Введение
Распространенное вирусное инфекционное заболевание.
Обычно вызывается вирусом Эпштейна-Барра, также известным как человеческий герпесвирус 4, который относится к семейству герпесвирусов, и простейшим Toxoplasma gondii. Инфицированные люди могут распространять заболевание за несколько недель до появления симптомов. Вакцины от ВЭБ не существует, однако ведутся постоянные исследования. Заражение можно предотвратить, избегая обмена личными вещами или слюной с инфицированным человеком. Мононуклеоз наиболее часто поражает людей в возрасте от 15 до 24 лет в развитых странах. У лиц в возрасте от 16 до 20 лет он является причиной примерно 8% случаев боли в горле. В Соединенных Штатах ежегодно около 45 из 100 000 человек заболевают инфекционным мононуклеозом. Заболевание встречается с одинаковой частотой в любое время года.
Осложнения
Увеличение селезенки часто наблюдается на второй и третьей неделях, хотя это может быть не очевидно при физикальном осмотре. В редких случаях селезенка может разорваться. Также возможно некоторое увеличение печени. Как правило, у людей с хорошим общим состоянием здоровья это проходит самостоятельно.
Пожилые люди
Инфекционный мононуклеоз поражает преимущественно молодых взрослых. У подростков и молодых людей симптомы обычно проявляются через 4–6 недель после первоначального заражения. Начало заболевания часто постепенное, хотя может быть и резким. Основным симптомам может предшествовать 1–2 недели усталости, общего недомогания и ломоты в теле. Примерно 95% населения к 40 годам сталкиваются с этим вирусом, однако инфекционный мононуклеоз развивается лишь у 15–20% подростков и около 40% взрослых, подвергшихся воздействию вируса.
Цитомегаловирус
Около 5–7% случаев инфекционного мононуклеоза вызваны цитомегаловирусом человека (CMV), другим типом герпесвируса. Этот вирус обнаруживается в жидкостях организма, включая слюну, мочу, кровь, слезы, грудное молоко и выделения половых органов. После заражения цитомегаловирусом вирус остается в организме человека на протяжении всей его жизни. В период латентности вирус можно обнаружить только в моноцитах.
Другие причины
Toxoplasma gondii, паразитический простейший, является причиной менее 1% случаев инфекционного мононуклеоза. Вирусные гепатиты, аденовирусы, краснуха и вирусы простого герпеса также сообщались как редкие причины инфекционного мононуклеоза.
Трансмиссия
Инфекция вирусом Эпштейна-Барр распространяется через слюну и имеет инкубационный период от четырех до семи недель. Продолжительность заразного периода не установлена, однако вероятность передачи инфекции другим людям наиболее высока в течение первых шести недель после заражения. Некоторые исследования указывают на то, что человек может выделять вирус в течение многих месяцев, возможно, до полутора лет.
Патофизиология
Вирус реплицируется сначала в эпителиальных клетках глотки (что вызывает фарингит, или боль в горле), а затем преимущественно в В-клетках (которые инфицируются через их CD21). Иммунный ответ организма включает цитотоксические (CD8-положительные) Т-клетки против инфицированных В-лимфоцитов, что приводит к появлению увеличенных, атипичных лимфоцитов (клеток Дауни). При острой инфекции (недавнего начала, в отличие от хронической) вырабатываются гетерофильные антитела. Мононуклеоз иногда сопровождается вторичным заболеванием, вызванным холодовыми агглютинаминами – аутоиммунным заболеванием, при котором аномальные циркулирующие антитела, направленные против эритроцитов, могут привести к аутоиммунной гемолитической анемии. Обнаруженные холодовые агглютинины имеют анти-i специфичность.
Физическое обследование
Наличие увеличенной селезенки и опухшие задние шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы – наиболее ценные признаки, позволяющие заподозрить инфекционный мононуклеоз. И наоборот, отсутствие опухших шейных лимфатических узлов и слабость – наиболее ценные признаки, позволяющие исключить инфекционный мононуклеоз из диагноза. Низкая чувствительность физикального осмотра в выявлении увеличенной селезенки означает, что его отсутствие не должно рассматриваться как аргумент против инфекционного мононуклеоза.
Другие испытания
Повышенные уровни печеночных трансаминаз весьма подозрительны при инфекционном мононуклеозе и наблюдаются у до 50% пациентов, особенно при наличии лихорадки, фарингита и увеличенных лимфатических узлов. Атипичные лимфоциты, при первоначальном обнаружении, напоминали моноциты, что и послужило причиной появления термина "мононуклеоз". В печени или костном мозге может обнаруживаться фибриновый кольцевидный гранулема.
Дифференциальная диагностика
Около 10% людей с клинической картиной инфекционного мононуклеоза не имеют острой инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр. При проведении дифференциальной диагностики острого инфекционного мононуклеоза необходимо учитывать острую цитомегаловирусную инфекцию и инфекцию, вызываемую Toxoplasma gondii. Поскольку принципы их лечения во многом схожи, не всегда полезно или возможно проводить различие между мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна-Барр, и цитомегаловирусной инфекцией. Однако у беременных женщин важно дифференцировать мононуклеоз от токсоплазмоза, так как это может иметь серьезные последствия для плода. К другим состояниям, которые необходимо отличать от инфекционного мононуклеоза, относятся лейкемия, тонзиллит, дифтерия, обычная простуда и грипп. Решение о необходимости отдыха и возвращении к обычной деятельности после острой фазы инфекции может разумно основываться на общем уровне энергии пациента.
Лекарства
Для снижения температуры и боли можно использовать парацетамол (ацетаминофен) и НПВП, такие как ибупрофен. Преднизон, кортикостероид, хотя и применяется для попытки уменьшить боль в горле или увеличение миндалин, остается предметом споров из-за отсутствия доказательств его эффективности и потенциальных побочных эффектов. Внутривенные кортикостероиды, как правило, гидрокортизон или дексаметазон, не рекомендуются для регулярного применения, но могут быть полезны при риске обструкции дыхательных путей, очень низком уровне тромбоцитов или гемолитической анемии. Антивирусные препараты действуют, ингибируя репликацию вирусной ДНК. Антивирусные препараты дороги, могут вызывать устойчивость к противовирусным средствам и (в 1–10% случаев) способны вызывать неприятные побочные эффекты. Хотя антибиотики не обладают противовирусным действием, они могут быть показаны для лечения вторичных бактериальных инфекций горла, например, вызванных стрептококком (стрептококковый фарингит). Однако ампициллин и амоксициллин не рекомендуются при острой инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, поскольку может развиться диффузная сыпь.
История
Характерная симптоматика инфекционного мононуклеоза, по-видимому, не была описана до конца девятнадцатого века. В 1885 году известный российский педиатр Нил Филатов сообщил об инфекционном процессе, который он назвал "идиопатическим аденитом", проявляющем симптомы, соответствующие инфекционному мононуклеозу, а в 1889 году немецкий бальнеолог и педиатр Эмиль Пфайффер независимо сообщил о подобных случаях (некоторые менее тяжелые), которые часто встречались в семьях, для чего он ввел термин Drüsenfieber ("железистая лихорадка"). Слово "мононуклеоз" имеет несколько значений, но сегодня оно обычно используется в значении инфекционного мононуклеоза, который вызывается вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). Термин "инфекционный мононуклеоз" был введен в 1920 году Томасом Пеком Спрантом и Фрэнком Александром Эвансом в классическом клиническом описании заболевания, опубликованном в "Бюллетене больницы Джона Хопкинса" под названием "Мононуклеарный лейкоцитоз в ответ на острую инфекцию (инфекционный мононуклеоз)". Лабораторный тест для диагностики инфекционного мононуклеоза был разработан в 1931 году профессором Йельской школы общественного здравоохранения Джоном Родманом Полом и Уоллсом Уиллардом Баннеллом на основе их открытия гетерофильных антител в сыворотке крови больных. Тест Пола-Баннелла (ПБТ) впоследствии был заменен тестом на гетерофильные антитела. Вирус Эпштейна-Барра был впервые обнаружен в клетках лимфомы Беркитта Майклом Энтони Эпштейном и Ивонн Барр в Бристольском университете в 1964 году. Связь с инфекционным мононуклеозом была установлена в 1967 году Вернером и Гертрудой Хенле в детской больнице Филадельфии, после того как лабораторный техник, работавший с вирусом, заболел: сравнение образцов сыворотки, взятых у техника до и после появления симптомов, выявило выработку антител к вирусу. Эпидемиолог Йельской школы общественного здравоохранения Альфред Эванс подтвердил посредством исследований, что мононуклеоз передается главным образом через поцелуи, что привело к его разговорному названию – "болезнь поцелуев".