBC представитель OLG ответил: "Мы поддерживаем людей, включенных в программу самоисключения, обучая персонал, создавая препятствия, используя распознавание лиц и привлекая сотрудников службы безопасности для выявления игроков. Ни один из этих элементов не является абсолютно надежным, поскольку он не предназначен для этого". Опрос, проведенный в 2008 году, показал, что наиболее частой причиной мошенничества является игровая зависимость, при этом каждый инцидент в среднем обходился в 1,1 миллиона долларов убытков.

Европа

В Европе распространенность проблем, связанных с азартными играми, обычно составляет от 0,5 до 3 процентов. "Британский обзор распространенности азартных игр 2007 года", проведенный Комиссией по азартным играм Великобритании, показал, что примерно 0,6 процента взрослого населения испытывают проблемы с азартными играми – такой же показатель, как и в 1999 году. Наибольшая распространенность проблемных азартных игр наблюдалась среди тех, кто участвовал в спредах (14,7%), играл на терминалах с фиксированными коэффициентами (11,2%) и использовал биржи ставок (9,8%). В связи с ростом зависимости от азартных игр во всем мире, и особенно в Европе, все больше сторонников набирает точка зрения, согласно которой азартные игры следует рассматривать как болезнь. Комиссия по азартным играм Великобритании объявила о значительном изменении в своем подходе к азартным играм, переквалифицировав их как болезнь и, следовательно, требующих надлежащего лечения в Национальной службе здравоохранения (NHS). Всемирная организация здравоохранения также классифицирует азартные игры как болезнь. На 72-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения, состоявшейся в субботу, 25 мая 2019 года, "игровое расстройство" было признано официальным заболеванием. 194 страны-участницы добавили чрезмерное увлечение азартными играми в классифицированный список заболеваний при пересмотре Международной статистической классификации болезней и проблем со здоровьем (МКБ-11).

Океания (Австралия)

Казино и игровые автоматы в пабах и клубах способствуют развитию лудомании в Австралии. Строительство новых отелей и казино было описано как "один из самых активных строительных рынков в Австралии"; например, 860 миллионов австралийских долларов было выделено на реконструкцию и расширение комплекса Star в Сиднее. Исследование, проведенное в 2010 году в Северной территории исследователями из Австралийского национального университета (ANU) и Университета Южного Креста (SCU), показало, что близость места жительства человека к игорному заведению существенно влияет на распространенность проблемы. В исследовании вредные азартные игры были распространены среди тех, кто живет в пределах 100 метров от любого игорного заведения, и были более чем на 50% выше, чем среди тех, кто живет в десяти километрах от него. Данные исследования показали:

В частности, люди, живущие в 100 метрах от любимого заведения, посещали его в среднем 3,4 раза в месяц. Для сравнения, люди, живущие в одном километре, посещали его в среднем 2,8 раза в месяц, а те, кто жил в десяти километрах – 2,2 раза в месяц. Согласно отчету Комиссии по производительности за 2016 год об азартных играх, от 0,5% до 1% (80 000–160 000) взрослого населения Австралии испытывали серьезные проблемы, связанные с азартными играми. Еще 1,4%–2,1% (230 000–350 000) взрослого населения Австралии подвергались умеренным рискам, что делало их уязвимыми к развитию лудомании.