Компульсивное сексуальное расстройство: дискуссии о диагностике и классификации.

Введение

Предлагаемое компульсивное сексуальное расстройство

Сексуальная зависимость – это состояние, характеризующееся навязчивым участием или вовлечением в сексуальную активность, особенно в сексуальные контакты, несмотря на негативные последствия. Эта концепция вызывает споры; ни одна из двух основных систем медицинской классификации не признает сексуальную зависимость реальным медицинским состоянием, вместо этого классифицируя подобное поведение как компульсивное сексуальное поведение. Среди психиатров, психологов, сексологов и других специалистов ведутся активные дебаты о том, следует ли считать компульсивное сексуальное поведение зависимостью – то есть, в данном случае, поведенческой зависимостью – и, соответственно, о его классификации и возможной диагностике. Исследования на животных показали, что компульсивное сексуальное поведение возникает из-за тех же транскрипционных и эпигенетических механизмов, которые обуславливают наркотическую зависимость у лабораторных животных; однако, по состоянию на 2023 год, сексуальная зависимость не является клиническим диагнозом ни в DSM, ни в МКБ – в медицинских классификациях болезней и расстройств. Некоторые утверждают, что применение подобных концепций к нормальному поведению, такому как сексуальность, может быть проблематичным, и предполагают, что использование медицинских моделей, таких как зависимость, в отношении человеческой сексуальности может привести к патологизации нормального поведения и причинению вреда.

Классификация

Ни одна из официальных диагностических классификационных систем не включает "сексуальную зависимость" в качестве отдельного расстройства. Сторонники диагностической модели сексуальной зависимости рассматривают ее как одно из нескольких расстройств, связанных с сексуальной деятельностью, в рамках гиперсексуального расстройства. Термин "сексуальная зависимость" также используется для описания людей, сообщающих о неспособности контролировать свои сексуальные порывы, поведение или мысли. К связанным или синонимичным моделям патологического сексуального поведения относятся гиперсексуальность (нимфомания и сатириаз), эротомания, донжуанизм и расстройства, связанные с парафилией. МКБ-11 ввела новую классификацию состояния – расстройство компульсивного сексуального поведения, для обозначения "постоянного паттерна неспособности контролировать интенсивные, повторяющиеся сексуальные импульсы или влечения, приводящего к повторяющемуся сексуальному поведению". Однако расстройство компульсивного сексуального поведения не считается зависимостью, и ВОЗ не поддерживает диагностику сексуальной зависимости. В версии, опубликованной в 1987 году (DSM-III-R), упоминался "дистресс, связанный с паттерном повторных сексуальных завоеваний или других форм непарафильной сексуальной зависимости, включающий последовательность людей, воспринимаемых лишь как объекты для использования". Упоминание о сексуальной зависимости впоследствии было исключено. DSM-IV-TR, опубликованный в 2000 году (DSM-IV-TR), не включал сексуальную зависимость в список психических расстройств. Некоторые авторы предлагали повторно включить сексуальную зависимость в систему DSM, однако ее включение в DSM-5, опубликованный в 2013 году, было отклонено. Даррел Региер, вице-председатель рабочей группы DSM-5, заявил, что "[Х]отя "гиперсексуальность" предлагалась в качестве нового дополнения, [это явление] еще не достигло стадии, когда его можно было назвать зависимостью". По данным APA, предлагаемый диагноз не был включен из-за недостатка исследований диагностических критериев для компульсивного сексуального поведения. DSM-5-TR, опубликованный в марте 2022 года, не признает диагноз сексуальной зависимости.

МКД

Всемирная организация здравоохранения издает Международную классификацию болезней (МКБ), которая не ограничивается психическими расстройствами. Самая последняя утвержденная версия этого документа, МКБ-10, включает «чрезмерное сексуальное влечение» в качестве диагноза (код F52.7), подразделяя его на сатириаз (для мужчин) и нимфоманию (для женщин). Однако МКБ классифицирует эти диагнозы как компульсивное поведение или расстройства контроля импульсов, а не зависимость. Самая последняя версия этого документа, МКБ-11, включает «компульсивное сексуальное расстройство» в качестве диагноза (код 6C72), однако она не использует модель зависимости. Авиэль Гудман и Джонатан Марш. Карнс написал первую клиническую книгу о сексуальной зависимости в 1983 году, основанную на его собственных эмпирических исследованиях. Его диагностическая модель до сих пор широко используется тысячами сертифицированных терапевтов по сексуальной зависимости (CSAT), обученных организацией, которую он основал. Однако ни в одном официальном медицинском диагностическом руководстве не было принято ни одного диагностического предложения по сексуальной зависимости. В ходе обновления Диагностического и статистического руководства до версии 5 (DSM-5) APA отклонила два независимых предложения о включении. В 2011 году Американское общество по изучению зависимости (ASAM), крупнейший медицинский консенсус врачей, занимающихся лечением и профилактикой зависимости, переопределило зависимость как хроническое заболевание мозга, что впервые расширило определение зависимости от веществ, включив в него зависимое поведение и поиск вознаграждения, такие как азартные игры и секс.

Пограничное расстройство личности

В МКБ, DSM и CCMD промискуитет указывается как распространенный и проблемный симптом пограничного расстройства личности. Люди с этим диагнозом иногда вовлекаются в сексуальное поведение, которое может казаться неконтролируемым, вызывая страдания у самого человека или негативную реакцию окружающих. Поэтому существует риск, что у человека, обращающегося за помощью по поводу сексуальной зависимости, на самом деле может быть пограничное расстройство личности. Это может привести к неадекватному или неполному лечению.

Медицинские обзоры и заявления о позиции

В ноябре 2016 года Американская ассоциация специалистов по сексуальному образованию, консультированию и терапии (AASECT), официальный орган в области сексологии и терапии отношений в Соединенных Штатах, опубликовала заявление о своей позиции относительно сексуальной зависимости, в котором указала, что организация "не обнаружила достаточных эмпирических данных, подтверждающих классификацию сексуальной или порнографической зависимости как психического расстройства, а также считает, что программы обучения и лечения сексуальной зависимости, равно как и образовательные методики, недостаточно опираются на достоверные знания о человеческой сексуальности. Следовательно, AASECT не поддерживает установление связи между проблемами, связанными с сексуальными позывами, мыслями или поведением, и процессом порно/сексуальной зависимости в качестве стандарта практики для сексуального образования, консультирования или терапии". В 2017 году три новые организации США, занимающиеся вопросами сексуального здоровья, не нашли подтверждения идее о том, что секс или порнография вызывают зависимость, в своем заявлении о позиции. 16 ноября 2017 года Ассоциация по лечению сексуальных правонарушителей (ATSA) выступила против направления лиц, совершивших сексуальные преступления, на лечение от сексуальной зависимости. В этих центрах утверждали, что "незаконное" поведение является симптомом сексуальной зависимости, что ATSA опровергла, заявив об отсутствии научных доказательств в поддержку этой точки зрения. Нейробиологи, занимающиеся изучением сексуальности, утверждают, что секс не вызывает привыкания. Критерии зависимости не выполняются в отношении сексуального поведения: "экспериментальные исследования не подтверждают ключевые элементы зависимости, такие как эскалация, трудности с самоконтролем, негативные последствия, синдром дефицита вознаграждения, абстинентный синдром при прекращении, толерантность или усиление поздних положительных потенциалов". Также, доказательств ключевых нейробиологических механизмов зависимости в случае сексуального поведения недостаточно. Тем не менее, несмотря на эти достижения, исследования в области сексуальной зависимости остаются на начальной стадии. Отсутствие теоретической интеграции, недостаточная методологическая строгость, ограниченное количество клинических выборок, чрезмерная зависимость от удобных выборок (например, студентов университетов или участников Mechanical Turk), полное отсутствие эпидемиологических исследований, широкая вариативность в определениях и измерениях компульсивного сексуального поведения (CSB), а также недостаток исследований лечения по-прежнему затрудняют анализ литературы по сексуальной зависимости. Если ученые, исследователи и клиницисты в этой области стремятся к развитию этой сферы и предоставлению научно обоснованной помощи людям, сообщающим о неконтролируемом сексуальном поведении, необходимо решить все вышеперечисленные проблемы. (Grubbs et al. 2020)

In November 2016, the American Association of Sexuality Educators, Counselors and Therapists (AASECT), the official body for sex and relationship therapy in the United States, issued a position statement on sex addiction declaring that their organization "does not find sufficient empirical evidence to support the classification of sex addiction or porn addiction as a mental health disorder, and does not find the sexual addiction training and treatment methods and educational pedagogies to be adequately informed by accurate human sexuality knowledge. Therefore, it is the position of AASECT that linking problems related to sexual urges, thoughts or behaviors to a porn/sexual addiction process cannot be advanced by AASECT as a standard of practice for sexuality education delivery, counseling or therapy." In 2017, three new USA sexual health organizations found no support for the idea that sex or adult films were addictive in their position statement. On 16 November 2017 the Association for the Treatment of Sexual Abusers (ATSA) published a position against sending sex offenders to sex addiction treatment facilities. Those centers argued that "illegal" behaviors were symptoms of sex addiction, which ATSA challenged they had no scientific evidence to support. Neuroscientists who are sex researchers state sex is not addictive. Addiction criteria were not met for sexual behaviours: “experimental studies do not support key elements of addiction such as escalation of use, difficulty regulating urges, negative effects, reward deficiency syndrome, withdrawal syndrome with cessation, tolerance, or enhanced late positive potentials.” Аs well as evidence of a key neurobiological feature of addiction is scarce in case of sex. Yet, despite these advances, research related to sexual addiction remains in its infancy. A lack of theoretical integration, deficits in methodological rigor, a paucity of clinical samples, over reliance on convenience samples (i. e., university students or Mechanical Turk samples), the complete absence of epidemiological studies, widespread inconsistencies in the definitions and measurements of CSB, and a lack of treatment studies all still plague the literature related to sexual addiction. If scientists, researchers, and clinicians in this domain want to bring the field forward and provide evidence based care to people who report out of control sexual behaviors, all of the above are needed. (Grubbs et al. 2020)

Возможные механизмы

Исследования на животных, проведенные на крысах, демонстрирующих компульсивное сексуальное поведение, выявили, что это поведение опосредовано теми же молекулярными механизмами в мозге, что и наркотическая зависимость. Оно сильно активирует систему вознаграждения и вызывает накопление ΔFosB в определенной части стриатума (в частности, в прилежащем ядре). У людей также наблюдался синдром дисрегуляции дофамина, характеризующийся вызванным препаратами компульсивным влечением к сексуальной активности или азартным играм, у некоторых пациентов, принимающих дофаминергические препараты. ΔJunD является транскрипционным фактором, который непосредственно противодействует ΔFosB.

Консультирование

По состоянию на 2023 год ни один из официальных регулирующих органов в области психосексуального консультирования или сексотерапии не признал сексуальную зависимость как самостоятельное расстройство с соответствующими протоколами лечения. Более того, некоторые специалисты рассматривают сексуальную зависимость как потенциально вредный диагноз и проводят параллели с практиками конверсионной терапии для гомосексуалов. Когнитивно-поведенческая терапия является распространенным методом поведенческого лечения зависимостей и дезадаптивного поведения в целом. Также было показано, что диалектическая поведенческая терапия улучшает результаты лечения. Сертифицированные специалисты по сексуальной зависимости (CSAT) – группа терапевтов, сертифицированных Международным институтом по травме и зависимостям, предлагают специализированную поведенческую терапию, разработанную специально для лечения сексуальной зависимости. Эффективность их методов лечения еще не подвергалась рецензированию, поэтому неясно, оказывают ли они помощь пациентам или причиняют им вред.

Личные группы поддержки

В большинстве развитых стран доступны группы поддержки при личных встречах. На данный момент ни одна из них не имеет научных доказательств своей эффективности, поэтому посещение таких групп – на усмотрение и риск самих участников. Группы поддержки могут быть полезны людям без страховки или с недостаточной страховкой. (См. также: .) Они также могут служить дополнением к профессиональному лечению. Кроме того, они могут быть полезны в тех местах, где профессиональная помощь недоступна из-за перегруженности специалистов (то есть они не принимают новых пациентов), её нехватки или полного отсутствия, либо при наличии длительных списков ожидания. Наконец, они могут быть полезны пациентам, которые не готовы тратить деньги на профессиональное лечение.

Эпидемиология

Согласно систематическому обзору 2014 года, наблюдаемые уровни распространенности сексуальной зависимости/гиперсексуального расстройства составляют от 3% до 6%.

История

Термин «сексуальная зависимость» впервые возник в середине 1970-х годов, когда отдельные члены Анонимных Алкоголиков попытались применить принципы программы «12 шагов» для сексуального выздоровления от серийных измен и других неконтролируемых компульсивных сексуальных действий, которые напоминали чувство бессилия и неспособности справиться с ситуацией, испытываемое ими при алкоголизме. В настоящее время существует множество групп самопомощи, основанных на принципах «12 шагов», для людей, идентифицирующих себя как страдающие сексуальной зависимостью, включая «Анонимные секс-зависимые», «Анонимные секс-голики», «Анонимные зависимые от секса и любви» и «Анонимные сексуальные компульсивные личности».

Противоречия

Споры вокруг сексуальной зависимости сосредоточены на вопросах её диагностики, посредством диагностической модели, в клинических условиях. Как отмечается в современных обзорах медицинской литературы, компульсивное сексуальное поведение наблюдается у людей; также клинически зафиксированы случаи компульсивного сексуального поведения, вызванного приёмом лекарственных препаратов, у некоторых пациентов, принимающих дофаминергические средства. Клиника Майо рассматривает сексуальную зависимость как форму обсессивно-компульсивного расстройства и называет её "сексуальной компульсивностью" (стоит отметить, что зависимость определялась как компульсивное стремление к вознаграждающим стимулам, хотя ASAM теперь описывает её как "первичную, хроническую болезнь системы вознаграждения мозга, мотивации, памяти и связанных с ней схем"). В статье 1988 года и письме в редакцию журнала, опубликованном в 2006 году, утверждалось, что сама сексуальная зависимость является мифом, следствием культурных и иных влияний. В статье 1988 года утверждалось, что данное состояние представляет собой способ проецирования социального клейма на пациентов. В отчёте за 2003 год Марти Клейн заявил, что "концепция сексуальной зависимости является прекрасным примером модели, которая одновременно носит сексуально негативный характер и политически провальна". Клейн выделил ряд признаков, которые он считал существенными ограничениями модели сексуальной зависимости. По словам Априль Александер, исторически в США утверждение о сексуальной зависимости часто использовалось в качестве предпочтительной защиты белыми мужчинами, совершившими тяжкие преступления.