Острая стрессовая реакция и расстройство: симптомы и развитие.

Введение

Острая стрессовая реакция (ОСР, также известная как психологический шок, психический шок или просто шок) и острое стрессовое расстройство (АСР) – это психологическая реакция на ужасающее, травмирующее или неожиданное событие. Боевая стрессовая реакция (БСР) – это схожая реакция на травму, полученную во время войны. Реакция может включать, помимо прочего, навязчивые или диссоциативные симптомы, а также симптомы повышенной реактивности, такие как избегание или возбуждение. Она может проявляться в течение нескольких дней или недель после травматического события. При отсутствии надлежащего лечения это состояние может перерасти в посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Диагностические критерии

Международная классификация болезней (МКБ) рассматривает это состояние иначе, чем Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM). Согласно МКБ-11, острой стрессовой реакцией называется состояние, проявляющееся в течение нескольких часов или дней после пережитого травматического события. В отличие от этого, DSM-5 определяет острое стрессовое расстройство как состояние, симптомы которого проявляются в течение 48 часов – одного месяца после события. Симптомы, сохраняющиеся дольше одного месяца, соответствуют критериям диагноза посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в обеих классификациях.

Острое стрессовое расстройство по DSM

Согласно DSM-5, острое стрессовое расстройство диагностируется при воздействии реальной или угрожающей смерти, серьезной травмы или сексуального насилия, либо в результате непосредственного переживания события, наблюдения за ним, известия о том, что оно произошло с близким человеком, либо повторного контакта с пугающими деталями травматического события. Помимо первоначального воздействия, у людей могут проявляться разнообразные симптомы, объединенные в несколько групп: навязчивые воспоминания, негативное настроение, диссоциация, избегание травмирующих воспоминаний и повышенная эмоциональная возбудимость. Симптомы навязчивых воспоминаний включают повторяющиеся и мучительные сновидения, флешбэки или воспоминания, связанные с травматическим событием, а также сопутствующие соматические проявления. Симптомы повышенной эмоциональной возбудимости проявляются в нарушениях сна, повышенной настороженности, трудностях с концентрацией внимания, чрезмерной реакции на испуг и раздражительности.

Факторы риска

Факторы риска развития острого стрессового расстройства включают в себя ранее существовавший психический диагноз, избегающие механизмы совладания и преувеличенную оценку событий. Симпатическая ветвь автономной нервной системы вызывает специфический набор физиологических реакций на физический или психологический стресс. Реакция организма на стресс также называется реакцией «бей или беги» и характеризуется увеличением притока крови к скелетным мышцам, сердцу и мозгу, повышением частоты сердечных сокращений и артериального давления, расширением зрачков и увеличением количества глюкозы, выделяемой печенью. Начало острой стрессовой реакции связано со специфическими физиологическими действиями в симпатической нервной системе, как напрямую, так и косвенно, через высвобождение адреналина и, в меньшей степени, норадреналина из мозгового вещества надпочечников. Эти катехоламиновые гормоны облегчают немедленные физические реакции, вызывая увеличение частоты сердечных сокращений и дыхания, сужение кровеносных сосудов. Избыток катехоламинов в нейрорецепторных участках способствует опоре на спонтанное или интуитивное поведение, часто связанное с борьбой или бегством. Обычно, когда человек находится в спокойном, невозбужденном состоянии, активность нейронов в голубом пятне минимальна. Новый стимул, как только он воспринимается, передается из сенсорной коры головного мозга через таламус в ствол мозга. Этот путь передачи сигналов увеличивает скорость норадренергической активности в голубом пятне, и человек становится более бдительным и внимательным к окружающей среде. Если стимул воспринимается как угроза, более интенсивный и продолжительный выброс из голубого пятна активирует симпатическое звено автономной нервной системы. Активация симпатической нервной системы приводит к высвобождению норэпинефрина из нервных окончаний, действующих на сердце, кровеносные сосуды, дыхательные центры и другие участки. Последующие физиологические изменения составляют значительную часть острой стрессовой реакции. Другим важным участником острой стрессовой реакции является ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Стресс активирует эту ось и вызывает нейробиологические изменения. Эти химические изменения повышают шансы на выживание, возвращая физиологическую систему к гомеостазу. Автономная нервная система контролирует все автоматические функции в организме и содержит в себе два подраздела, которые помогают реагировать на острую стрессовую реакцию. Эти два подразделения – симпатическая нервная система и парасимпатическая нервная система. Симпатический ответ в разговорной речи известен как реакция «бей или беги», характеризующаяся учащенным пульсом и дыханием, расширением зрачков и общим чувством тревоги и повышенной настороженности. Это вызвано высвобождением адреналина и норадреналина из надпочечников. Эпинефрин и норэпинефрин воздействуют на бета-рецепторы сердца, которые питают симпатические нервные волокна сердца, увеличивая силу сокращения сердечной мышцы; в результате циркулирует больше крови, увеличивая частоту сердечных сокращений и дыхания. Симпатическая нервная система также стимулирует скелетную и мышечную системы, чтобы увеличить приток крови к этим областям для преодоления острого стресса. Одновременно симпатическая нервная система подавляет работу пищеварительной и мочевыделительной систем, чтобы оптимизировать приток крови к сердцу, легким и скелетным мышцам. Это играет роль в стадии тревожной реакции. Парасимпатический ответ в разговорной речи известен как реакция «отдых и переваривание», характеризующаяся снижением частоты сердечных сокращений и дыхания и, более очевидно, временной потерей сознания, если система активирована с высокой скоростью. Парасимпатическая нервная система стимулирует пищеварительную и мочевыделительную системы, направляя больше крови в эти системы для ускорения процесса пищеварения. Для этого она должна подавлять работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем, чтобы оптимизировать приток крови к пищеварительному тракту, вызывая низкую частоту сердечных сокращений и дыхания. Парасимпатическая нервная система не играет никакой роли в острой стрессовой реакции. Исследования показали, что у пациентов с острым стрессовым расстройством наблюдается гиперактивность правой миндалевидной железы и префронтальной коры; обе эти структуры участвуют в пути обработки страха. Ранняя фармакотерапия может предотвратить развитие посттравматических симптомов. Кроме того, ранняя травма-ориентированная когнитивно-поведенческая терапия (ТКПТ) для пациентов с диагнозом ОСР может защитить человека от развития хронического ПТСР. Проводились исследования для оценки эффективности консультирования и психотерапии для людей с острым стрессовым расстройством. Когнитивно-поведенческая терапия, включающая экспозицию и когнитивную реструктуризацию, оказалась эффективной в предотвращении ПТСР у пациентов с диагнозом ОСР с клинически значимыми результатами при контрольных осмотрах через шесть месяцев. Комбинация расслабления, когнитивной реструктуризации, воображаемой экспозиции и экспозиции in vivo была более эффективной, чем поддерживающее консультирование. Программы снижения стресса на основе осознанности также кажутся эффективными для управления стрессом. Фармакологический подход добился определенного прогресса в уменьшении эффектов ОСР. Для расслабления пациентов и улучшения сна можно назначать празозин, который регулирует их симпатический ответ. Гидрокортизон показал некоторую эффективность в качестве ранней профилактической меры после травматического события, обычно при лечении ПТСР. В условиях дикой природы, где консультирование, психотерапия и когнитивно-поведенческая терапия вряд ли будут доступны, лечение острой стрессовой реакции очень похоже на лечение кардиогенного шока, сосудистого шока и гиповолемического шока; то есть позволить пациенту лечь, обеспечить поддержку и устранить стимул, который вызвал реакцию. В традиционных случаях шока это обычно означает облегчение боли от травмы или остановку кровотечения. В случае острой стрессовой реакции это может означать отстранение спасателя от чрезвычайной ситуации, чтобы успокоиться, или закрыть пациенту вид на раненого друга. С момента включения в DSM-IV были высказаны вопросы об эффективности и целесообразности диагноза ОСР. Диагноз ОСР подвергался критике как ненужное дополнение к диагностике ПТСР, поскольку некоторые считали его скорее признаком ПТСР, чем независимой проблемой, требующей диагностики. Кроме того, термины ОСР и ОСРК подвергались критике за то, что они не полностью охватывают весь спектр стрессовых реакций.

Risk factors for developing acute stress disorder include a previously existing mental health diagnosis, avoidant coping mechanisms, and exaggerated appraisals of events. The sympathetic branch of the autonomic nervous system gives rise to a specific set of physiological responses to physical or psychological stress. The body's response to stress is also termed a "fight or flight" response, and it is characterised by an increase in blood flow to the skeletal muscles, heart, and brain, a rise in heart rate and blood pressure, dilation of pupils, and an increase in the amount of glucose released by the liver. The onset of an acute stress response is associated with specific physiological actions in the sympathetic nervous system, both directly and indirectly through the release of adrenaline and, to a lesser extent, noradrenaline from the medulla of the adrenal glands. These catecholamine hormones facilitate immediate physical reactions by triggering increases in heart rate and breathing, constricting blood vessels. An abundance of catecholamines at neuroreceptor sites facilitates reliance on spontaneous or intuitive behaviours often related to combat or escape. Normally, when a person is in a serene, non stimulated state, the firing of neurons in the locus ceruleus is minimal. A novel stimulus, once perceived, is relayed from the sensory cortex of the brain through the thalamus to the brain stem. That route of signalling increases the rate of noradrenergic activity in the locus ceruleus, and the person becomes more alert and attentive to their environment. If a stimulus is perceived as a threat, a more intense and prolonged discharge of the locus ceruleus activates the sympathetic division of the autonomic nervous system. The activation of the sympathetic nervous system leads to the release of norepinephrine from nerve endings acting on the heart, blood vessels, respiratory centers, and other sites. The ensuing physiological changes constitute a major part of the acute stress response. The other major player in the acute stress response is the hypothalamic pituitary adrenal axis. Stress activates this axis and produces neuro biological changes. These chemical changes increase the chances of survival by bringing the physiological system back to homeostasis. The autonomic nervous system controls all automatic functions in the body and contains two subsections within it that aid the response to an acute stress reaction. These two subunits are the sympathetic nervous system and the parasympathetic nervous system. The sympathetic response is colloquially known as the "fight or flight" response, indicated by accelerated pulse and respiration rates, pupil dilation, and a general feeling of anxiety and hyper awareness. This is caused by the release of epinephrine and norepinephrine from the adrenal glands. The epinephrine and norepinephrine strike the beta receptors of the heart, which feeds the heart's sympathetic nerve fibres to increase the strength of heart muscle contraction; as a result, more blood gets circulated, increasing the heart rate and respiratory rate. The sympathetic nervous system also stimulates the skeletal system and muscular system to pump more blood to those areas to handle the acute stress. Simultaneously, the sympathetic nervous system inhibits the digestive system and the urinary system to optimise blood flow to the heart, lungs, and skeletal muscles. This plays a role in the alarm reaction stage. The parasympathetic response is colloquially known as the "rest and digest" response, indicated by reduced heart and respiration rates, and, more obviously, by a temporary loss of consciousness if the system is fired at a rapid rate. The parasympathetic nervous system stimulates the digestive system and urinary system to send more blood to those systems to increase the process of digestion. To do this, it must inhibit the cardiovascular system and respiratory system to optimise blood flow to the digestive tract, causing low heart and respiratory rates. The parasympathetic nervous system plays no role in acute stress response. Studies have shown that patients with acute stress disorder have overactive right amygdalae and prefrontal cortices; both structures are involved in the fear processing pathway. Early pharmacotherapy may prevent the development of post traumatic symptoms. Additionally, early trauma focused cognitive behavioural therapy (TF CBT) for those with a diagnosis of ASD can protect an individual from developing chronic PTSD. Studies have been conducted to assess the efficacy of counselling and psychotherapy for people with acute stress disorder. Cognitive behavioural therapy, which includes exposure and cognitive restructuring, was found to be effective in preventing PTSD in patients diagnosed with acute stress disorder with clinically significant results at six month follow up appointments. A combination of relaxation, cognitive restructuring, imaginal exposure, and in vivo exposure was superior to supportive counselling. Mindfulness based stress reduction programmes also appear to be effective for stress management. The pharmacological approach has made some progress in lessening the effects of ASD. To relax patients and allow for better sleep, Prazosin can be given to patients, which regulates their sympathetic response. Hydrocortisone has shown some success as an early preventative measure following a traumatic event, typically in the treatment of PTSD. In a wilderness context where counselling, psychotherapy, and cognitive behavioural therapy is unlikely to be available, the treatment for acute stress reaction is very similar to the treatment of cardiogenic shock, vascular shock, and hypovolemic shock; that is, allowing the patient to lie down, providing reassurance, and removing the stimulus that prompted the reaction. In traditional shock cases, this generally means relieving injury pain or stopping blood loss. In an acute stress reaction, this may mean pulling a rescuer away from the emergency to calm down or blocking the sight of an injured friend from a patient. Since its addition to the DSM IV, questions about the efficacy and purpose of the ASD diagnosis have been raised. The diagnosis of ASD was criticized as an unnecessary addition to the progress of diagnosing PTSD, as some considered it more akin to a sign of PTSD than an independent issue requiring diagnosis. Also, the terms ASD and ASR have been criticized for not fully covering the range of stress reactions.